何毅 蔡煒 蔣俊強(qiáng)

◆現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與法律

“積極安樂死”合法性分析及試點(diǎn)構(gòu)想*

何毅 蔡煒 蔣俊強(qiáng)

安樂死涉及諸多學(xué)科領(lǐng)域，是極其復(fù)雜而敏感的話題。目前，我國“消極安樂死”已被默許，但“積極安樂死”由于“條件不成熟”而未獲法律認(rèn)可。文章在闡述我國安樂死現(xiàn)狀并從法理視角分析安樂死合法化的基礎(chǔ)上，提出在條件相對成熟的地區(qū)試點(diǎn)開展“積極安樂死”的構(gòu)想，重點(diǎn)從嚴(yán)格對象、確保自愿、完善程序、加強(qiáng)管理等方面提出了意見和建議，以期為立法機(jī)構(gòu)提供借鑒和參考。

安樂死；合法性；法律試點(diǎn)；法定程序

安樂死涉及醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、宗教、哲學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，牽連醫(yī)生、患者、家庭、社會(huì)等復(fù)雜關(guān)系。它既是極復(fù)雜的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、人權(quán)問題，又是極敏感的社會(huì)、倫理、法律問題。[1]本文擬對我國安樂死的現(xiàn)狀、合法性以及試點(diǎn)措施略抒淺見。

一、我國安樂死的現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年死亡人數(shù)近1000萬；其中超過100萬人是在極度痛苦中離開人世的，他們中相當(dāng)一部分人曾尋求過安樂死，但因缺乏法律根據(jù)而被拒絕，只能“含痛死去”。[2]但仍有一部分人在親人和醫(yī)生協(xié)助下悄悄選擇安樂死，[3]貴陽某個(gè)體醫(yī)生就聲稱他曾多次有償為患者施行“安樂死”手術(shù)；[4]同時(shí)，通過終止治療而達(dá)到消極安樂死目的的做法更是相當(dāng)普遍，并獲得了社會(huì)和法律的默許——我國衛(wèi)生部關(guān)于對晚期癌癥患者使用麻醉藥品一再放寬的規(guī)定，可以認(rèn)為是在某種程度上對安樂死變相的肯定。[5]安樂死在荷蘭、比利時(shí)等少數(shù)國家已經(jīng)合法化。[6]目前我國法律沒有安樂死的相關(guān)規(guī)定，而在司法實(shí)踐中已出現(xiàn)多例有關(guān)積極安樂死的刑事案件，對相關(guān)醫(yī)生或親屬以“故意殺人罪”罪名予以起訴，只是量刑時(shí)考慮從輕或減輕處罰，量刑從無罪到5年有期徒刑不等。[7]自1992年起，全國人大每年都收到有關(guān)安樂死的提案，但均因?yàn)椤皸l件不成熟”而被否決。

二、安樂死合法化的法理分析

（一）安樂死與故意殺人、一般助人自殺的區(qū)別

安樂死在實(shí)質(zhì)上是受囑托殺人，屬于廣義上的助人自殺，但它與故意殺人和一般的助人自殺具有本質(zhì)的區(qū)別，其表現(xiàn)在：安樂死本身的實(shí)施對象為身患絕癥、極度痛苦、具有完全民事責(zé)任能力的自然人，其病程的最終結(jié)局不會(huì)因是否實(shí)施安樂死而有所改變；安樂死的實(shí)施是基于為患者消除難以忍受的臨終前痛苦的良好愿望，其本質(zhì)不是蓄意違背被害人意愿剝奪其生命，也不是由他人決定或改變患者的生死走向。

（二）生命“量”與“質(zhì)”之間的博弈

法律意志的背后乃是各種利益，安樂死完全符合法理上的利益說。生命的價(jià)值包含了“質(zhì)”與“量”兩方面，并非單純的延長生命就能更好體現(xiàn)生命價(jià)值，但目前安樂死立法所關(guān)注的僅僅是生命的“量”而忽視了“質(zhì)”。傳統(tǒng)觀念采用可衡量的標(biāo)準(zhǔn)（時(shí)間長度）來衡量生命價(jià)值，認(rèn)為只要能夠使患者的生命得以延長就體現(xiàn)了對生命權(quán)的保護(hù)和尊重，而沒有考慮患者是否具有起碼的生存質(zhì)量以及個(gè)體生命存在的實(shí)際意義。對于一個(gè)身患晚期絕癥、回生乏術(shù)的患者來說，死亡是病程的必然結(jié)局，任何措施都只能暫緩死亡，即使患者生命得以在極大痛苦中延續(xù)，其生存質(zhì)量都已經(jīng)大大降低。通過溫和無痛苦的方式消除痛苦，比讓患者輾轉(zhuǎn)病榻、飽受病痛折磨直至生命最后一刻，其實(shí)更符合人道主義的基本準(zhǔn)則?！八袆儆谏?，所惡有勝于死者”，與繼續(xù)存續(xù)生命所承受的折磨和痛苦相比，很多患者更希望可以通過提前結(jié)束生命來擺脫病痛折磨，從而能更有尊嚴(yán)地安樂離去。加快死亡過程不是死者的不幸，而恰恰是死者和親人的一種解脫，是人類倫理道德上的進(jìn)步。

