李海軍 王番寧

◆醫(yī)療糾紛的防范與處理

淺論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的醫(yī)療糾紛隱患及其防范對策

李海軍 王番寧

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診患者數(shù)量顯著增加，同時(shí)醫(yī)療糾紛數(shù)量也明顯上升。文章從醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)患溝通、醫(yī)療管理和衛(wèi)生法制教育四個(gè)方面剖析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所存在的醫(yī)療糾紛隱患，并提出了相應(yīng)防范對策，以期減少醫(yī)療糾紛。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；醫(yī)療糾紛隱患；對策

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中樞，為農(nóng)村居民提供融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育和健康教育于一體的服務(wù)。截至2013年2月，全國共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37097所，從業(yè)人員115萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員97萬人，其在保障農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮著重要作用。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展現(xiàn)狀簡評

改革開放以來，由于種種歷史原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存與發(fā)展面臨著諸多困難，致使農(nóng)村衛(wèi)生工作落后于社會事業(yè)的發(fā)展[1]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度實(shí)施前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨著醫(yī)療設(shè)備陳舊老化、醫(yī)務(wù)人員大量流失、就診人數(shù)少的局面，致使絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展陷入了困境。

隨著“新農(nóng)合”制度和“新醫(yī)改”政策的實(shí)施與推進(jìn)，國家加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策支持和財(cái)政投入，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施得到一定程度改善，醫(yī)療技術(shù)水平得到一定程度提高，就診患者人數(shù)明顯增加，其經(jīng)濟(jì)效益和社會效益得到明顯提高。但隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診人數(shù)的增加，醫(yī)療糾紛隱患逐漸地暴露，醫(yī)療糾紛數(shù)量也明顯上升。醫(yī)療糾紛的頻繁發(fā)生，嚴(yán)重影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常的醫(yī)療秩序，并已經(jīng)成為當(dāng)前困擾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的難題之一。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛的隱患及其表現(xiàn)形式

（一）醫(yī)療技術(shù)水平低

醫(yī)療技術(shù)水平薄弱是困擾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的主要難題之一，也是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的主要因素。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平低主要表現(xiàn)在硬件和軟件兩個(gè)方面。

1.硬件方面。

“新農(nóng)合”制度的實(shí)施促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施有所改善，醫(yī)療服務(wù)能力有所提高。但從總體上看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施仍然很薄弱，整體的債務(wù)問題仍然十分突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體負(fù)債約450億元人民幣。[2]許多衛(wèi)生院常規(guī)診療設(shè)備缺乏，呼吸機(jī)和急救車的擁有量嚴(yán)重不足，30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本設(shè)備都達(dá)不到國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》（試行）的規(guī)定。如2006年一份對遼寧省966所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽樣調(diào)查顯示，黑白B超機(jī)的擁有率為71.4%，200MA的X光機(jī)擁有率僅為62.9%，呼吸機(jī)及急救車的擁有率分別為10.01%和15.7%；53.8%的中心衛(wèi)生院不同程度存在危房，其危房面積占其業(yè)務(wù)總用房面積的40%；56.3%的一般衛(wèi)生院不同程度存在危房，其危房面積占其業(yè)務(wù)總用房面積的50%。[3]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件資源落后，在很大程度上不能滿足農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，成為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的重要因素。

2.軟件方面。

（1）人員組成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源嚴(yán)重不足，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷、職稱層次普遍偏低。截至2009年,全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中仍有近50%的醫(yī)師僅有中專及以下學(xué)歷；其中，中級醫(yī)師職稱的比例為21.6%，中級以下醫(yī)師的比例為73.7%。由于待遇難以保障，農(nóng)村衛(wèi)生人員流失嚴(yán)重。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中、高級職稱人員流失率達(dá)到10%左右；人員老化嚴(yán)重，年齡超過55歲的占總?cè)藬?shù)的24.3%。[4]

（2）技術(shù)水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)水平低下。據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料顯示，我國貧困地區(qū)只有15%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能施行闌尾炎手術(shù)，部分衛(wèi)生院甚至還不能開展最簡單的清創(chuàng)縫合手術(shù)；醫(yī)務(wù)人員診療范圍沒有嚴(yán)格的專業(yè)領(lǐng)域區(qū)分，醫(yī)務(wù)人員基本上是行使了現(xiàn)在“全科醫(yī)生”的職責(zé)，但其知識和技術(shù)水平很難達(dá)到“全科醫(yī)生”的要求；此外，其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會少，知識陳舊——一份對廣東省18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的486名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師培訓(xùn)情況進(jìn)行調(diào)查的報(bào)告顯示，10.2%未參加過任何培訓(xùn)，67.2%認(rèn)為目前急需專業(yè)新知識、新技術(shù)培訓(xùn)，31.5%認(rèn)為急需專業(yè)技能培訓(xùn)；[5]其醫(yī)務(wù)人員缺少系統(tǒng)專業(yè)的繼續(xù)教育，導(dǎo)致其診療知識與技術(shù)更新緩慢，以致當(dāng)手術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)，不能及時(shí)采取正確措施，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（3）急救能力。醫(yī)療急救對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力要求較高，它要求醫(yī)務(wù)人員具有較高水平的醫(yī)療技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的應(yīng)變能力。但就我國目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員條件來看，其具備急救能力者基本呈空缺狀態(tài)；另外，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的急診部并未受到應(yīng)有的重視，急診部處于可有可無的狀態(tài)，這對處于農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)樞紐地位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來講，是最為突出的缺陷——因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接近患者住地，簡單有效的急救措施就可為患者爭取進(jìn)一步搶救的寶貴時(shí)間，而目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的急救能力，極不利于患者的急救診治，這也增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)患溝通能力欠缺

