張維帥 尹梅

◆醫(yī)療糾紛的防范與處理

芻議溝通技巧在醫(yī)療風險管理中的作用*

張維帥 尹梅

文章通過對“醫(yī)療風險”概念的界定——“醫(yī)療風險”是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中遭受損失的可能性，或者是在醫(yī)療過程中可能導致醫(yī)患雙方遭受損失的一種客觀狀態(tài)，將醫(yī)療風險與醫(yī)療風險所導致的實際損害結果加以區(qū)分，并以此立論，提出溝通技巧在醫(yī)療風險管理中對醫(yī)療風險的識別、預防醫(yī)療風險轉化為實際損害結果、控制損害范圍擴大以及醫(yī)療風險分擔機制上均能夠起到重要作用。

醫(yī)療風險；醫(yī)療風險管理；溝通

一、對“醫(yī)療風險”概念的界定與分析

目前，對于醫(yī)療風險管理的相關研究已經引起包括醫(yī)務管理人員、臨床醫(yī)生以及保險行業(yè)相關人員等多方面的高度關注。對醫(yī)療風險管理的核心概念“醫(yī)療風險”的準確界定，無疑對整個研究會起到極其重要的基礎性作用。

對于“醫(yī)療風險”概念，筆者認為應該界定為：是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中遭受損失的可能性，或者是在醫(yī)療過程中可能導致醫(yī)患雙方遭受損失的一種客觀狀態(tài)。需要進一步指出的是，“醫(yī)療風險”之所指本身是一種客觀存在。在界定“醫(yī)療風險”時，不能將醫(yī)療風險與醫(yī)療風險所導致的實際損害結果混為一談，兩者是不能等同的。一些學者從醫(yī)者的角度確定“醫(yī)療風險”概念，將“醫(yī)療風險”界定為醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及由這些因素導致的醫(yī)療糾紛等；[1]還有些學者從患者的角度確定“醫(yī)療風險”概念，將“醫(yī)療風險”界定為存在于整個醫(yī)療服務過程中，導致患者損害或傷殘事件的一切不安全事情。[2]事實上，無論是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，還是導致患者損害或傷殘事件的一切不安全事情，都是醫(yī)療風險導致的實際損害結果，而并不是醫(yī)療風險本身；這些損害結果的出現(xiàn)，實質上是醫(yī)療風險實害化的結果。所謂“醫(yī)療風險實害化”，就是指醫(yī)療風險可能帶來的損害結果實際發(fā)生。而醫(yī)療風險是一種可能性，其有實害化的可能，也有不實害化的可能，因此被稱之為“風險”。損害后果的發(fā)生只是這種可能性轉化為了現(xiàn)實而已，但可能性同時存在不轉化為現(xiàn)實的情況，即使在沒有轉化為現(xiàn)實（損害結果）的情況下，醫(yī)療風險也仍然是存在的。

之所以這樣界定“醫(yī)療風險”，是因為在閱讀有關文獻時，發(fā)現(xiàn)許多學者在研究醫(yī)療風險管理相關問題時，其措辭大都是“防范醫(yī)療風險的發(fā)生”“預防醫(yī)療風險的產生”“控制醫(yī)療風險”等。筆者認為，這樣的措辭不夠嚴謹。例如，對馬凡氏綜合征的患者進行手術，從醫(yī)療風險管理的角度來看，只要選擇了手術這一治療方案，那么基于手術這個治療方案給患者有可能帶來損害的客觀狀態(tài)（醫(yī)療風險）也就隨之出現(xiàn)了——此時醫(yī)療風險已經出現(xiàn)，因此就不能使用“防范醫(yī)療風險的發(fā)生”“預防醫(yī)療風險的產生”等措辭。可以進行防范和控制的，是如何不讓醫(yī)療風險轉化為現(xiàn)實損害，以及一旦轉化為現(xiàn)實損害如何進行控制而減少損害等問題，而此時要預防和控制的是醫(yī)療風險所帶來的損害后果。措辭的不嚴謹，實質上是在醫(yī)療風險管理中對預防、控制等管理手段作用的對象沒有搞清楚。

