洪 俊 李 艷

武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，武漢，400060

上個(gè)世紀(jì)90年代，循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EMB)在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中得到了普遍推廣和應(yīng)用，醫(yī)學(xué)研究及實(shí)踐的方式和概念因EMB的產(chǎn)生而發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，被譽(yù)為“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)新思維”的EMB對(duì)臨床實(shí)踐起著重要的指導(dǎo)作用，也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了全新的教學(xué)模式。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生從事臨床工作的必經(jīng)之路，在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中起著承上啟下的重要作用，提高其教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)生的培養(yǎng)水平和質(zhì)量。為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將EMB引入實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)勢(shì)在必行［1］。因此，我們嘗試將EMB理念和模式引入臨床教學(xué)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 當(dāng)前的教學(xué)現(xiàn)狀

長(zhǎng)期以來(lái)，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)一直沿習(xí)著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式，側(cè)重對(duì)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的模仿和機(jī)械重復(fù)。這種教育模式對(duì)于需要大量記憶知識(shí)的醫(yī)學(xué)而言有其存在的合理性，必竟醫(yī)學(xué)知識(shí)不是數(shù)學(xué)公式可以推導(dǎo)出來(lái)，其內(nèi)容由大量的前人實(shí)踐累積而成，因此重復(fù)記憶是必須的。但是，這種模式不足之處也是顯而易見的，一味強(qiáng)調(diào)死記硬背，會(huì)令學(xué)生感到枯燥，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和激發(fā)創(chuàng)新思維，因此傳統(tǒng)的方法必須改進(jìn)，PBL、案例教學(xué)、多媒體教學(xué)等新教學(xué)手段都能在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足。但是，隨著科技的發(fā)展，當(dāng)前可用于臨床診斷的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目已經(jīng)達(dá)上千項(xiàng)，教科書內(nèi)所列出可供臨床使用的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目也達(dá)上百項(xiàng)，檢驗(yàn)項(xiàng)目大規(guī)模臨床應(yīng)用對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)提出了新的問(wèn)題，例如同一個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)往往可以有多種方法進(jìn)行檢測(cè)，這些方法間有何差異，什么樣的方法適合什么樣病情的病人，在臨床工作中如何選擇這些方法等，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式由于缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的驗(yàn)證，不能科學(xué)合理地解答這些問(wèn)題，教師只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和書本來(lái)講授，其結(jié)論往往缺乏科學(xué)性。

上述客觀問(wèn)題僅依靠PBL、案例教學(xué)和多媒體等教學(xué)形式的改變是不能解決的，因此，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程內(nèi)容的更新及模式的改革刻不容緩。

2 EMB與實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

20世紀(jì)80年代，國(guó)外醫(yī)學(xué)界興起了大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究的應(yīng)用，它的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)臨床研究和實(shí)踐產(chǎn)生了廣泛而深遠(yuǎn)的影響。1992年加拿大學(xué)者Sackett DL.正式提出EMB概念，將其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”［1－4］。EMB創(chuàng)立后，其理念迅速被眾多醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科所接納。以EMB的隨機(jī)對(duì)照、薈萃分析和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)提供的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的新醫(yī)學(xué)模式逐漸取代了以推論和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式。全面地收集和評(píng)價(jià)證據(jù)，將科學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)決策更加符合科學(xué)規(guī)律，是EMB的本質(zhì)，其精髓是追求最好的證據(jù)、方法和結(jié)果。EMB同樣適用于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，即以“當(dāng)前最好的證據(jù)為依據(jù)”，規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的選用和評(píng)價(jià)，向臨床提供最有效診斷項(xiàng)目的依據(jù)，為患者提供診斷效能和費(fèi)效比最好的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目。

