單大圣

國務(wù)院發(fā)展研究中心，北京，100010

改革開放以來，中國對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了徹底的改革，醫(yī)療保障行政管理體制也發(fā)生了深刻的變化，總結(jié)分析這一時(shí)期醫(yī)療保障行政管理體制的歷史演變，對(duì)于中國進(jìn)一步確立科學(xué)合理的醫(yī)療保障行政管理體制、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，具有重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)療保障行政管理體制的恢復(fù)和發(fā)展

中國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，曾經(jīng)建立了相對(duì)完善的醫(yī)療保障體系，引起了世界廣泛關(guān)注。但是，在文化大革命中，醫(yī)療保障制度及其管理體制遭受了嚴(yán)重破壞。

1.1 醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)的恢復(fù)

1975年，鄧小平復(fù)出主持中央工作，文革期間各項(xiàng)停頓的工作開始恢復(fù)。首先，將國家計(jì)委勞動(dòng)局改為國家勞動(dòng)總局，由國家計(jì)委代管，列為國務(wù)院的直屬機(jī)構(gòu)。1979年初，國家勞動(dòng)總局黨組決定成立福利組，當(dāng)年6月改為保險(xiǎn)福利局，1981年經(jīng)國家編委批準(zhǔn)改為保險(xiǎn)福利司。全國各地勞動(dòng)部門相繼建立了保險(xiǎn)福利處(科)。1978年10月全國第九次勞動(dòng)代表大會(huì)決定恢復(fù)勞動(dòng)保險(xiǎn)工作，各級(jí)工會(huì)組織陸續(xù)重建。1980年3月14日國家勞動(dòng)總局和中華全國總工會(huì)發(fā)布了《關(guān)于整頓加強(qiáng)勞動(dòng)保險(xiǎn)工作的通知》，要求基層單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)工作，不管是企業(yè)行政管理，還是工會(huì)管理，都要分工合作，互相支持。該文件沒有明確勞動(dòng)保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，只是模糊地要求各級(jí)勞動(dòng)部門和總工會(huì)共同加強(qiáng)對(duì)基層勞動(dòng)保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，各級(jí)勞動(dòng)保險(xiǎn)行政系統(tǒng)逐步恢復(fù)，由于勞動(dòng)保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦主要還在基層，勞動(dòng)保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)還十分有限。

1.2 勞動(dòng)部門負(fù)責(zé)管理企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)以及更多的社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)

盡管文革之前，勞動(dòng)保險(xiǎn)是由工會(huì)管理的，而且改革初期，工會(huì)也恢復(fù)了一部分勞動(dòng)保險(xiǎn)管理職能，但勞動(dòng)部門無疑具有更大的優(yōu)勢(shì)：一是勞動(dòng)部門長期負(fù)責(zé)全民所有制職工工資福利的管理；二是勞動(dòng)部門對(duì)企業(yè)的影響力比較大，推行政策阻力較小；三是因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)與企業(yè)勞動(dòng)人事、工資分配、勞動(dòng)安全衛(wèi)生密切相關(guān)[1]。因此在改革初期勞動(dòng)部門比較多地承擔(dān)了企業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)化的任務(wù)，為了增強(qiáng)經(jīng)辦力量，一些地方在勞動(dòng)體制改革過程中建立了勞動(dòng)服務(wù)公司，隸屬于勞動(dòng)部門，后來搞養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌，一般就由勞動(dòng)服務(wù)公司辦理，業(yè)務(wù)量增大以后，就成立了獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)公司，經(jīng)辦能力的加強(qiáng)為勞動(dòng)部門日后承擔(dān)更多的社會(huì)保險(xiǎn)管理職責(zé)打下了基礎(chǔ)。同時(shí)機(jī)構(gòu)改革也朝著勞動(dòng)部門統(tǒng)管社會(huì)保險(xiǎn)的方向進(jìn)行，1982年《關(guān)于國務(wù)院部委機(jī)構(gòu)改革實(shí)施方案的決議》規(guī)定，國家勞動(dòng)總局、國家人事局、國務(wù)院科技干部局和國家編制委員會(huì)合并，成立勞動(dòng)人事部，其下設(shè)保險(xiǎn)福利局，綜合管理社會(huì)保險(xiǎn)及職工福利。1986年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)布改革勞動(dòng)制度四個(gè)規(guī)定的通知》規(guī)定，勞動(dòng)合同制工人退休養(yǎng)老工作，由勞動(dòng)行政主管部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)專門機(jī)構(gòu)管理，主要是籌集退休養(yǎng)老基金，支付退休養(yǎng)老費(fèi)用和組織管理退休工人。各省、市、縣均相繼建立了勞動(dòng)行政主管部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，經(jīng)管職工退休養(yǎng)老工作。待業(yè)職工和職工待業(yè)保險(xiǎn)基金管理，主要由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)行政部門所屬的勞動(dòng)服務(wù)公司負(fù)責(zé)。