在醫(yī)療風險管理中，對于風險的識別、評估等手段作用的對象，可以是醫(yī)療風險本身，因為作為一種客觀狀態(tài)的醫(yī)療風險是可以被識別的，以及其可能帶來的損害程度是可以被評估的；而對于防范、控制等手段的作用對象應該是醫(yī)療風險實害化。

二、溝通技巧在醫(yī)療風險管理中的作用

隨著人際溝通技巧在醫(yī)學領域內的廣泛應用，溝通技巧對緩解緊張的醫(yī)患關系、構建和諧醫(yī)療秩序所起到的作用越來越重要。尤其是溝通技巧在醫(yī)療風險管理中，對識別、預防醫(yī)療風險和控制醫(yī)療風險實害化以及建立合理風險分擔機制等問題會起到一定程度的作用。

（一）溝通技巧對醫(yī)療風險的識別起到重要作用

從溝通的角度來講，溝通最關鍵的是要實現(xiàn)信息的充分交換。尤其是醫(yī)院內部之間的溝通，這種信息的交換可以對相關醫(yī)療風險的識別起到重要作用。在醫(yī)院內部，可以建立起縱向溝通渠道和橫向溝通渠道，以達到全面識別醫(yī)療風險的目的?！翱v向溝通渠道”是指醫(yī)院內部不同層級之間的溝通，“橫向溝通”是指醫(yī)院內部相同層級之間的溝通（如科室與科室之間）。而且，無論是縱向溝通還是橫向溝通，均應該是雙向的信息交流，而不是單向信息傳達。

醫(yī)療風險的識別是醫(yī)療風險管理的第一步，也是風險管理的基礎。只有在正確識別出所面臨的風險的基礎上，才能夠主動選擇適當有效的方法進行處理。[3]在醫(yī)院日常管理中，可以設立醫(yī)療風險管理員崗位，通過培訓專門人員來負責本院醫(yī)療風險的管理——醫(yī)療風險管理員通過醫(yī)院建立的縱向、橫向溝通渠道，將醫(yī)療風險的相關信息自下而上地收集整理，反饋給醫(yī)院管理層；同時，在醫(yī)院管理層的主持下，通過召開有風險管理員參加的科室聯(lián)席會、相關科室交流會、專家討論會等形式，結合本院自身實際情況，對本院潛在的醫(yī)療風險進行識別。醫(yī)院內部通過這種溝通，可以有效實現(xiàn)以下兩方面的作用：首先，各部門、各科室的充分信息交流可以使尚未被發(fā)現(xiàn)的、潛在的風險得以識別；其次，溝通渠道的建立以及風險管理員崗位的設立，實質上搭建了醫(yī)療風險識別的交流平臺，通過該平臺可以使各科室將本科室所面臨的風險傳送至不同科室、部門，做到信息的共享，這樣既有利于其他科室對該風險的識別，也有利于集全院之力預防和控制醫(yī)療風險轉變?yōu)閷嶋H損害。

