鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 王怡

完善分級(jí)診療服務(wù)模式

鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 王怡

完善分級(jí)診療服務(wù)模式，讓群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，是解決群眾“看病難”、“看病貴”問(wèn)題的重要舉措。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)分級(jí)診療服務(wù)模式改革措施、取得的成效及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，結(jié)合英國(guó)、澳大利亞的分級(jí)診療服務(wù)模式對(duì)我國(guó)的借鑒意義，提出了今后改革的方向。

完善 分級(jí)診療 借鑒 改革

如何將優(yōu)質(zhì)服務(wù)延伸至基層，實(shí)現(xiàn)近距離的健康服務(wù)，是一個(gè)復(fù)雜的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)課題，是建立在四大醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上。一邊是大醫(yī)院患者人滿(mǎn)為患，一邊是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的患者門(mén)可羅雀，如何引導(dǎo) “小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”，也是醫(yī)改的一個(gè)方向。分級(jí)診療服務(wù)模式是在根本改變就醫(yī)者“80%集中在大醫(yī)院，僅有20%在基層醫(yī)院”的無(wú)序就醫(yī)問(wèn)題及社區(qū)醫(yī)院資源閑置的不均衡狀態(tài)，是解決“看病難、看病貴”的基礎(chǔ)。

一、改革措施

(一)多舉措創(chuàng)新管理機(jī)制

全國(guó)各地進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體、集團(tuán)化模式試點(diǎn)，以管理、資產(chǎn)和技術(shù)為紐帶，在市區(qū)以三甲綜合醫(yī)院為核心，二級(jí)以上醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部整建制并入。如上海統(tǒng)籌規(guī)劃聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能布局；在聯(lián)合體內(nèi)部實(shí)行人員柔性流動(dòng)；加快推進(jìn)預(yù)約診療、臨床路徑管理等服務(wù)；通過(guò)推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約、社區(qū)首診服務(wù)。鎮(zhèn)江利用醫(yī)療集團(tuán)資源優(yōu)化配置與整合的平臺(tái)，重點(diǎn)推進(jìn)了學(xué)科建設(shè)、信息化建設(shè)、人力資源等一體化管理；探索學(xué)科一體化管理，成立臨檢、影像、病理三個(gè)臨床診斷中心。

(二)探索聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式

全國(guó)各地積極進(jìn)行聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式的探索，創(chuàng)新建設(shè)基層服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源整合，推動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變 。（表1）

(三)加強(qiáng)政策引導(dǎo)

1、向社區(qū)引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源

包括：三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家查房會(huì)診、設(shè)立社區(qū)首席健康顧問(wèn)等人才支持；建立遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)，整合建立診斷、影像技術(shù)中心等技術(shù)、設(shè)備支持。

2、醫(yī)保積極引導(dǎo)管理

明確二、三級(jí)醫(yī)院需向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的重點(diǎn)病種，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)下轉(zhuǎn)病人建立家庭病床或住院康復(fù)治療，參保患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)核算。

3、物價(jià)杠桿調(diào)節(jié)

實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，適當(dāng)拉開(kāi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院部分診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮價(jià)格杠桿作用，引導(dǎo)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

表1 試點(diǎn)城市模式情況

二、取得的成效

(一)分工協(xié)作機(jī)制初步形成

通過(guò)規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)施上下聯(lián)動(dòng)和分工協(xié)作，讓患者在附近的社區(qū)得到更加便捷、規(guī)范的診療。發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的能力，讓康復(fù)期患者回到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療，讓二、三級(jí)醫(yī)院節(jié)省出更多衛(wèi)生資源、工作精力用于疑難重癥患者的搶救治療、醫(yī)療隊(duì)伍的教學(xué)培訓(xùn)和學(xué)科建設(shè)，從而提升整體醫(yī)療服務(wù)的的效率和效益，緩解“看病難、住院難”。

(二)社區(qū)醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系

十八屆三中全會(huì)改革思路提出 “完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”，各試點(diǎn)城市作為醫(yī)改先行者已在進(jìn)行探索和嘗試，爭(zhēng)取早日讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走進(jìn)家庭、更加親民化。如上海市已在17個(gè)區(qū)(縣)的180家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面開(kāi)展了家庭醫(yī)生制度建設(shè)，共有家庭醫(yī)生3212人，簽約常住居民588萬(wàn)人，常住居民簽約率達(dá)到32%，簽約居民利用過(guò)家庭醫(yī)生診療服務(wù)的比例為56%，建立健康檔案率達(dá)到94%。上海的家庭醫(yī)生采取定期上門(mén)提供家庭保健、健康咨詢(xún)、康復(fù)治療等服務(wù)方式，已成為居民健康的守護(hù)人。2012年11月份，鎮(zhèn)江設(shè)置康復(fù)聯(lián)合病房，推進(jìn)“大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)模式建設(shè)，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同為下轉(zhuǎn)的康復(fù)期患者提供后續(xù)治療、護(hù)理服務(wù)，給社區(qū)居民帶來(lái)健康福音，提高了社區(qū)診療水平。