值得注意的是，盡管社會(huì)保險(xiǎn)的各項(xiàng)險(xiǎn)種，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度框架還遠(yuǎn)未建立，但當(dāng)時(shí)已經(jīng)與國際接軌提出了社會(huì)保險(xiǎn)的概念，這無疑為勞動(dòng)部門日后承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)險(xiǎn)種的管理職責(zé)提供了話語優(yōu)勢(shì)。不過當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)改革推進(jìn)到醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域以及機(jī)關(guān)事業(yè)單位、其他所有制單位的時(shí)候，勞動(dòng)部門就遇到了新的問題，比如與衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)的問題，與機(jī)關(guān)事業(yè)單位、其他所有制單位的協(xié)調(diào)問題等等。地方上一度出現(xiàn)了脫離勞動(dòng)部門單獨(dú)建立社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的傾向，引起了勞動(dòng)部門的警覺。如吉林、天津、沈陽相繼成立了脫離勞動(dòng)部門的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這些做法都遭到了勞動(dòng)部門的批評(píng)。1988年9月10日，李鵬總理主持召開的國家機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)第六次會(huì)議做出決定，社會(huì)保險(xiǎn)由勞動(dòng)部管理(當(dāng)時(shí)還主要指養(yǎng)老保險(xiǎn))。1991年《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》明確養(yǎng)老保險(xiǎn)基金由各級(jí)勞動(dòng)部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(非營利性的事業(yè)單位)管理，并接受財(cái)政、審計(jì)、銀行和工會(huì)等監(jiān)督。

1.3 勞動(dòng)部、衛(wèi)生部分別負(fù)責(zé)勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療改革

醫(yī)療保障領(lǐng)域的管理權(quán)爭(zhēng)論相對(duì)較少。針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的弊端，這一時(shí)期以控制費(fèi)用為中心，國家對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行局部改革完善。這些改革措施部分已經(jīng)超出了微觀管理單位的決策范圍，需要從政府層面推動(dòng)，這就面臨著由哪個(gè)部門主導(dǎo)改革的問題。其中公費(fèi)醫(yī)療改革由衛(wèi)生部門和財(cái)政部門主導(dǎo)，這是對(duì)舊體制的延續(xù)。勞保醫(yī)療之前主要是由企業(yè)行政與工會(huì)共同管理的，勞動(dòng)部門僅負(fù)責(zé)行政立法和宏觀指導(dǎo)，職能較弱。但勞保醫(yī)療改革卻逐步由勞動(dòng)部門主導(dǎo)，一些地方在實(shí)行醫(yī)療經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌改革后，將勞保醫(yī)療的具體經(jīng)辦管理職能從企業(yè)中分離出來，交給勞動(dòng)部門下屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，由勞動(dòng)部門主導(dǎo)勞保醫(yī)療改革也決定了勞動(dòng)部門在醫(yī)療保障管理中占據(jù)了一個(gè)非常有利的位置。

