石磊張永亮楊瑩

奧施康定聯(lián)合度洛西丁治療晚期癌痛療效分析*

石磊①張永亮②楊瑩②

目的：探討奧施康定聯(lián)合度洛西丁治療晚期癌痛的療效。方法：選取晚期癌癥合并疼痛的患者60例，治療前使用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例給予奧施康定＋度洛西丁治療，對(duì)照組30例僅給予奧施康定治療。通過規(guī)范化、個(gè)體化止痛治療，研究治療后疼痛藥物使用情況、控制爆發(fā)痛情況及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組均取得良好的止痛效果，但治療組奧施康定使用劑量平均為（55.6±1.2）mg，對(duì)照組為（80.2±0.7）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組2～5 d，2～7 d及2～14 d的爆發(fā)痛次數(shù)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均未出現(xiàn)藥物相關(guān)性肝腎功能異常；兩組藥物不良反應(yīng)主要為便秘、惡心嘔吐，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均給予止吐、緩瀉等對(duì)癥治療后癥狀可明顯好轉(zhuǎn)，不影響持續(xù)用藥。結(jié)論：奧施康定＋度洛西丁治療晚期癌痛療效顯著，且不增加藥物不良反應(yīng)。

奧施康定； 度洛西??； 癌痛； 焦慮抑郁障礙； 爆發(fā)痛； 療效

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界每年有1000余萬新發(fā)癌癥患者，在疾病初期和中期有35%～45%的患者經(jīng)歷著中度或重度的疼痛。在疾病進(jìn)展期，75%的患者經(jīng)歷著不同程度的疼痛，其中25%～30%的患者經(jīng)受著嚴(yán)重的疼痛[1]。如果止痛藥物能正確使用，80%的疼痛都能得到緩解。其余的疼痛仍未得到緩解，其原因多為患者的情緒和心理問題所致。目前大多數(shù)晚期癌癥患者存在焦慮抑郁情緒，其未能被及時(shí)識(shí)別和有效治療，正在遭受著不必要的痛苦。不良情緒往往導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，影響治療效果[2]。關(guān)于早期使用抗焦慮抑郁類藥物治療晚期癌痛，不僅可以有效處理癌癥患者的焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀，還可以作為癌痛的輔助治療，用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段，并且對(duì)神經(jīng)性疼痛也可產(chǎn)生獨(dú)特的效果[3]。本科2011-2013年采用奧施康定聯(lián)合度洛西丁治療晚期癌痛，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月-2013年9月在本院腫瘤內(nèi)科住院治療的惡性腫瘤患者60例，全部患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為Ⅲ～Ⅳ期晚期腫瘤患者，合并疼痛癥狀，NRS評(píng)分＞7分，單純行姑息止痛治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于75歲或小于15歲者；Karofaky體力評(píng)分30分以下者[4]；癡呆或文化水平太低不能理解和完成測(cè)試者。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：治療組30例，男18例，女12例，年齡30～74歲，其中肺癌16例，胰腺癌6例，結(jié)直腸癌4例，肝癌2例，骨肉瘤2例；對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡31～75歲，其中肺癌15例，胰腺癌6例，胃癌2例，結(jié)直腸癌4例，膽管癌1例，肝癌1例，骨惡性纖維瘤1例。兩組患者的性別、年齡、病種等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均按照癌痛規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)，以奧施康定10 mg、12 h一次為起始劑量，開始口服止痛藥物并給予滴定，24 h完成滴定后根據(jù)個(gè)體化治療原則開始口服奧施康定治療；出現(xiàn)爆發(fā)痛（即NRS＞4分），按照治療原則給予相應(yīng)劑量速效嗎啡治療，并于治療次日將前1 d速效嗎啡總劑量換算為奧施康定劑量，累加原有奧施康定劑量為當(dāng)日口服奧施康定劑量，以此類推。治療組在口服奧施康定治療第1天開始同步口服度洛西丁治療，對(duì)照組單獨(dú)使用奧施康定止痛治療，治療2周后計(jì)算奧施康定治療劑量。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療全程使用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。治療前患者NRS均＞7分，按照癌痛規(guī)范化治療，規(guī)律增加奧施康定使用劑量，選取治療2周為研究終點(diǎn)，止痛治療均達(dá)到NRS＜3分，全天爆發(fā)痛＜3次，比較兩組奧施康定使用劑量，計(jì)算比較治療后2～3 d、2～5 d、2～7 d及 2～14 d的爆發(fā)痛次數(shù)。觀察服藥后出現(xiàn)的血液學(xué)肝腎功能損傷、便秘、惡心嘔吐、頭暈及排尿困難等藥物不良反應(yīng)，計(jì)算比較不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組使用奧施康定劑量的比較 2周后，治療組奧施康定使用劑量平均為（55.6±1.2）mg，對(duì)照組奧施康定使用劑量為（80.2±0.7）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組爆發(fā)痛次數(shù)的比較 隨著治療時(shí)間的增加，治療組爆發(fā)痛的次數(shù)較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組爆發(fā)痛次數(shù)的比較（±s） 次