EMB自出現(xiàn)以來(lái)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)來(lái)了巨大的改變，在治療方面，EMB已經(jīng)獲得了一大批研究評(píng)價(jià)證據(jù);但在實(shí)驗(yàn)診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國(guó)際EMB中心設(shè)立“篩檢和診斷試驗(yàn)方法學(xué)組”(Screening and Diagnostic Tests Methods Group，SDYMG)［5］，到 2005年 Cochrane中心才正式啟動(dòng)對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)文獻(xiàn)的研究。目前相關(guān)工作數(shù)據(jù)積累較少，僅限于單個(gè)實(shí)驗(yàn)診斷試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)診斷應(yīng)用還遠(yuǎn)未達(dá)到完善和成熟的程度。

當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)存在實(shí)驗(yàn)診斷應(yīng)用研究落后于臨床治療學(xué)的這種現(xiàn)象，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān):①試驗(yàn)的必要性是很難判定的，即如何提出恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題;②僅根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果作出臨床決策很難;③難以在確定決策后是否采取相關(guān)的醫(yī)療實(shí)踐。臨床上無(wú)法認(rèn)同或執(zhí)行對(duì)臨床產(chǎn)生結(jié)局的“提出問(wèn)題、檢驗(yàn)結(jié)果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷應(yīng)用發(fā)展緩慢，但是EMB使醫(yī)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中，徹底改變了僅根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和直覺進(jìn)行決策的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，從根本上實(shí)現(xiàn)向社會(huì)——心理——生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。當(dāng)前許多國(guó)家都在實(shí)施以EMB為基礎(chǔ)的教育方式，近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界也逐漸開始重視EMB在臨床教學(xué)中的運(yùn)用［1－3］。

3 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB的應(yīng)用

目前國(guó)內(nèi)EMB的實(shí)驗(yàn)診斷應(yīng)用課程尚未正開展，也無(wú)相關(guān)的教材，更無(wú)統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容。筆者所在教研室組織相關(guān)教師查詢、整理和編輯了國(guó)外最新的檢驗(yàn)項(xiàng)目的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)及分析前影響因素資料，并建立每堂課的循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教案。在教學(xué)中，為了讓學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用EMB的本質(zhì)理念“通過(guò)查詢和評(píng)價(jià)獲得依據(jù)并結(jié)合患者需求和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)找出最合適的方案”解決實(shí)際問(wèn)題，教研室設(shè)計(jì)了實(shí)驗(yàn)診斷的EMB授課和備課方式的流程:①首先選定代表性病例提出疑問(wèn)，如患者更適合哪一種實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目以利于診斷和療效觀察，如何對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析，對(duì)于排查疑似病因時(shí)采用何種診斷技術(shù)最合適;②搜集證據(jù)，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)以及英國(guó)Cochrane圖書館各種EMB期刊和臨床實(shí)踐指南等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索;③對(duì)收集到的資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EMB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，并結(jié)合患者個(gè)體情況和病人的選擇，得出最適合病人病情的檢查組合;④對(duì)后期效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，確診率、費(fèi)效比等。整個(gè)教學(xué)過(guò)程采用以教師為引導(dǎo)，輔以多種形式教學(xué)的方式，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，充分激發(fā)學(xué)生的積極性。

筆者從如何用EMB的方式選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目以及用EMB的方式解讀檢驗(yàn)報(bào)告兩個(gè)方面對(duì)EBLD教學(xué)方式進(jìn)行了探討，現(xiàn)介紹如下。