1.4 勞動(dòng)、衛(wèi)生、體改分工負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保障制度改革

“七五”計(jì)劃要求社會(huì)保障機(jī)構(gòu)要把社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、社會(huì)救濟(jì)工作統(tǒng)一管起來，制定規(guī)劃，統(tǒng)一協(xié)調(diào)。決策部門曾經(jīng)試圖成立獨(dú)立的社會(huì)保障部門，但沒有結(jié)果。地方上進(jìn)行了統(tǒng)一社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)的探索，如廣東省、海南省、上海市都曾經(jīng)成立過社會(huì)保險(xiǎn)委員會(huì)統(tǒng)管社會(huì)保障，積累了很多有益的經(jīng)驗(yàn)[2]。

1988年政府機(jī)構(gòu)改革，仍然沿用了分散的社會(huì)保障管理體制。當(dāng)年勞動(dòng)人事部撤銷，新組建勞動(dòng)部和人事部。勞動(dòng)部負(fù)責(zé)擬定企業(yè)、事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面的改革方案、政策、制度和實(shí)施辦法，并組織實(shí)施。財(cái)政部協(xié)同有關(guān)部門進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革，管理衛(wèi)生部門經(jīng)費(fèi)，擬定有關(guān)管理支付和開支標(biāo)準(zhǔn)。體改委參與制訂和實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案[3]。1988年3月25日，經(jīng)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由衛(wèi)生部牽頭，財(cái)政部、體改委、原勞動(dòng)人事部、全國總工會(huì)、保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥管理局等8個(gè)部門成立醫(yī)療制度改革研討小組，辦公室設(shè)在衛(wèi)生部，研究醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案并進(jìn)行試點(diǎn)，這標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)制度(取代了之前的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度)改革開始作為一個(gè)整體進(jìn)入到?jīng)Q策議程。為統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)職工醫(yī)療保障制度改革，1992年成立了在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，由國家體改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動(dòng)部、人事部、國家醫(yī)藥局、國家物價(jià)局、中華全國總工會(huì)等部門組成的醫(yī)療體制改革小組，取代了此前的醫(yī)療制度改革研討小組，由中共中央政治局委員、國務(wù)委員李鐵映擔(dān)任組長，醫(yī)療制度改革小組由國家體改委抓全面情況，并進(jìn)行綜合研究，勞動(dòng)部負(fù)責(zé)研究勞保醫(yī)療改革方案，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)研究公費(fèi)醫(yī)療改革方案，醫(yī)療改革的有關(guān)問題由三方協(xié)商，重要問題、改革初步方案要經(jīng)小組討論。這意味著醫(yī)療保障制度改革開始實(shí)行在一個(gè)跨部門的協(xié)調(diào)小組領(lǐng)導(dǎo)下，體改、衛(wèi)生、勞動(dòng)等核心部門分工負(fù)責(zé)的管理體制，其中體改部門的主導(dǎo)作用逐漸增強(qiáng)。衛(wèi)生部、勞動(dòng)部先后提出了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的改革方案，國家體改委在兩家方案的基礎(chǔ)上，起草了《國務(wù)院關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的決定》討論稿。