溝通能力是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力的重要體現(xiàn)。絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛不是由醫(yī)療技術(shù)過失引起的，而是由醫(yī)務(wù)人員溝通能力較差引發(fā)的，這在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院表現(xiàn)更為突出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診患者絕大多數(shù)是農(nóng)村居民，其醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識貧乏，語言表達(dá)與理解能力相對較差，這就要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備較強(qiáng)的溝通意識和溝通能力。但事實(shí)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬溝通的能力較弱，溝通技巧更無從談起，其問診、查體過程中不注意方式、方法與措辭，容易導(dǎo)致患者誤解；加之醫(yī)療器械和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)廣泛地應(yīng)用于診斷和治療中，醫(yī)患關(guān)系由傳統(tǒng)的“人—人”關(guān)系變成了“人—物—人”的關(guān)系，這種物化使熟悉的醫(yī)患關(guān)系之間出現(xiàn)失語，進(jìn)而影響醫(yī)患關(guān)系的和諧。[6]

（三）醫(yī)療管理水平偏低

現(xiàn)代醫(yī)療管理人才缺乏和管理模式落后，成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要隱患之一。醫(yī)療管理一直是制約我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的瓶頸，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況更是如此，其管理主要存在如下問題：第一，院長管理水平較低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的衛(wèi)生管理知識教育嚴(yán)重不足，他們雖然大多經(jīng)過大專和中專學(xué)歷教育，但缺乏醫(yī)院管理的知識和技能。據(jù)一份對廣東省1042位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的調(diào)查報(bào)告顯示，其大專學(xué)歷最多，占了總?cè)藬?shù)的49.7%，但其中83.4%的人認(rèn)為需要獲得更高學(xué)歷，58.3%的人希望每隔1~2年有一次短期培訓(xùn)，大多數(shù)人希望進(jìn)行醫(yī)院管理、衛(wèi)生管理與衛(wèi)生改革的培訓(xùn)。[7]第二，管理模式和管理制度落后。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理基本采用“經(jīng)驗(yàn)式”或“家族式”管理，這些不科學(xué)的管理模式，導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理水平落后，不能實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。第三，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制。其突出表現(xiàn)為病歷書寫與資料管理不規(guī)范，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有專門的病歷資料管理機(jī)構(gòu)和人員，當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，其往往因?qū)Σv的舉證缺失或者病歷存在瑕疵，而面臨著敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄

近些年，我國醫(yī)療衛(wèi)生立法不斷完善，規(guī)范醫(yī)療行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的法律法規(guī)不斷出臺，醫(yī)療行為法制化已經(jīng)成為法制建設(shè)重要組成部分。然而實(shí)際情況是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院法制宣傳教育還處于空白狀態(tài)，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生法律知識嚴(yán)重不足，依法執(zhí)業(yè)觀念淡漠，缺乏醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置的培訓(xùn)，這必然導(dǎo)致醫(yī)療行為的盲目性和隨意性。醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄突出表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面是醫(yī)療糾紛防范意識較低。如病歷、處方等醫(yī)學(xué)文書記錄不全，治療方案不規(guī)范，對患者知情權(quán)和同意權(quán)保護(hù)缺乏認(rèn)識；另一方面是醫(yī)務(wù)人員違法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重——受經(jīng)濟(jì)利益的刺激，部分醫(yī)務(wù)人員超注冊地點(diǎn)或注冊范圍進(jìn)行執(zhí)業(yè)，遇到疑難危重病人時(shí)不請示報(bào)告或不及時(shí)轉(zhuǎn)診、無視患者病情的需要而開大處方等現(xiàn)象頻出。

三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛的防范對策

“新醫(yī)改”方案實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能得以重新回歸，恢復(fù)和鞏固了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)中心的地位。[8]在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展過程中應(yīng)該繼續(xù)強(qiáng)化政府職能，加強(qiáng)政策支持和財(cái)政投入，進(jìn)一步改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施，配置較為齊全的基本醫(yī)療設(shè)備；同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，提高醫(yī)療糾紛防范能力。