表1 兩組爆發(fā)痛次數(shù)的比較（±s） 次

2.3 兩組不良反應(yīng)情況的比較 兩組均未出現(xiàn)藥物相關(guān)性的肝腎功能異常；兩組主要不良反應(yīng)為便秘、惡心嘔吐、頭暈及一過性排尿困難，兩組藥物不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者經(jīng)積極處理后不影響繼續(xù)治療，未見藥物過敏反應(yīng)發(fā)生。兩組藥物不良反應(yīng)情況比較見表2。

表2 兩組藥物不良反應(yīng)情況的比較 例（%）

3 討論

晚期癌痛的發(fā)生發(fā)展和社會(huì)心理因素有著不可忽視的聯(lián)系，其焦慮抑郁情緒和腫瘤患者關(guān)系最為密切，它嚴(yán)重影響患者的療效和預(yù)后，使患者生活質(zhì)量降低。研究表明，心理因素可影響癌癥的發(fā)生和發(fā)展，癌癥患者中焦慮抑郁的發(fā)生率為10%～60%，在晚期癌癥中其發(fā)生率高達(dá)77%，疼痛和抑郁嚴(yán)重影響癌癥患者的生存狀態(tài)和生活質(zhì)量，情緒障礙和疼痛是癌癥患者生存獨(dú)立預(yù)后因子，因此在有效止痛治療的同時(shí)，及時(shí)有效地針對(duì)患者焦慮抑郁情緒早期干預(yù)、治療尤為重要[5-9]。何為有效止痛治療，盡管近年各國或區(qū)域性學(xué)術(shù)團(tuán)體相繼制定了很多更具實(shí)用性的癌痛指南，但這些指南仍然遵守WHO三階梯止痛的基本原則。按階梯給藥，輕度疼痛選擇對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎止痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物。隨著癌痛治療的進(jìn)展，為使患者盡快止痛，臨床多采用NCCN成人癌痛指南的推薦，弱化二階梯，中度疼痛即開始口服奧施康定為代表的強(qiáng)阿片類藥物。如果疼痛進(jìn)展，可繼續(xù)用于第3階段治療，根據(jù)TIME原則調(diào)整劑量即可達(dá)到較理想的止痛作用。本臨床研究均為重度癌痛，起始即給予奧施康定口服止痛治療，均取得良好止痛效果。同時(shí)惡性腫瘤患者疼痛與抑郁之間的研究已經(jīng)證實(shí)，在惡性腫瘤疼痛的治療中加用抗抑郁藥實(shí)屬必要[10-11]。近年來新型抗焦慮抑郁藥物對(duì)緩解惡性腫瘤患者的痛苦心理與抑郁情緒療效已經(jīng)得到肯定。相關(guān)研究表明，新型抗抑郁藥物阿米替林、文拉法辛、度洛西丁等聯(lián)合羥考酮緩釋片能有效地控制癌痛，緩解抑郁癥狀，提高患者生活質(zhì)量及改善患者免疫功能，且安全性高，但目前國內(nèi)此類臨床研究較少。任義平等[12]、羅瓊等[13]研究均證實(shí)應(yīng)用阿米替林聯(lián)合阿片類藥物是晚期癌癥患者鎮(zhèn)痛過程中一種有效的綜合治療手段。本觀察采用的是新型抗抑郁藥5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑度洛西汀治療晚期癌痛患者，其作用機(jī)制為度洛西汀是5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體（NET）的抑制劑，對(duì)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）載體具有很高的親和力，能夠快速的使突觸間隙中5-HT和NE濃度升高，增強(qiáng)5-HT和NE神經(jīng)功能，有效治療抑郁及伴隨癥狀；同時(shí)度洛西汀口服可在胃腸道完全吸收，不受食物或合并使用抗酸藥物的影響，具有親脂性，可迅速廣泛分布于機(jī)體各組織中；且藥物不良反應(yīng)較少，只有輕度的惡心、口干等，臨床使用方便實(shí)用。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者NRS首次評(píng)定無明顯差異，均按規(guī)范化止痛治療，治療2～3 d爆發(fā)痛次數(shù)無明顯差異（P＞0.05），而治療2～5 d、2～7 d及2～14 d后爆發(fā)痛次數(shù)評(píng)定出現(xiàn)顯著差異（P＜0.05）。治療組治療期間爆發(fā)痛控制較好，表明情緒障礙在癌痛的爆發(fā)痛有相關(guān)性；而使用改善情緒藥物后患者爆發(fā)痛次數(shù)明顯減少，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，生存治療改善；同時(shí)隨著爆發(fā)痛的減少，奧施康定的使用量較對(duì)照組減少，從而節(jié)約了治療成本。而對(duì)照組單獨(dú)使用奧施康定，雖然可有效控制患者疼痛癥狀及一定程度上緩解患者焦慮情緒，但較治療組而言，對(duì)爆發(fā)痛控制效果不佳，止痛效果不理想，需持續(xù)提高奧施康定劑量緩解疼痛。同時(shí)比較兩組藥物不良反應(yīng)，均未出現(xiàn)藥物相關(guān)性肝腎功能異常；兩組藥物不良反應(yīng)主要為便秘、惡心嘔吐，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且給予止吐、緩瀉等對(duì)癥治療后，癥狀可明顯好轉(zhuǎn)，不影響持續(xù)用藥。