1993年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，明確體改委參與制定和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革方案，具體工作由內(nèi)設(shè)的分配和社會(huì)保障體制司承擔(dān)。勞動(dòng)部綜合管理城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)(社會(huì)保險(xiǎn))和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)(包括參與管理省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的任免)，組織推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)體系建設(shè)。人事部負(fù)責(zé)綜合管理中央國家機(jī)關(guān)及其在京事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。財(cái)政部參與研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和有關(guān)政策，管理醫(yī)療保險(xiǎn)(包括公費(fèi)醫(yī)療)等方面的財(cái)務(wù)和資金，并制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障資金使用的宏觀調(diào)控與監(jiān)督。衛(wèi)生部按照國務(wù)院部委分工職責(zé)范圍，研究制定有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并組織實(shí)施，管理公費(fèi)醫(yī)療[4]。勞動(dòng)部機(jī)構(gòu)設(shè)置也作了重大調(diào)整，撤銷原勞動(dòng)部保險(xiǎn)福利司，分別成立社會(huì)保險(xiǎn)司、社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局和社會(huì)保險(xiǎn)研究所。社會(huì)保險(xiǎn)司綜合管理企業(yè)職工社會(huì)保險(xiǎn)和職工福利，負(fù)責(zé)研究制定養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷和生育及職工福利等改革方案并組織實(shí)施，協(xié)調(diào)部?jī)?nèi)社會(huì)保險(xiǎn)行政、基金管理等工作，社會(huì)保險(xiǎn)司下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)處，負(fù)責(zé)制訂企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案并組織實(shí)施，制訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同和職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶制度，制訂職工病假制度，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用。社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局受行政主管部門委托，負(fù)責(zé)管理全國城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)及基金管理工作，社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)政事分離。社會(huì)保險(xiǎn)所主要研究社會(huì)保險(xiǎn)政策理論問題，為決策提供咨詢。

總的來看，這一時(shí)期勞動(dòng)、衛(wèi)生、體改分工負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保障制度改革，保持了部門分工合作的連續(xù)性，便于發(fā)揮主管部門的職能，實(shí)踐中雖然沒有提出統(tǒng)一醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)的要求，但也有一些前瞻性研究，如勞動(dòng)部課題組主張城鄉(xiāng)各類勞動(dòng)者的醫(yī)療保障應(yīng)實(shí)現(xiàn)由主管社會(huì)保險(xiǎn)的勞動(dòng)部門統(tǒng)一歸口管理[5]。

2 新型醫(yī)療保障行政管理體制全面確立

2.1 職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)中的行政管理體制

1994年，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、九江市按照社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式進(jìn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)(即“兩江”模式)。試點(diǎn)的具體組織工作由衛(wèi)生、勞動(dòng)部門分工負(fù)責(zé)，并賦予兩個(gè)城市自主決定醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)的權(quán)限。兩市在試點(diǎn)工作中，采取了不同的管理體制，均得到了國務(wù)院的認(rèn)可。鎮(zhèn)江建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)，九江則由勞動(dòng)局、衛(wèi)生局共同負(fù)責(zé)組織方案的實(shí)施，并按用人單位性質(zhì)劃分職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理范圍[6]。

1996年，在總結(jié)“兩江”試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院又選擇58個(gè)城市擴(kuò)大醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)。擴(kuò)大試點(diǎn)仍然沒有明確醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，還是交給各地人民政府根據(jù)本地實(shí)際情況確定，但提出了政事分開的原則，即政府主管部門制定政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和運(yùn)營等，兩者相對(duì)獨(dú)立。在中央層面，設(shè)立了跨部門的職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，屬于辦公會(huì)議形式，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在國家體改委，財(cái)政部、勞動(dòng)部和衛(wèi)生部派員參加。擴(kuò)大試點(diǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)(未明確)、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、藥品監(jiān)督、工會(huì)等多個(gè)主體的管理職責(zé)做了明確規(guī)定[7]，顯示了醫(yī)療保險(xiǎn)本身的復(fù)雜性。

2.2 醫(yī)療保障行政管理體制全面確立

隨著社會(huì)保障各項(xiàng)制度逐步建立和完善，客觀要求將過去比較分散的社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一起來，實(shí)行集中管理。1998年的政府機(jī)構(gòu)改革，對(duì)包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障管理體制進(jìn)行了重大調(diào)整，組建了新的部門——?jiǎng)趧?dòng)與社會(huì)保障部，由其接收衛(wèi)生部承擔(dān)的公費(fèi)醫(yī)療管理、原國務(wù)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革職能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障行政管理的集中統(tǒng)一。勞動(dòng)與社會(huì)保障部?jī)?nèi)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)司，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度快速發(fā)展的同時(shí)，農(nóng)村衛(wèi)生問題在一段時(shí)期受到忽視。20世紀(jì)80年代中期之后，絕大多數(shù)地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)瓦解，并造成了十分嚴(yán)重的后果。2003年國家開始啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，但這項(xiàng)工作一開始不是由勞動(dòng)部而是由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理的。2003年衛(wèi)生部在機(jī)構(gòu)設(shè)置上增設(shè)了農(nóng)村衛(wèi)生司，下設(shè)合作醫(yī)療處，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策制定和行政管理等工作。