（二）溝通技巧對醫(yī)療風險實害化起到預防和控制作用

1.溝通技巧可以預防醫(yī)療風險的實害化。

利用有效的溝通可以在一定程度上避免醫(yī)療風險向實際損害轉化。醫(yī)療實踐中，多有由于溝通不暢、醫(yī)患雙方信息交流不足而導致?lián)p害發(fā)生的情況。如患兒八周，因發(fā)燒到縣醫(yī)院急診，兒科醫(yī)生檢查時患兒有嘔吐，同時血常規(guī)檢查白細胞數(shù)非常高，縣醫(yī)院醫(yī)生為患兒注射一針止吐針后，告知患兒家屬縣醫(yī)院無法確診，因擔心病情緊急，要求立即轉往市一級醫(yī)院確診；在要求轉院的過程中，院方只詢問了家屬是否有車，在得到肯定答復后，并沒有與急診科溝通是否可以使用120急救車，便讓家屬自行開車前往上級醫(yī)院；同時，醫(yī)院及經治醫(yī)生并沒有告知在轉院途中如果患兒嘔吐應當采取的急救措施，以致患兒在轉院途中由于嘔吐物堵塞導致死亡。在該案例中，患兒病情緊急需要轉院，轉院的方案會帶來一定的醫(yī)療風險（即患兒有可能在途中出現(xiàn)危險，但也有不出現(xiàn)危險的可能）；面對此醫(yī)療風險，院方與患方所要做的是防止醫(yī)療風險可能帶來的損害結果的發(fā)生。此案例可以從法律、醫(yī)院管理等多角度進行分析，但從溝通的角度來看，一方面，如果院方能夠及時將可以使用120急救車以及在轉院途中如果患兒嘔吐應當采取的急救措施等相關信息及時告知患兒家屬；另一方面，患兒家屬如果能夠詢問是否有120急救車以及相關急救措施的話，則完全可以避免因轉院帶來的醫(yī)療風險實際轉化為患兒死亡的損害后果?？梢?，在關鍵環(huán)節(jié)上的有效溝通，可以避免醫(yī)療風險向實際損害轉化。

2.溝通技巧可以在一定程度上控制由醫(yī)療風險引發(fā)的損害進一步擴大。

醫(yī)療風險不僅僅包括單純由醫(yī)療技術帶來的風險，還包括來源于不完善的制度、不健全的法律體系、患者的文化程度和社會輿論等原因所引發(fā)的社會風險。[4]在醫(yī)患關系緊張的今天，由醫(yī)療風險引發(fā)的醫(yī)療糾紛給醫(yī)院帶來了很大的經濟和社會聲譽損失。為了防止實害化的損害進一步擴大化，醫(yī)院及相關人員可以利用溝通技術進行“止損”。比如，在處理某些醫(yī)療糾紛（醫(yī)療風險實際損害結果）的過程中，醫(yī)院必須做好與媒體的溝通，否則事態(tài)就有可能進一步惡化。

衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安曾表示：“媒體是我們的朋友，第一個需要說服的就是媒體，只有他們了解了，才能幫助我們更好地把信息傳遞給大眾。”可見重視與媒體的溝通，是醫(yī)院營造良好外部環(huán)境、避免損害擴大化的重要手段。從醫(yī)院角度來講，首先，在日常工作中，可以通過制定相關溝通指南、對醫(yī)務人員進行溝通技巧的培訓等手段，提高醫(yī)務人員的溝通能力；同時，通過建立新聞發(fā)言人制度，定期召開新聞發(fā)布會等手段與媒體進行溝通，通過日常有效溝通建立起相互信任的良好關系。其次，遭遇風險損害時，醫(yī)院可以依據(jù)相關指南以及日常培訓的內容，來指導醫(yī)務人員，如注意措辭、統(tǒng)一口徑等；同時，在發(fā)生損害時，醫(yī)院要及時、準確地向媒體發(fā)布消息，使媒體能夠在第一時間獲得來自醫(yī)院的聲音，在其報道中就會相對較為客觀，進而可以控制由該風險所導致的損害（如對醫(yī)院聲譽的損害）進一步擴大。

（三）溝通技巧有利于建立合理的風險分擔機制

醫(yī)療風險是一種客觀存在的風險，無論何種手段都無法絕對防止醫(yī)療風險實害化的發(fā)生。[5]也就是說即使運用溝通技巧，也并不能絕對避免風險實害化的發(fā)生，因此，在風險轉化為實害后，對于已然發(fā)生的實害結果如何進行分擔就顯得尤為重要。

