上海楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200090

衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確規(guī)定,為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[1]。醫(yī)院堅(jiān)持不退藥的原因主要有兩點(diǎn)：首先，為了保護(hù)其他患者的用藥安全。藥品一旦到達(dá)患者手中,醫(yī)院的藥劑師就失去了對(duì)其質(zhì)量的有效管理，比如生物制品，一旦藥品的質(zhì)量不能得到保證，所造成的后果是非常嚴(yán)重的。其次，退回藥品因已使用過(guò)或外包裝損壞等問(wèn)題，大部分只能按破損報(bào)廢處理，這無(wú)疑增加了藥劑科的報(bào)損率[2]。為更好的執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，各大綜合醫(yī)院藥劑科都積極采取對(duì)策[3],但涉及精神科退藥的對(duì)策相對(duì)較少。精神科藥品副作用較大，如果采取一刀切的態(tài)度，可能會(huì)激化醫(yī)患矛盾，藥劑科從實(shí)際出發(fā)，采取相應(yīng)對(duì)策，以期逐步減少退藥。本文通過(guò)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心門診退藥的原因及采取相應(yīng)對(duì)策后的效果，以期為醫(yī)院藥劑科減少精神科門診退藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 數(shù)據(jù)取自楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心門診發(fā)藥系統(tǒng)，回顧性收集資料，2011年 3～8月共計(jì)處方19529張，發(fā)藥金額共計(jì)5139798.32元，其中127例退藥，退藥金額38412.48元。2013年 3～8月共計(jì)處方30985張，發(fā)藥金額共計(jì)7879259.19元，其中143例退藥，退藥金額42637.22元。

1.2 方法 針對(duì)2011年3～8月精神科退藥采取對(duì)策。

1.2.1 臨床藥師干預(yù) 門診配備臨床藥師，臨床藥師在藥事工作中做到事前(審查處方合理性、是否有配伍禁忌、窗口藥事服務(wù))，事中(把好門診發(fā)藥關(guān)，患者用藥教育)，事后(門診不合格處方統(tǒng)計(jì)，合理用藥點(diǎn)評(píng))積極干預(yù)。

1.2.2 制定退藥范圍及制度 藥劑科于2011年9月制定退藥制度，原則上只支持因不良反應(yīng)(ADR)引起的退藥，退藥時(shí)要求醫(yī)生填寫不良反應(yīng)記錄，交藥劑科。藥劑科填寫退藥名稱，劑型，數(shù)量，金額，退藥原因，由醫(yī)生簽名，方能退藥。

1.2.3 建立獎(jiǎng)懲制度 2011年9月成立不合格處方點(diǎn)評(píng)小組，每月抽查100張?zhí)幏桨础短幏焦芾磙k法》進(jìn)行不合格處方填報(bào)統(tǒng)計(jì)，由醫(yī)務(wù)科公開醫(yī)生不合格處方、大處方數(shù)，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。

1.2.4 完善門診信息系統(tǒng) 醫(yī)院2013年正式門診處方電子化，，打印處方取代了手寫處方，建立病人電子ADR檔案，按時(shí)上報(bào)，標(biāo)記引起病人ADR的藥物，開發(fā)電子版《處方集》。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集并對(duì)比2011年3～8月和2013年3～8月門診退藥發(fā)生的原因及數(shù)量，分析造成變化的原因，采取相應(yīng)對(duì)策，減少退藥。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)SPSS20.0軟件對(duì)退藥原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用Mann-whitney u檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果表明，門診退藥原因分別為：①病人發(fā)生ADR ；②病人依從性差(不服藥)；③不合理用藥；④經(jīng)濟(jì)原因；⑤開錯(cuò)處方；⑥病人死亡；⑦患者藥物禁忌癥。其中病人用藥后發(fā)生ADR居退藥原因之首，分別占當(dāng)年退方總數(shù)的0.445%與0.391%。2011年3～8月總計(jì)退藥率為0.650%， 2013年3～8月總計(jì)退藥率為 0.462%，2013年退藥率明顯低于2011年，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，在采取對(duì)策后，2013年3～8月的人均處方為254.29元，相比2011年同期下降了8.89元。其平均退藥金額為298.16元 ，比2011年下降了5.82元。結(jié)果見表1、表2。