中國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期沒有專門的針對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助政策。2002年開始進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療救助制度試點(diǎn)，明確了對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助、實(shí)施以大病補(bǔ)償為主以及對(duì)貧困家庭參加合作醫(yī)療給予資金補(bǔ)助的救助形式。2005年實(shí)行城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助行政管理工作均由民政部門負(fù)責(zé)。城鎮(zhèn)居民一直沒有獨(dú)立的專門的醫(yī)療保障制度安排，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期他們的醫(yī)療問題曾依靠半勞保醫(yī)療、獨(dú)生子女醫(yī)療政策等解決。在勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革過程中，這部分人群的就醫(yī)出現(xiàn)了很大困難。在全國性的政策沒有出臺(tái)之前，一些地方針對(duì)未成人(名稱不一，有的劃分為少兒、中小學(xué)生、嬰幼兒等)單建了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從各地情況看，有的地方由勞動(dòng)部門管理，有的由衛(wèi)生部門管理。2007年7月，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)行政管理工作。

目前，在中央層面，人力資源和社會(huì)保障部是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)。全國所有統(tǒng)籌地區(qū)在省、市、縣三級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門都已建立了內(nèi)設(shè)的醫(yī)保行政管理機(jī)構(gòu)，有的醫(yī)保機(jī)構(gòu)還同時(shí)承擔(dān)生育或工傷的管理職責(zé)。衛(wèi)生部是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行政管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的綜合管理，同時(shí)承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含中醫(yī)院、民族醫(yī)院等)醫(yī)療服務(wù)的全行業(yè)監(jiān)督管理等職責(zé)。省一級(jí)有的成立了獨(dú)立的省級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，有的成立了合作醫(yī)療處，大部分是由衛(wèi)生廳(局)相關(guān)處室負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理工作。民政部是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的行政管理機(jī)構(gòu)，各級(jí)民政部門也建立了社會(huì)救助機(jī)構(gòu)。除專門行政管理機(jī)構(gòu)外，一些綜合部門也承擔(dān)了醫(yī)療保障行政管理工作，如財(cái)政部負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門管理中央財(cái)政社會(huì)保障及醫(yī)療衛(wèi)生支出，會(huì)同有關(guān)部門擬訂社會(huì)保障資金(基金)的財(cái)務(wù)管理制度，承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政監(jiān)管工作，發(fā)展和改革委員會(huì)負(fù)責(zé)完善社會(huì)保障與經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展的政策建議。此外，還有少數(shù)尚未參保的企業(yè)繼續(xù)實(shí)行并管理傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療等。中央和部分地區(qū)省會(huì)城市，仍然享有公費(fèi)醫(yī)療的公務(wù)員、事業(yè)單位職工、民主黨派和人民團(tuán)體人員，由相關(guān)的衛(wèi)生和財(cái)政部門共同負(fù)責(zé)管理，其中衛(wèi)生部門仍然保留公費(fèi)醫(yī)療辦公室。

3 對(duì)醫(yī)療保障行政管理體制改革的總體評(píng)價(jià)

