蔡仁中，李 高，蔡用清，陳鋒夏

(海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570100)

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代外科手術(shù)的發(fā)展趨勢。1992年，Landreneau等[1]首次報道采用電視胸腔鏡手術(shù)(Videoassisted Thoracoscopic Surgery，VATS)行后縱膈腫物切除術(shù)，手術(shù)取得成功。胸腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、切口小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地應(yīng)用于縱膈內(nèi)腫瘤手術(shù)。我院2009年1月－2012年12月采用胸腔鏡下行縱隔腫瘤切除術(shù)治療患者41例，效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇海南省人民醫(yī)院胸外科2009年1月－2012年12月在胸腔鏡(VATS)下行縱隔腫瘤切除術(shù)治療的41例患者為研究對象，其中男30例，女11例，年齡17～70歲，平均(42.0±15.2)歲。其中經(jīng)病理學(xué)證實胸腺瘤15例(含重癥肌無力8例)，畸胎瘤6例，心包囊腫3例，支氣管囊腫4例，淋巴結(jié)腫大1例，神經(jīng)源性腫瘤12例;前縱膈18例，中縱膈11例，后縱膈12例;腫塊直徑為1～5cm，平均(2.9±1.0)cm。所有患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，并行胸部X線以及增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查，考慮神經(jīng)源性腫瘤者需加做MRI等檢查。所有病例未見腫瘤外侵和全身轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料所示腫瘤位置選擇右側(cè)或左側(cè)手術(shù)入路?；颊咄ǔ榻?cè)抬高側(cè)臥位，適當(dāng)前后傾斜(術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整手術(shù)床傾斜度)。術(shù)中觀察孔在腋中線第6、7肋間置入，明確腫塊位置、大小以及與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系后，根據(jù)情況，選擇另外2個操作口及術(shù)者的操作位置。一般情況下，切口的位置應(yīng)靠近術(shù)者，盡量遠(yuǎn)離病變。手術(shù)器械以吸引器、電鉤、超聲刀為主，鈍性和分離相互結(jié)合。若術(shù)中因腫塊粘連，分離困難，可以適當(dāng)擴(kuò)大操作口，必要時可小切口操作。術(shù)中盡量做到無瘤原則，必要時將瘤體周邊的脂肪組織一并切除。

2 結(jié)果

本組41例患者手術(shù)過程順利，均在胸腔鏡下完成腫瘤切除，其中4例因腫瘤物直徑為5cm左右，需適當(dāng)延長操作切口，輔助小切口下完成。本組手術(shù)時間15～196min，平均(69.3 ±43.8)min;術(shù)中出血量為 40～600mL，平均(144.1±116.1)mL;住院時間 3～11 天，平均(4.8 ±1.7)天。無手術(shù)死亡病例，術(shù)后1例患者因嚴(yán)重肺部感染入住重癥監(jiān)護(hù)病房，但經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～24個月無復(fù)發(fā)病例，8例術(shù)前合并重癥肌無力的胸腺瘤患者術(shù)后需繼續(xù)服用藥物改善癥狀。

3 討論

臨床上縱膈腫瘤大部分為良性腫瘤，除合并有重癥肌無力的胸腺瘤外，一般癥狀較輕，常無自覺癥狀，僅體檢時被發(fā)現(xiàn)。但縱膈附近常有重要的器官(大血管、心臟、神經(jīng))牽連，需早期手術(shù)治療，以免腫瘤發(fā)生惡化，壓迫重要器官、血管和神經(jīng)[2]。與傳統(tǒng)開放式胸部手術(shù)相比，胸腔鏡下縱隔手術(shù)可以顯著降低術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，住院時間也顯著變短，且手術(shù)切口美觀，術(shù)后疼痛較輕，成為目前大多數(shù)縱膈腫瘤手術(shù)的首選[3]。

懷疑有縱膈腫瘤的患者術(shù)前均應(yīng)行CT檢查，以明確腫瘤大小、周圍毗鄰、血流等重要信息，以便指導(dǎo)手術(shù)操作。CT可以為胸腺瘤良惡性、畸胎瘤良惡性、囊腫提供診斷依據(jù)[4]。MRI對于后縱隔腫瘤診斷價值較高，特別是提供其與脊柱椎管內(nèi)神經(jīng)的關(guān)系信息。術(shù)前準(zhǔn)備對胸腺瘤合并肌無力患者非常重要，本病例中8例患者均未見術(shù)后肌無力危象。目前仍有因術(shù)前準(zhǔn)備不足導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的報道，本研究中，術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染，考慮患者年紀(jì)較大(65歲)，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)等治療后好轉(zhuǎn)。

胸腔鏡縱膈腫瘤手術(shù)操作時需對局部解剖結(jié)構(gòu)熟悉，手術(shù)野需清楚，尤其是胸膜頂空間狹小，有重要的血管、神經(jīng)穿行，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。李運(yùn)等[5-6]報道后縱膈腫瘤胸腔鏡術(shù)后Horner綜合征較為常見，本組手術(shù)病例腫瘤因離胸膜頂較遠(yuǎn)，所以未見此并發(fā)癥。

腫瘤的大小也是影響胸腔鏡手術(shù)的因素之一。本組病例中4例患者因腫物為5cm左右，需適當(dāng)延長操作切口，在輔助小切口下完成。李運(yùn)[5]等報道腫瘤最大直徑≥6cm是手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量增加、中轉(zhuǎn)開胸和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高的重要危險因素。應(yīng)盡可能切除腫瘤，殘余腫瘤要放置銀夾作為術(shù)后放療的標(biāo)記。

部分后縱膈腫瘤由于和脊髓腔內(nèi)神經(jīng)相連，造成手術(shù)難度增加，需與脊柱外科、神經(jīng)外科相互配合治療。趙長明等[6]亦有啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤患者手術(shù)成功的病例。目前國內(nèi)外運(yùn)用胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤的價值已被肯定，可作為許多縱膈腫瘤手術(shù)的常規(guī)治療手段，且能達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)同樣的效果[7]。但這種術(shù)式并非適用于全部縱膈腫瘤患者，對于腫塊巨大、中晚期惡性或有大血管外侵融合情況者，傾向選擇傳統(tǒng)開胸手術(shù)。胸腔鏡縱膈腫瘤手術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]LANDRENEAU RJ，DOWLING RD，F(xiàn)ERSON PF.Thoracoscopic resection of a posterior mediastinal neurogenic tumor[J].Chest，1992，102(4):1288-1290.

[2]馮世軍，郭偉.全電視胸腔鏡下縱膈腫瘤手術(shù)35例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(4):58-59.

[3]羅偉彬.電視胸腔鏡手術(shù)在縱膈腫瘤治療中的臨床價值[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38(4):178-179.

[4]莊成全.縱膈腫瘤53例外科治療臨床分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8(4):103-104.

[5]李運(yùn)，隋錫朝，卜良，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療后縱膈腫瘤[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(6):475-478.

[6]趙長明，呂靜.電視胸腔鏡手術(shù)治療后縱隔良性神經(jīng)源性腫瘤[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(4):241-243.

[7]YUJEN CHENG，HSINGHSIEN WU.Video-assisted thoracoscopic management of mediastinal tumors[J].Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2001(5):241-244.