表1 2011年3～8月和2013年3～8月退藥原因組成和退藥率分析表

注：與2011年總計(jì)退藥率比較，*P<0.05。

表2 2011年3～8月和2013年3～8月處方平均金額及退方平均金額表

3 討論

3.1 病人發(fā)生ADR造成的退藥 病人用藥后發(fā)生ADR居退藥原因之首，與外院統(tǒng)計(jì)資料相似[4]。精神科藥品最為常見的ADR為錐體外系反應(yīng)，表現(xiàn)為流涎，震顫，肌張力增高，面具樣臉，靜坐不能，扭轉(zhuǎn)痙攣，動(dòng)眼危象，口齒不清，吞咽困難，運(yùn)動(dòng)不能等。長(zhǎng)期服藥者可有遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。在日常工作中，患者由于疾病存在較多心理問(wèn)題，比如偏執(zhí)、多疑、敏感、急躁，這更需要我們臨床藥師耐心做好咨詢指導(dǎo)工作，告知病人及其家屬可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，幫助病人選擇ADR較小的藥物。對(duì)ADR較為嚴(yán)重，要求退藥的病人，也要區(qū)別的慎重對(duì)待。針對(duì)不可替代的治療藥物，雖然ADR不能避免，但其利大于弊，應(yīng)向病人解釋清楚，按臨床表現(xiàn)，適當(dāng)調(diào)整用量，而不是一退了之。建立退藥制度后，因ADR引起退藥需填寫不良反應(yīng)記錄，醫(yī)生隨意退藥現(xiàn)象減少，間接提高了我院上報(bào)ADR的數(shù)量和質(zhì)量。

3.2 病人依從性差造成的退藥 由于精神病人特殊的生理、心理特征[5]，導(dǎo)致病人逃避服藥或拒絕服藥，或是精神病人的家屬及病人認(rèn)為病情得到控制，而擅自停藥，以上情況容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重而產(chǎn)生的退藥，這種情況多見于門診初診病人。對(duì)于初次服藥的病人及家屬，由于對(duì)精神科用藥特點(diǎn)不了解，臨床藥師應(yīng)配合醫(yī)生對(duì)初診病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)用藥的重要性，交代服藥注意事項(xiàng)，不可擅自停藥。家屬管理病人服藥，有利于病人病情的控制及治愈。對(duì)于拒絕服用藥品的病人，應(yīng)調(diào)整劑型，如使用滴劑，加入病人的日常飲食中。

3.3 不合理用藥導(dǎo)致的退藥 門診曾有抑郁癥患者服用5-HT抗抑郁藥帕羅西汀，本應(yīng)每日早上服用，具有抗抑郁、振奮情緒作用，但患者在晚上服用后，導(dǎo)致興奮，失眠。經(jīng)門診臨床藥師仔細(xì)詢問(wèn)，是由于患者的不合理用藥導(dǎo)致的。臨床藥師通過(guò)對(duì)病人的用藥教育，成功使病人放棄了退藥。

3.4 經(jīng)濟(jì)原因?qū)е碌耐怂?精神科患者家庭負(fù)擔(dān)重，經(jīng)濟(jì)差[6]。臨床藥師在日常工作中經(jīng)常遇上患者詢問(wèn)哪種藥品的性價(jià)比高，長(zhǎng)期服用費(fèi)用低。臨床藥師也會(huì)根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況、疾病情況，介紹國(guó)產(chǎn)替代藥。雖然我院2013年3～8月的人均處方為254.29元，相比2011年同期下降了8.89元。但退藥平均處方同期相比只下降了5.82元，這可能與我院近幾年積極引進(jìn)新藥有關(guān)。