改革開放后中國醫(yī)療保障行政管理體制明顯朝著更加科學(xué)化、規(guī)范化的方向發(fā)展，主要有以下進(jìn)展。

3.1 醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)逐步建立

醫(yī)療保障行政管理職能從企業(yè)、事業(yè)單位、農(nóng)村基層組織中分離出來，交由行政管理機(jī)構(gòu)行使。從歷年政府機(jī)構(gòu)改革的“三定”看，均對(duì)各級(jí)醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置、職責(zé)、人員編制等做出過明確規(guī)定，當(dāng)然管理機(jī)構(gòu)在改革過程中有過一些變動(dòng)，有的還是新設(shè)的，但總體比較穩(wěn)定。經(jīng)過多輪調(diào)整，目前的管理格局是各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門、民政部門分別承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的行政管理工作，有的還設(shè)立了專門管理醫(yī)療保障的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)。3個(gè)部門通過合理分工，基本上能夠承擔(dān)全社會(huì)不同身份成員的醫(yī)療保障責(zé)任，從機(jī)構(gòu)設(shè)置上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療保障行政管理的全覆蓋。

3.2 醫(yī)療保障行政管理職能走向完善、規(guī)范

隨著全民醫(yī)保制度的初步建成，醫(yī)療保障行政管理職能已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的管轄領(lǐng)域，并且覆蓋到了全體社會(huì)成員。與此同時(shí)，各行政管理部門按照服務(wù)性政府的要求，加強(qiáng)信息化和決策咨詢工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的綜合研究，克服了部門業(yè)務(wù)上的局限，政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)劃的制定更加精細(xì)化，管理方式逐漸由主要依賴單一的行政手段轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕揽空?、?biāo)準(zhǔn)、規(guī)劃實(shí)行間接管理，管理目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝Ч芾砼c維護(hù)管理相對(duì)人的醫(yī)療保障權(quán)利并重，這與政府加強(qiáng)公共服務(wù)和社會(huì)管理的趨勢(shì)是一致的。

3.3 醫(yī)療保障行政管理與基金管理分開

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，政府與企業(yè)、政府與事業(yè)單位的邊界不清晰，行政性事務(wù)與執(zhí)行性事務(wù)混在一起，沒有明確的分工，盡管這適應(yīng)了當(dāng)時(shí)的政治體制，但卻是與現(xiàn)代行政管理體制改革的基本要求不相適應(yīng)的。醫(yī)療保障行政管理也是在國家總體改革的框架內(nèi)進(jìn)行的，十四屆三中全會(huì)提出社會(huì)保障行政管理與社會(huì)保障基金經(jīng)營分開。1996年職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)明確提出行政部門主要管政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，具體經(jīng)辦交給相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在其后的醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中均按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能統(tǒng)一、政事分開的要求，中央、省一級(jí)以及多數(shù)地市基本理順了醫(yī)療保障管理職能，分別組建了醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

3.4 醫(yī)療保障管理與醫(yī)療服務(wù)管理的關(guān)系進(jìn)一步理順

從改革全過程看，我國醫(yī)改的基本方向是逐漸打破高度集中統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生體制，只是各個(gè)時(shí)期的著力點(diǎn)不同，有的時(shí)候偏向供方，有的時(shí)候偏向需方，最終是將衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系按照供需關(guān)系從體制上分離，形成由醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的模式，這有利于改善衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行效率，也是國際上通常的做法，相比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期衛(wèi)生服務(wù)體系集服務(wù)提供、服務(wù)籌資和服務(wù)購買于一體的體制是不小的進(jìn)步。對(duì)分離后的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系有兩種管理形式，一種是將兩大體系交給不同部門分別管理，比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由社保部門管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，衛(wèi)生部門管理醫(yī)療服務(wù)。另一種形式是兩大體系由一個(gè)部門集中管理，如新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理，但即使在衛(wèi)生部門內(nèi)部也仍然強(qiáng)調(diào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)體系的相互制約關(guān)系。

3.5 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理職能得到加強(qiáng)