（三）從犯罪客觀構(gòu)成看安樂死的非罪化

根據(jù)我國刑法，犯罪行為的三個(gè)特性為嚴(yán)重社會(huì)危害性、刑事違法性和應(yīng)受刑罰處罰性。任何行為構(gòu)成犯罪的首要條件就是具有嚴(yán)重社會(huì)危害性，這是犯罪的本質(zhì)特征，即只有在罪過心理支配下實(shí)施了社會(huì)危害行為，才可能具有刑法意義上的社會(huì)危害性。同時(shí)，社會(huì)危害性還是質(zhì)與量的統(tǒng)一，只有具有嚴(yán)重社會(huì)危害性的行為才是犯罪，《刑法》第十三條明確規(guī)定“情節(jié)顯著輕微危害不大的，不認(rèn)為是犯罪”。安樂死并未改變患者將死的命運(yùn)，只是為瀕?；颊呓獬纯?，體現(xiàn)了對患者在無可挽救情況下自主選擇死亡方式的尊重和保障，對患者、家屬、醫(yī)生、社會(huì)來說，都不具有嚴(yán)重社會(huì)危害性。[8]

再者，從我國刑罰適用的目的來分析，適用刑罰的目的在于教育改造罪犯和教育警示他人，防止主觀惡性的滋生直至犯罪。因此，刑罰適用的對象必須具有主觀惡性。而醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安樂死，是出于對患者遭受痛苦的同情和憐憫，基于為患者解除痛苦的良好愿望，如果對他們定罪量刑，實(shí)際上是對同情與憐憫進(jìn)行懲罰，這既有悖于道義，又將從客觀上導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對患者的疾苦坐視不理，是與立法精神背道而馳的。因此，基于刑法層面和立法精神的分析，安樂死的犯罪客觀要件存在欠缺，不應(yīng)該視為犯罪。

三、安樂死的試點(diǎn)構(gòu)想

目前，安樂死反對者認(rèn)為我國實(shí)行安樂死條件還不成熟，其主要體現(xiàn)在以下方面：其一，傳統(tǒng)生死觀、孝道思想及輿論壓力對安樂死形成阻礙；[9]其二，安樂死適用對象、時(shí)機(jī)的界定和把握還存在爭議；[10]其三，安樂死所適用的法定程序和監(jiān)管方式缺乏；其四，安樂死相關(guān)的人身、財(cái)產(chǎn)問題及相關(guān)社會(huì)問題有待周詳考慮。[11]雖然積極安樂死合法化的條件在全國范圍內(nèi)確實(shí)還不夠成熟，但在相當(dāng)多的地區(qū)安樂死觀念已被民眾所接受，立法呼聲很高。[12]筆者認(rèn)為，可以嘗試先在條件相對成熟的地區(qū)開辟“特區(qū)”試點(diǎn)，在盡量避免社會(huì)問題和負(fù)面效應(yīng)的基礎(chǔ)上探索安樂死的可行性，從而為立法機(jī)構(gòu)提供借鑒和參考。對“特區(qū)”的基本要求是經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)先、群眾觀念開放、醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)、社保覆蓋寬廣，在開展試點(diǎn)時(shí)要堅(jiān)持“嚴(yán)格對象、確保自愿、完善程序、加強(qiáng)管理”的原則，并遵循相關(guān)要求。

（一）嚴(yán)格對象

積極安樂死的適用對象要嚴(yán)格限定。首先，要求對象是具有完全民事行為能力的個(gè)人，不滿18周歲或精神病患者因缺乏法律認(rèn)可的重大事項(xiàng)處分權(quán)，不能作為安樂死的適用對象。其次，應(yīng)當(dāng)滿足身患絕癥、瀕臨死亡且痛苦難忍，現(xiàn)有可行醫(yī)療措施均無法治療或緩解痛苦；或身患嚴(yán)重疾病，生命質(zhì)量極低，現(xiàn)有可行醫(yī)療措施均無法緩解痛苦或提高生命質(zhì)量。若患者僅是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因“看不起病”或不愿拖累家人而申請安樂死，應(yīng)被排除在適用對象之外。