(三)群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效降低

通過(guò)醫(yī)保政策引導(dǎo)，群眾小病就近能獲得便捷、低廉的基本醫(yī)療服務(wù)，大病能順利的轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，從而降低了就醫(yī)成本。主要引導(dǎo)政策有：社區(qū)基本藥物目錄中的藥品實(shí)行零差率；降低參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的個(gè)人自付比例；規(guī)定診斷和治療方案明確的慢性疾病參保病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院均次費(fèi)用比三級(jí)醫(yī)院低50%以上。

三、存在的問(wèn)題

以上是2010年-2012年X市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況分析表，從中可以看出：（表2）

財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出比例從2010年的4.64%已上升至21.36%，但仍顯得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入主要來(lái)源于業(yè)務(wù)收入。

大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員配備不到位，醫(yī)療設(shè)備配備不全，技術(shù)力量不足，服務(wù)形式仍以為門(mén)診慢性病人、老年人開(kāi)藥、輸液為主，門(mén)診收入占比仍在80%以上，藥占比超60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力很難提高，影響居民到社區(qū)就診的積極性。

目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未充分發(fā)揮在慢性病管理中的關(guān)鍵作用。因慢性病用藥品種不全的問(wèn)題，導(dǎo)致參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)頻繁建檔撤檔，沒(méi)有根據(jù)疾病初期、治療康復(fù)期病人的不同健康需求，健全慢性病健康檔案。

四、其他國(guó)家的借鑒意義

英國(guó)、澳大利亞的分級(jí)診療服務(wù)模式執(zhí)行較完善，有以下值得借鑒之處：

(一)英國(guó)借鑒

1、各司其職的團(tuán)隊(duì)化管理，共同發(fā)揮服務(wù)效能

全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)包括：全科醫(yī)師、地區(qū)護(hù)士、執(zhí)業(yè)護(hù)士、健康管理助手等。全科醫(yī)師為居民家庭提供初級(jí)保健和健康管理服務(wù)。地區(qū)護(hù)士每天安排督促服藥，主要負(fù)責(zé)進(jìn)行臨終關(guān)懷，開(kāi)展慢性病隨訪(fǎng)以及健康教育等。執(zhí)業(yè)護(hù)士的工作職責(zé)是糖尿病，哮喘護(hù)理以及兒童計(jì)劃免疫等。健康管理助手負(fù)責(zé)對(duì)居民進(jìn)行健康檔案管理及健康教育等。

2、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆圆」芾眢w系，實(shí)現(xiàn)健康檔案的有效建立

通過(guò)信息系統(tǒng)中居民健康檔案的建立，能讓全科醫(yī)師方便識(shí)別慢性病人，將其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并按照不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)數(shù)進(jìn)行疾病診斷。同時(shí)信息系統(tǒng)中會(huì)非常的人性化、智能化地提供給全科醫(yī)師診斷及治療方案，動(dòng)態(tài)化管理居民健康檔案。

表2 X市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支情況分析表

(一)澳大利亞借鑒

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形式多樣，滿(mǎn)足不同人群需求

澳大利亞的各類(lèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民提供特色化的衛(wèi)生服務(wù)，如專(zhuān)門(mén)為出院后尚需治療或康復(fù)病人提供服務(wù)的社區(qū)及老年保健中心；專(zhuān)門(mén)為兒童提供保健服務(wù)的兒童保健中心；專(zhuān)門(mén)為老年人提供醫(yī)療照顧的護(hù)理之家和老年公寓等。

2、社區(qū)護(hù)士成為服務(wù)主體，進(jìn)一步拓展服務(wù)功能

護(hù)士在社區(qū)分成很多專(zhuān)業(yè)，如全科社區(qū)護(hù)士、老年保健護(hù)士、精神衛(wèi)生護(hù)士等。社區(qū)護(hù)士通過(guò)對(duì)居民定期進(jìn)行健康檢查，能及早發(fā)現(xiàn)居民的健康問(wèn)題，還能通過(guò)對(duì)居民宣教預(yù)防、保健知識(shí)。

(二)借鑒意義

建設(shè)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，規(guī)范其工作職責(zé)，使其能分工協(xié)作，不斷提升開(kāi)展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的效能，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正走入家庭，系統(tǒng)化、全程化地服務(wù)居民。