綜上所述，奧施康定聯(lián)合度洛西汀治療癌癥，療效確切，且不增加不良反應(yīng)，適合晚期癌痛的治療。

[1] Goudas L C，Bloch R，Gialeli G M，et al.The epidemiology of cancer pain[J].Cancer Invest，2005，23（2）：182-190.

[2] Bucheri G.Depressive reaction to lung cancer are common and often followed by a poor outcome[J].Eur Respir J，1998，11（1）：173-178.

[3]宋麗莉.抗抑郁藥物在癌性神經(jīng)病理性疼痛治療中的作用和臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（8）：475-577.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編.中國常見惡性腫瘤診斷規(guī)范.第9分冊(cè)[M].第2版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1991：10.

[5] Given C W，Given B，Azzouz F，et al.Predictors of painand fatigue in the year following diagnosis among elderly cancer patients[J].J Pain Symptom Manage，2001，21（4）：56-66.

[6] Given C W，Given B A，Stommel M.The impact of age， treatment，and symptoms on the physical and mental health of cancer patients： a longitudinal perspective[J].Cancer，1994，74（21）：28-38.

[7] Kurtz M E，Kurtz J C，Stommel M，et al.Physical functioning and depression among older persons with cancer[J].Cancer Pract，2001，9 （1）：1-8.

[8] Stommel M，Given B A，Given C W.Depression and functional status as predictors of death among cancer patients[J].Cancer，2002，94（27）：19-27.

[9] Gripp S，Moeller S，Bolke E，et al.Survival prediction in terminally ill cancer patients by clinical estimates， laboratory tests， and selfrated anxi-ety and depression[J].J Clin Oncol，2007，25（33）：13-20.

[10]高文斌，王麗雙，尹良偉，等.惡性腫瘤患者抑郁情緒與疼痛調(diào)查分析[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2002，2（3）：186-188.

[11]陳虹，馬軍，宋秀珍.晚期癌癥患者抑郁及相關(guān)因素研究[J].中華癌癥姑息醫(yī)學(xué)雜志，2002，1（3）：125-127.

[12]任義平，張弓.阿米替林在晚期癌癥鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2007，17（6）：332-336.

[13]羅瓊，黃華.單用嗎啡與聯(lián)合用藥治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤疼痛療效比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，30（6）：892-894.

The Curative Effect Analysis of Oxycontin Combined with Cymbalta on the Treatment of Terminal Cancer with Pain

/SHI Lei，ZHANG Yong-liang，YANG Ying.//Medical Innovation of China，2014，11（15）：010-012

Objective：To discuss the curative effect of oxycontin combined with duloxetine for pain of advanced cancer.Method：60 cases of advanced cancer with pain were chosen， and given a mark with the digital evaluation scale （NRS） before treatment. They were divided into the treatment group for 30 patients （oxycontin + duloxetine） and the control group for 30 patients （oxycontin） according to random number table method. Normalized and individualized analgesia treatment were carried out， and the usage of pain medication， the situation of breakthrough pain control and the adverse drug reactions after treatment were studied.Result：Both of the two groups had achieved good analgesic effect， but the average usage of oxycontin of the treatment group was （55.6±1.2）mg and that of the control group was （80.2±0.7）mg. There was a statistical difference between the two groups （P＜0.05）. The average amounts of breakthrough pain of the treatment group in 2-5 days， 1 week and 2 weeks were compared with the control group， the differences were statistically significant （P＜0.05）. Neither of the two groups had shown drug related liver and kidney dysfunction. Adverse drug reactions of the two groups were mainly constipation， nausea and vomiting. There was no difference of the incidence rate of adverse drug reactions between the two groups （P＞0.05）. Symptoms of the two groups could be obviously better after symptomatic treatment such as stopping vomiting and postponing diarrhea， which would not affect sustained medication.Conclusion：Oxycontin + duloxetine have significant effect in treatment for pain of advanced cancer and will not increase adverse drug reactions.

Oxycontin； Duloxetine； Pain of cancer； Anxiety depression disorder； Breakthrough pain；Curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.15.004

2014-03-07） （本文編輯：蔡元元）

山西省科學(xué)自然基金（2012011043-3）

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

②武警山西總隊(duì)醫(yī)院

石磊

First-author’s address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China