3.5 開錯(cuò)處方導(dǎo)致的退藥 在本院門診實(shí)行電子病歷前，由于對(duì)手寫病史上的藥品名辨識(shí)不清，門診患者中又有很大一部分是家屬代配藥，家屬對(duì)需配的藥品不熟悉，從而導(dǎo)致開錯(cuò)規(guī)格、開錯(cuò)廠家引起退藥。我院門診實(shí)行病歷信息化后，對(duì)于減少門診退藥的效果是卓然的，也受到了醫(yī)生和病人家屬的歡迎，不用辛苦的辨認(rèn)醫(yī)生的筆跡，病人家屬也能看懂打印處方上的藥品名稱、數(shù)量、廠家，若有不符，可馬上與醫(yī)生溝通修改。開藥過(guò)程是開放的，患者家屬是可知的，不僅減少了以往開藥過(guò)程中不和諧的因素，也提高了配藥準(zhǔn)確率及速度，2013年3～8月因開錯(cuò)處方導(dǎo)致的退藥數(shù)量為零。

3.6 病人死亡導(dǎo)致的退藥 由于精神科患者的精神特性，導(dǎo)致精神科患者或家屬配藥無(wú)計(jì)劃性，藥品囤積，容易造成藥品的浪費(fèi)。富有經(jīng)驗(yàn)的門診臨床藥師把門診經(jīng)常配藥的患者看作家人，看到患者配了大量藥品，總會(huì)提醒一句“下次吃完再配，家里放太多容易過(guò)期”，話雖短，但很有成效，2013年3～8月因病人死亡導(dǎo)致的退藥數(shù)量為零。

3.7 患者藥物禁忌癥導(dǎo)致的退藥 醫(yī)師對(duì)新引進(jìn)精神藥品不熟悉，未掌握藥品禁忌癥造成病人退藥，這主要是醫(yī)師對(duì)藥物成分、作用及不良反應(yīng)掌握不全面，對(duì)病人病史及過(guò)敏史詢問(wèn)不詳細(xì)有關(guān)。為此，藥劑科組織臨床藥師每季度編寫藥訊，介紹新引進(jìn)藥品的作用特點(diǎn)、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、禁忌癥，還修訂了我院的《處方集》，同時(shí)，針對(duì)醫(yī)生提出在開藥時(shí)翻閱《處方集》不方便，還進(jìn)一步開發(fā)了電子版的《處方集》，大大減少醫(yī)生和藥師查詢資料的速度[7]。

綜上，我院在應(yīng)用了以上的對(duì)策后，取得了階段性的成果，但進(jìn)一步減少退藥率，不光是臨床藥師的工作，更需要整個(gè)藥劑科成員的參與，及整個(gè)醫(yī)院工作者的齊心協(xié)力，在不損害病人利益的情況下，更好的執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。通過(guò)實(shí)施臨床藥師干預(yù)，完善退藥制度，利用信息系統(tǒng)管理科室工作，建立獎(jiǎng)懲制度，提高了藥劑人員的含金量，總體退藥率下降，為患者提供高質(zhì)量的門診服務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。

[1] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].2011.

[2] 姚章紀(jì),王海英,孫德龍.醫(yī)院藥品報(bào)損率的計(jì)算及大小[J].中國(guó)醫(yī)藥藥學(xué)雜志, 1998,18(12):576.

[3] 焦億,趙鐳.我院藥師干預(yù)門診退藥及效果分析[J].中國(guó)藥業(yè),2013,(16):58-59.

[4] 羅蔚聰,李玲,周學(xué)琴.上海市第十人民醫(yī)院門急診藥房退藥情況分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2008,8(6):428-455.

[5] 陸燕英,何大江.精神專科醫(yī)院住院患者退藥情況淺析[J].中國(guó)藥房,2008,19(7):554-555.

[6] 李艷,崔蓉,羅小年.精神分裂癥對(duì)患者家庭的影響[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2009,22(3):227-229.

[7] 黃敬群,楊娟.醫(yī)院藥品處方集的編寫與臨床藥師的作用[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,10(6):858-859.