將衛(wèi)生行政部門的角色由主管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理者是國家醫(yī)改的基本方向，完善的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理也是醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的制度保障。從整體上看，盡管衛(wèi)生行政部門職能還沒有轉(zhuǎn)變到位，但2000年啟動(dòng)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的管理有了明顯的進(jìn)步：①針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)條塊分割、資源配置不合理問題，全面實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；②強(qiáng)化衛(wèi)生行業(yè)宏觀管理，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、床位、人員和大型醫(yī)療設(shè)備配置的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療質(zhì)量的管理逐漸法制化、標(biāo)準(zhǔn)化；③大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，從2000年開始，有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策文件密集出臺(tái)，“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)體系分工的思路初步建立；④實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照營利性和非營利性進(jìn)行分類登記，實(shí)行不同的扶持政策和管理措施；⑤鼓勵(lì)社會(huì)力量發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)；⑥建立健全公共衛(wèi)生體系；⑦衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)督職能也得到加強(qiáng)，衛(wèi)生部設(shè)立了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司，大多數(shù)地方建立了衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)不斷健全[8]。

3.6 醫(yī)療保障與相關(guān)的行政管理機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制初步形成

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革十分復(fù)雜，牽涉到多個(gè)政府部門，在改革過程中，由于認(rèn)識(shí)不到位，公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系統(tǒng)體系還很不協(xié)調(diào)，其中很大一部分原因是部門分割管理造成的體制不順。近些年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全面實(shí)施，衛(wèi)生及醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)在各負(fù)其責(zé)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了協(xié)調(diào)和合作，反映了不同時(shí)期對(duì)衛(wèi)生與醫(yī)療保障體系的認(rèn)識(shí)程度。

總的來看，經(jīng)過幾十年的改革探索，中國醫(yī)療保障行政管理體制的總體框架已逐步清晰，并有力地促進(jìn)了醫(yī)療保障事業(yè)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。同時(shí)，也要看到，目前醫(yī)療保障行政管理體制還很不完善，具有明顯的過渡特征。尤其是4項(xiàng)醫(yī)療保障制度由不同的部門管理，機(jī)構(gòu)設(shè)置和部門之間的職能劃分不盡合理，各部門多從本位主義出發(fā)[9]，根據(jù)自身的業(yè)務(wù)習(xí)慣和保障對(duì)象的特點(diǎn)研究制定相應(yīng)的政策，不同項(xiàng)目的保障標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平各不相同，容易造成社會(huì)不公平，也難以適應(yīng)參保人員身份轉(zhuǎn)換、異地就醫(yī)以及醫(yī)療保障制度走向統(tǒng)一的需要，引發(fā)了一些社會(huì)矛盾[10]。

4 進(jìn)一步改革醫(yī)療保障行政管理體制的建議

黨的十八大報(bào)告明確提出要“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全社會(huì)保障經(jīng)辦管理體制”。2013年《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等，分別整合由一個(gè)部門承擔(dān)，對(duì)醫(yī)療保障行政管理體制提出了明確的改革要求。醫(yī)療保障到底由哪個(gè)部門管，是一個(gè)重要、嚴(yán)肅的政策問題，關(guān)系中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的模式和走向，需要認(rèn)真研究，穩(wěn)妥改革。

從國際上看，盡管不同國家的醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有較大差異，但也有一些共同特征：①絕大多數(shù)國家建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)，類似中國這樣由幾個(gè)部門同時(shí)管理醫(yī)療保障事務(wù)的情況十分罕見；②大多數(shù)國家強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障在整個(gè)社會(huì)保障體系中的復(fù)雜性和特殊性，即使是實(shí)行醫(yī)療保障與其他社會(huì)保障項(xiàng)目綜合管理的國家，對(duì)醫(yī)療保障的管理仍然具有一定的獨(dú)立性；③從國際趨勢(shì)看，主要發(fā)達(dá)國家越來越強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)健康的促進(jìn)作用，逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展為健康保障，健康保障涵蓋了醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)兩方面的內(nèi)容，范圍更廣，關(guān)注目標(biāo)逐漸從控制醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移到改善居民健康，相應(yīng)地在管理體制上要求統(tǒng)籌管理衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障及有關(guān)的健康保障工作，形成大部門體制[11]。