檢驗(yàn)項(xiàng)目的EMB方式選擇 (以已確診慢性HBV患者待治療為例)。①首先針對(duì)已確診慢性乙型肝炎患者(CHB)準(zhǔn)備進(jìn)行治療這個(gè)案例提出臨床疑問(wèn)，如CHB患者在治療前最佳評(píng)價(jià)肝病嚴(yán)重性檢查方案是什么?對(duì)于疾病治療決定和后期監(jiān)測(cè)的最佳檢查方案是什么?②結(jié)合提出的問(wèn)題，通過(guò)系統(tǒng)檢索，查詢出相關(guān)的證據(jù)。尋找證據(jù)的信息資源主要包括EMBS、Medline和CNKI，從CNKI中查到歐洲肝病協(xié)會(huì)、美國(guó)肝病協(xié)會(huì)等發(fā)表過(guò)CHB診療指南。該指南指出:對(duì)肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估的生化指標(biāo)包括 AST 和 ALT、γ －GGT、ALP、PT、血清白蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)，這些常規(guī)生化指標(biāo)仍是目前評(píng)估肝病嚴(yán)重性的最佳實(shí)驗(yàn)檢查組合。檢測(cè)HBV－DNA水平是目前最有效的治療決定和后期監(jiān)測(cè)的手段，并推薦采用實(shí)時(shí)定量——聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RTQ－PCR)法進(jìn)行隨訪，主要因?yàn)槠漭^高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動(dòng)態(tài)范圍［6－7］。③從證據(jù)的臨床適用性及價(jià)值方面嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)要查證是否采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得出，再根據(jù)國(guó)際EMB中心2004年制定的國(guó)際統(tǒng)一證據(jù)推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量分級(jí)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果顯示臨床指南的分級(jí)為“現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度在未來(lái)幾乎不可能改變”，因此美國(guó)肝病協(xié)會(huì)、歐洲肝病協(xié)會(huì)的CHB診療指南為高質(zhì)量等級(jí)證據(jù)［8］。④將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床診療中。結(jié)合患者情況，采用 AST 和 ALT、γ －GGT、ALP、PT、血清白蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估，使用RTQ－PCR進(jìn)行隨訪。⑤通過(guò)上述4個(gè)步驟，評(píng)價(jià)最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問(wèn)題的效果。病人經(jīng)上述方案診療后出院，結(jié)果表明其費(fèi)用和檢測(cè)效率比是同類患者最低的。

檢驗(yàn)報(bào)告的EMB方式解讀(以靜脈血栓癥的D二聚體檢測(cè)結(jié)果解讀為例)。①提出問(wèn)題。血管造影等影象檢查和D二聚體(DD)快速測(cè)定可用靜脈血栓癥診斷［9］，如果DD測(cè)定結(jié)果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞(PE)的患者?②收集文獻(xiàn)。首先要收集關(guān)于DD臨床應(yīng)用的最新文獻(xiàn)，EBLD證據(jù)的來(lái)源主要有原始研究證據(jù)(如EMBS數(shù)據(jù)庫(kù)等)和二次研究證據(jù)(如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南)兩大類;在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發(fā)表發(fā)表的文獻(xiàn)。③評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性。要確定證據(jù)是否可靠，首先要檢查文獻(xiàn)中是否將金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)作為參考方法，是否提供了診斷試驗(yàn)的診斷效能指標(biāo)如靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性似然比和陽(yáng)性似然比等;此外還要注意證據(jù)有無(wú)偏倚。檢索260份已發(fā)表的文獻(xiàn)，符合要求的文獻(xiàn)有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結(jié)果DD的診斷靈敏度和特異度相似，DD試驗(yàn)的總診斷靈敏度為94%，特異度為50%，DD測(cè)定檢測(cè)PE的靈敏度較高但特異度較低。得出結(jié)論:DD對(duì)于PE的診斷為非特異性，因此DD測(cè)定陰性結(jié)合臨床癥狀可以排除PE。

自教研室采用EMB模式以來(lái)，學(xué)生對(duì)新的教學(xué)形式普遍反映良好，極大地激發(fā)了他們學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的熱情，教學(xué)成績(jī)也明顯較往屆學(xué)生提高。為了客觀地評(píng)價(jià)教學(xué)改革的成效，在2010級(jí)和2009級(jí)學(xué)生中進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，2個(gè)年級(jí)中“EMB”教學(xué)法組學(xué)生的興趣度、理解記憶度、思維啟發(fā)度、創(chuàng)新思維度等4項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法組。2個(gè)年級(jí)中的實(shí)驗(yàn)組對(duì)新教學(xué)法的興趣度均達(dá)90%以上，從而有力地證明EMB教學(xué)法相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法能夠更大地激發(fā)了學(xué)生的興趣，教學(xué)改革具有現(xiàn)實(shí)意義。