（一）提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療技術(shù)糾紛發(fā)生率

醫(yī)療服務(wù)水平是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存的根本。因此，必須提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)水平和服務(wù)能力，降低醫(yī)療技術(shù)過失引發(fā)的糾紛。一方面，改善硬件設(shè)施。隨著“新醫(yī)改”的深入，國家應(yīng)加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金投入，促使其硬件設(shè)施得到有效改善；另一方面，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平。首先，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加在職學(xué)歷教育或到縣級以上醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷更新知識，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高診療技術(shù)水平；其次，加強(qiáng)人才梯隊(duì)培養(yǎng)，實(shí)施優(yōu)惠政策盡可能地吸引本科畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，培養(yǎng)其成為醫(yī)療技術(shù)骨干，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體診療能力；第三，加強(qiáng)與縣級以上醫(yī)院相互協(xié)作，形成長期合作機(jī)制，定期邀請縣級以上醫(yī)院的優(yōu)秀人才到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，通過此種協(xié)作方式逐漸提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。

（二）強(qiáng)化醫(yī)患溝通，避免非醫(yī)療技術(shù)糾紛

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的患者基本上是來自衛(wèi)生院周邊居民，彼此之間相對比較熟悉，這是建立良好醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)勢所在。[9]在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員要充分尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)，針對病情和患者進(jìn)行充分的溝通。在與患者及家屬進(jìn)行溝通時(shí)，需要注意兩個(gè)方面：一方面，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，多向患者及家屬講述與患者病情相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，讓其明白醫(yī)療技術(shù)水平的有限性，避免因患者及家屬期望值過高而產(chǎn)生糾紛。另一方面，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心向患者及家屬介紹病情?？紤]到患者及家屬對患者病情的關(guān)切程度，醫(yī)務(wù)人員在遇到患方對病情、治療方案、檢查項(xiàng)目有疑惑時(shí)，應(yīng)耐心地向患者及其家屬進(jìn)行解釋，消除他們的疑慮，并使語言盡量口語化和通俗化，避免使用一些醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語而使患者及家屬發(fā)生誤解，導(dǎo)致醫(yī)患之間溝通不暢，出現(xiàn)非技術(shù)性的醫(yī)療糾紛。

（三）規(guī)范醫(yī)療管理，增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識

對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，規(guī)范管理是從微觀上預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的重中之重。首先，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長管理能力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的選拔與配置是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)鍵，應(yīng)在年齡、知識結(jié)構(gòu)、學(xué)歷、職稱等方面予以充分重視，通過繼續(xù)教育與培訓(xùn)，提高其管理能力。[10]其次，強(qiáng)化醫(yī)療管理制度和診療操作規(guī)范。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要結(jié)合本院的具體情況，對醫(yī)療管理制度和規(guī)范進(jìn)一步的細(xì)化，并強(qiáng)化其在診療過程中的實(shí)際運(yùn)用，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、危重患者搶救制度、院內(nèi)會診、轉(zhuǎn)診制度、交接班制度和查房制度等，確保診療各環(huán)節(jié)和流程良好銜接，避免制度的名存實(shí)亡。再次，加強(qiáng)對病歷資料書寫與保管的管理。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》等對病歷進(jìn)行管理和書寫，保障病歷的客觀性、完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，依法對病歷進(jìn)行修改，不得進(jìn)行任何形式的偽造。讓每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)烈地意識到每一起醫(yī)療損害，不僅會給患者造成極大的健康損害和精神壓力，而且對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的形象、聲譽(yù)等都會造成嚴(yán)重影響，并且在短期內(nèi)難以恢復(fù)。通過以上措施，形成一套完善的醫(yī)療質(zhì)量安全保障制度和有效的管理機(jī)制，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛防范提供制度保障。

（四）加強(qiáng)衛(wèi)生法制教育，提高醫(yī)務(wù)人員的法制觀念

隨著醫(yī)療行為法制化進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)藥衛(wèi)生立法不斷完善，醫(yī)療行為已經(jīng)納入法律監(jiān)督和管理之下?！肚謾?quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》等都對醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)提出了基本要求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可采用各種形式，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)

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（責(zé)任編輯：黎志敏）

世界上唯有兩樣?xùn)|西能讓我們的內(nèi)心受到深深的震撼，一是我們頭頂上燦爛的星空，一是我們內(nèi)心崇高的道德法則。

——康德

在民法慈母般的眼神中，每個(gè)人就是整個(gè)國家。

——孟德斯鳩

法不阿貴，繩不繞曲。

——韓非子

刑罰的威懾力不在于刑罰的嚴(yán)酷性，而在于其不可避免性。

——貝卡利亞

Countermeasures of Medical Disputes in Township Hospitals

Li HaijunWang Fanning

Fixed medical institutions of the new rural cooperative medical system result in marked growth of patients in township hospitals as well as a marked growth of medical disputes.The article analyses the risks of medical disputes in township hospitals from the perspectives of medical technology,doctor-patient communication, medical management and health law education,and puts forward some countermeasures accordingly in order to reduce medical disputes.

township hospital;medical dispute rick;countermeasure

李海軍，遼寧醫(yī)學(xué)院講師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理與衛(wèi)生立法。王番寧，遼寧醫(yī)學(xué)院副教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理與衛(wèi)生法制教育。