由于我國(guó)疾病譜變化，屬于慢性病高發(fā)國(guó)家，以社區(qū)為良好服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行慢性病科學(xué)管理，重視醫(yī)療的同時(shí)，不輕視防治，引導(dǎo)居民在社區(qū)體檢，對(duì)轄區(qū)居民的電子健康檔案進(jìn)行分析，以提高健康檔案的使用效率。

我國(guó)人口老齡化、引導(dǎo)“康復(fù)回社區(qū)”等原因，迫切需要特色服務(wù)機(jī)構(gòu)，以滿(mǎn)足不同人群需求，針對(duì)性地開(kāi)展預(yù)防、保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，才能保障人民群眾身體健康。

最大化地發(fā)揮護(hù)士服務(wù)效能，進(jìn)行護(hù)士分層管理，不僅能配合全科醫(yī)師的診斷治療，而且將服務(wù)功能從治療護(hù)理向疾病預(yù)防、身心康復(fù)轉(zhuǎn)變。

五、改革方向

(一)增加經(jīng)費(fèi)投入，建立財(cái)政投入保障機(jī)制

政府財(cái)政應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中 “強(qiáng)化各級(jí)政府經(jīng)費(fèi)保障責(zé)任，逐步提高政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重”以及 “調(diào)整衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生”的要求增加經(jīng)費(fèi)投入，對(duì)醫(yī)療設(shè)備配置、人員培訓(xùn)和信息化建設(shè)項(xiàng)目安排專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算資金，探索建立政府財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科學(xué)規(guī)范的投入保障機(jī)制，提高資金使用效率。

(二)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平

將培養(yǎng)全科醫(yī)師、專(zhuān)業(yè)護(hù)士列入每年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展計(jì)劃。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)和診斷、影像等技術(shù)中心的建設(shè)促進(jìn)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的輻射。

要求二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂幫扶協(xié)議，一方面安排基層衛(wèi)生技術(shù)人員到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期進(jìn)修或短期培訓(xùn)；另一方面安排二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員定期到社區(qū)進(jìn)行坐診，定期舉辦講座，提供技術(shù)支持。

通過(guò)工資待遇、職稱(chēng)聘任等方面的政策傾斜，鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)院優(yōu)秀人才向社區(qū)流動(dòng)，將優(yōu)質(zhì)管理理念融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力。

(三)完善配套改革制度，積極引導(dǎo)分級(jí)診療服務(wù)

1、積極推行分級(jí)醫(yī)療和社區(qū)首診制度

根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)制定的雙向轉(zhuǎn)診的臨床標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，建立健全雙向轉(zhuǎn)診流程和處理規(guī)范，并納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)績(jī)考核的重要內(nèi)容，對(duì)上轉(zhuǎn)病人建立就診綠色通道；對(duì)下轉(zhuǎn)病人做好跟蹤服務(wù)，提供后續(xù)治療方案。

2、擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍

從政策上引導(dǎo)參保人員主動(dòng)進(jìn)行健康體檢，增強(qiáng)參保人員的預(yù)防保健意識(shí)；適當(dāng)擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)院基本藥物目錄，滿(mǎn)足慢性病患者的治療需求，提升改革成效。

3、實(shí)行更多優(yōu)惠政策保障

如各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)執(zhí)行“惠民醫(yī)院”優(yōu)惠政策，優(yōu)惠減免的醫(yī)藥費(fèi)用由救助基金或同級(jí)政府財(cái)政承擔(dān)。

(四)拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，彰顯健康守門(mén)人的作用

因目前“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象仍較突出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

應(yīng)積極推行以全科醫(yī)生為主的服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，發(fā)揮護(hù)士的作用，對(duì)于慢性病患者、老年人等重點(diǎn)人群，以上門(mén)隨訪(fǎng)、家庭病床等服務(wù)形式為主，對(duì)醫(yī)療服務(wù)對(duì)象開(kāi)展綜合性、持續(xù)性、可及性的健康管理服務(wù)。

根據(jù)多元化的服務(wù)需求，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備中醫(yī)師、口腔醫(yī)師、心理咨詢(xún)師等專(zhuān)業(yè)人員，或通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)院社區(qū)坐診形式，開(kāi)展中醫(yī)藥、口腔護(hù)理等特色服務(wù)。

豐富社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，拓展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，服務(wù)內(nèi)容從治療延伸到預(yù)防、養(yǎng)生保健、康復(fù)護(hù)理、計(jì)劃生育。積極發(fā)展社會(huì)公益事業(yè)，探索建立兒童保健中心、老年保健中心。

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