溝通技巧是實現(xiàn)醫(yī)療風險分擔機制的重要手段。例如，某患者，68歲，既往高血壓病史，突然出現(xiàn)呼吸困難，隨即逐漸加重，待被送到醫(yī)院救治時，已經出現(xiàn)意識障礙；由于患者病情嚴重，家屬來了10多人，此時的溝通必須要保證接診的迅速性，快速將患者接診到搶救室，開放靜脈通道，迅速給患者查體，同時判斷病情，還要同時詢問有無高血壓病史及血壓控制的程度及情況，最后要簡短地把目前的危重狀態(tài)和醫(yī)院正在做的檢查告訴家屬中的決策者。家屬的認可度越高，越容易接受病情的預后，既要明確讓家屬知道目前患者的狀態(tài)隨時會有危險，還要積極搶救。利用溝通技巧，使患者及家屬在不同情況下能夠對因醫(yī)療行為所帶來的風險，以及這種風險可能導致的實害化結果都有著清楚的認識、深刻的理解。也就是說，在實害化結果真正出現(xiàn)之前的溝通技巧的運用，可以在最大程度上讓患者及其家屬做好心理準備；當實害化結果一旦出現(xiàn)，正是基于事前的良好溝通，患者和醫(yī)生對可能會發(fā)生的結果基本已經形成共識，進而共同面對和承擔風險導致的實害結果，而不是出現(xiàn)風險后全部由患者或者醫(yī)生承擔。

三、結語

對醫(yī)療風險的管理是醫(yī)院及其內部醫(yī)務人員所要面臨的重要課題。人際溝通技巧在醫(yī)學領域的廣泛應用，已經得到醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護人員等的一致認可，溝通技巧已經成為在醫(yī)療風險管理中不可或缺的管理手段。誠然，我們需要正視，醫(yī)療風險管理涉及到醫(yī)學、管理學、社會學、法學、溝通學等多學科，僅僅依靠任何一種單一的管理手段都不可能完全實現(xiàn)對醫(yī)療風險的管理。溝通技巧也不例外，如相關法律法規(guī)的完善，有利于醫(yī)護人員在與患者交流的過程中明確自己語言與行為的界限；醫(yī)院管理制度的完善，將溝通技巧以制度保障的形式在醫(yī)療活動中予以應用，有利于廣大醫(yī)務人員溝通能力的有效提升。在醫(yī)療風險管理中，只有將溝通技巧與相關學科的知識有機結合才能真正發(fā)揮其識別風險、預防風險實害化、控制損失擴大化等作用。

[1]許蘋，郭雯瓊，許敏，等.醫(yī)療風險界定及其現(xiàn)狀研究[J].中國衛(wèi)生質量管理,2006,13(4):3-5.

[2]衛(wèi)娟麗.加強醫(yī)患溝通降低醫(yī)療風險探討[J].中國誤診學雜志，2009，16(9)：38-40.

[3]陳莉萍，席祖洋，賈壘，等.醫(yī)療風險預警管理在內科臨床的應用[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，23（4）：259-260.

[4]楊業(yè)洲.醫(yī)患溝通與醫(yī)療風險防范[J].實用婦產科雜志，2010，26（6）：401-404.

[5]劉振華.重視醫(yī)療風險的預防研究[J].中國衛(wèi)生質量管理，2007，14（5）：74-75.

（責任編輯：黎志敏）

On the Role of Communication Skills in Medical Risk Management

Zhang Weishuai Yin Mei

"Medical risk"refers to the possibilities of loss of doctors and patients in the course of medical treatment,or an objective state which may lead to doctors and patients'loss in the course of medical treatment, according to this definition,medical risks and actual damage results caused by medical risks are distinguished. And based on this argument,the author puts forward that communication technologies play an important role in identifying medical risks in medical risk management,preventing medical risks from developing into actual harmful results,controlling the expansion of damage scope,and medical risk-sharing mechanisms as well.

medical risk；medical risk management;communication

本文系聯(lián)合保險經紀集團2012年度立項資助項目“醫(yī)療風險溝通技術研究”（項目編號：LHYLFXTS201207）的階段性成果。

張維帥，哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院講師。尹梅，本文通訊作者，哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院教授，主要研究方向為醫(yī)學倫理、醫(yī)院管理。