從我國的現(xiàn)狀看，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算管理越來越成為制約醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)其他險(xiǎn)種有較大的差異，特別是對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供方的管理和制約既是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心任務(wù)，也是一項(xiàng)十分艱巨復(fù)雜的工作。未來到底采用什么樣的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，才能管理好衛(wèi)生服務(wù)供方的診療行為，并提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，還需要進(jìn)一步探索。實(shí)際上，目前各種單一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法都難以對(duì)付復(fù)雜的診療行為的綜合管理，單靠一個(gè)部門也難以防范各種道德風(fēng)險(xiǎn)，難以形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。相比較而言，“一手托兩家”的管理體制，即醫(yī)?；鹬Ц杜c醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)一體化管理，由一個(gè)部門既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又管醫(yī)療保障基金支付，具有一些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要是能統(tǒng)籌供方和需方管理、實(shí)現(xiàn)滿足需求和控制費(fèi)用的平衡、促進(jìn)改善國民健康全局、利于集中決策和統(tǒng)一負(fù)責(zé)等。但這一體制有效運(yùn)行的前提是衛(wèi)生行政部門和社會(huì)保障行政部門職能轉(zhuǎn)變切實(shí)到位、實(shí)現(xiàn)“管辦分離”。2013年政府機(jī)構(gòu)改革將衛(wèi)生部的職責(zé)、人口計(jì)生委的計(jì)劃生育管理和服務(wù)職責(zé)整合，組建國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，體現(xiàn)了大健康的觀念。因此可以設(shè)想，將來在解決好衛(wèi)生服務(wù)管理(主要是對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理)和醫(yī)療保障管理(主要是對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理)中管辦不分、政事不分等問題后，應(yīng)該將衛(wèi)生、社保及相關(guān)部門的健康管理職能適當(dāng)集中起來，組建一個(gè)大的部門，專門對(duì)本行政區(qū)居民健康負(fù)責(zé)。

[1]中國(海南)改革發(fā)展研究院.中國走向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的社會(huì)保障制度改革—中國社會(huì)保障與經(jīng)濟(jì)改革國際研討會(huì)文集[M].北京：民主與建設(shè)出版社，1995.

[2]馮蘭瑞.社會(huì)保障管理體制的統(tǒng)與分問題[J].改革，1994(4):76-77.

[3]國家機(jī)構(gòu)編制委員辦公室.中華人民共和國國務(wù)院組織機(jī)構(gòu)概要[M].沈陽：東北工學(xué)院出版社，1989.

[4]國務(wù)院辦公廳秘書局，中央編委辦公室綜合司.中央政府組織機(jī)構(gòu)[M].北京：中國發(fā)展出版社，1995.

[5]勞動(dòng)部課題組.中國社會(huì)保障體系的建立和完善[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，1993.

[6]俞貴麟、宋曉梧.為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的列車鋪軌—完善社會(huì)保障體系研討會(huì)論文集[M].北京：學(xué)苑出版社，1998.

[7]勞動(dòng)和社會(huì)保障部，中共中央文獻(xiàn)研究室.新時(shí)期勞動(dòng)和社會(huì)保障重要文獻(xiàn)選編[M].北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，中央文獻(xiàn)出版社，2002.

[8]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2003-2007年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)[EB/OL].( 2008-01-15)[2013-04-02].http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s6690/200804/27884.shtml.

[9]王延中、單大圣.關(guān)于推進(jìn)衛(wèi)生和醫(yī)保管理體制改革的幾點(diǎn)建議[J].中國黨政干部論壇，2009(1)：33-34.

[10]王東進(jìn).構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系的戰(zhàn)略步驟[J].中國勞動(dòng)保障，2008(8):16-18.

[11]王延中、單大圣.關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制的若干問題[J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2010(5):45-51.