雖然采用EMB的方式在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中取得了一定的成效，但是在EMB的實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中也同樣存在不能忽視問(wèn)題，即目前已通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目還比較少，尚不能含蓋所有的實(shí)驗(yàn)診斷檢查項(xiàng)目，只能在部分實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容中應(yīng)用EMB方式。這個(gè)問(wèn)題是當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)診斷應(yīng)用發(fā)展處在初級(jí)階段造成的，因此要完全解決這個(gè)問(wèn)題必須等到實(shí)驗(yàn)診斷的循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用完全成熟以后。盡管存在這樣的問(wèn)題，但通過(guò)在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引EMB模式，能使學(xué)生掌握一種運(yùn)用EMB理念解決疾病診療問(wèn)題的方法，克服傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在弊端與缺陷，改變單純依靠經(jīng)驗(yàn)或“專家推薦”等非科學(xué)的方式隨意選擇檢測(cè)項(xiàng)目的做法，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決問(wèn)題與主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

在教學(xué)中貫徹EMB理念時(shí)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意4個(gè)方面的問(wèn)題。①在日常教學(xué)和見習(xí)中盡可能多地鼓勵(lì)學(xué)生采用以問(wèn)題為中心的自我教育方式，自已嘗試用EMB方法解決臨床問(wèn)題，得出結(jié)論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn);有意識(shí)地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的EMB理念。②具體教學(xué)中采用以“疾病為中心”的教學(xué)模式，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，以應(yīng)用為目的(會(huì)開、會(huì)看和會(huì)用檢驗(yàn)報(bào)告)，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)對(duì)各種試驗(yàn)結(jié)果的綜合分析進(jìn)行臨床思維。結(jié)合文獻(xiàn)查詢，找到和應(yīng)用最合適證據(jù)。③采用“實(shí)踐——理論——實(shí)踐——再理論”的階段式教學(xué)方式，啟發(fā)學(xué)生從實(shí)驗(yàn)和臨床兩個(gè)方面進(jìn)行雙向思維，提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。④采用不同的教學(xué)方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，如安排學(xué)生見習(xí)、利用網(wǎng)絡(luò)資源開發(fā)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，組織興趣小組分組討論學(xué)習(xí)等。

［1］李彤，顧征.循證醫(yī)學(xué)理念在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)病案，2012;13(6)49－51.

［2］Sackett DL.Evidence－based medicine［J］.Semin Perinatol，1997，21(1):3 －5.

［3］李幼平.循證醫(yī)學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2013.

［4］Sharon E Straus.Evidence based medicine:how to practice and teache vidence—based medicine［M］.New York:Churchill Livingstone，2005.

［5］衛(wèi)茂明，史宗道，張鳴明，等.國(guó)際cochrane協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)組簡(jiǎn)介［J］.中國(guó) EMB 雜志，2005，5(5):419.

［6］美國(guó)肝臟病協(xié)會(huì).乙型肝炎治療進(jìn)展——美國(guó)第57屆肝病年會(huì)繼續(xù)教育紀(jì)實(shí)［J］.中華傳染病雜志，2007，25(7):443－446.

［7］歐州肝臟病協(xié)會(huì).第41屆歐洲肝病年會(huì)臨床研究部分概述［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(5):392－394.

［8］Aguayo Albasini JL，F(xiàn)lores Pastor B，Soria Aledo V.GRADE system:classification of quality of evidence and strength of recommendation［J］.Cir Esp.2014，92(2):82 －88.

［9］Brown MD，Lau J，Nelson Rd，et al.Turbidimetric D － dimer test in the deagnosis of pulmonary embolisma:a metaanalysis［J］.Clin chem，2003，49(11):1846 － 1853.