（二）確保自愿

安樂死涉及患者的生命權(quán)和生命利益支配等重大事項(xiàng)，除患者本人以外，任何個(gè)人和組織都無權(quán)代為決定。因此，只有患者本人才有積極安樂死的申請權(quán)，并且要確?；颊咦孕刑岢?，其他任何個(gè)人和組織（包括直系親屬、主治醫(yī)師和醫(yī)院在內(nèi)）都不得對其施以勸誘。對于患者年紀(jì)幼小或無法表達(dá)自身意愿（如植物人狀態(tài)）時(shí)由近親屬代為決定的“非自愿安樂死”，由于無法確知患者的真實(shí)愿望而應(yīng)予以排除。此種情形可以探討建立“生前遺囑”來解決，在患者頭腦清醒、理智健全時(shí)簽署同意在必要時(shí)安樂死的意向書，書面表達(dá)患者關(guān)于自身臨終醫(yī)護(hù)的愿望，并經(jīng)公證機(jī)關(guān)證明。[13]在患者確有安樂死需要時(shí)遵照患者意愿進(jìn)行醫(yī)療處置。

安樂死本質(zhì)是在患者自愿的基礎(chǔ)上處置自身生命利益的民事行為，須遵循法定程序。為了確?；颊呱嬷渥栽?，無論安樂死的法定程序進(jìn)展到哪一步，都應(yīng)賦予患者“無條件反悔權(quán)”。這是保障患者自愿安樂死的重要權(quán)利，即無論什么原因只要患者表達(dá)出“不愿安樂死”的意愿，處置人員都要馬上終止安樂死程序，并在文件中記錄“患者提出終止安樂死程序”并請患者簽名確認(rèn)。

（三）完善程序

安樂死必須制定一套縝密的法定程序，以確保整個(gè)過程嚴(yán)格遵循相應(yīng)程序。其具體有：

1．患者申請。

患者可以在出具三級(jí)以上醫(yī)療單位確診意見和必要醫(yī)療原始資料的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)院或自行向所在地區(qū)設(shè)立了“安樂死事務(wù)委員會(huì)”的醫(yī)院提出安樂死申請?；颊咭庾R(shí)清醒時(shí)，應(yīng)由患者本人或獲得患者授權(quán)的被授權(quán)人代理提出；如果患者已不能表達(dá)自己意愿時(shí)，則由近親屬或被授權(quán)人按照有效“生前遺囑”提出。

2．醫(yī)療審查。

由具備資質(zhì)的醫(yī)院抽調(diào)臨床專家成立“安樂死事務(wù)委員會(huì)”，其在接到安樂死申請后組織三位以上具有較高專業(yè)知識(shí)水平的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)審查，其中必須包括一名精神科醫(yī)師；在確認(rèn)患者精神狀態(tài)完全正常的基礎(chǔ)上，對患者疾病進(jìn)行復(fù)診以防止誤診，同時(shí)驗(yàn)證患者是否符合安樂死申請條件；審查結(jié)束后作出書面結(jié)論，載明診斷結(jié)果和醫(yī)生對病情的說明及處理建議，參加審查的全體成員簽字，委員會(huì)主任簽署意見。對不符合安樂死基本條件的，將結(jié)論送達(dá)患者并備案；對符合基本條件的，將全部材料送司法審查。

3．司法審查。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的中級(jí)人民法院負(fù)責(zé)安樂死的司法審查。一方面是專業(yè)審查，即由法醫(yī)對醫(yī)療審查結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，如果法院認(rèn)為準(zhǔn)予安樂死的醫(yī)療決定存有疑點(diǎn)，有權(quán)要求有關(guān)專家作出解釋；另一方面是意愿審查，通過組織專人與患者談話并錄像，或者查驗(yàn)患者生前遺囑的相關(guān)文件是否合法有效，以確?；颊呤窃诰裾！o脅迫的情況下要求安樂死。在綜合分析相關(guān)審查材料后，法院作出是否許可安樂死的決定并制作相應(yīng)文書，并送達(dá)醫(yī)院和患者。若批準(zhǔn)安樂死，還應(yīng)規(guī)定實(shí)施安樂死的具體時(shí)間、地點(diǎn)，并將所有材料抄送同級(jí)人民檢察院和上級(jí)法院。

4．具體執(zhí)行。

“安樂死事務(wù)委員會(huì)”指定三名以上專職的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按司法機(jī)關(guān)所批準(zhǔn)的時(shí)間、地點(diǎn)在封閉環(huán)境內(nèi)秘密執(zhí)行安樂死。人民檢察院應(yīng)派員到場核查和監(jiān)督，為執(zhí)行對象驗(yàn)明正身并再次確認(rèn)患者是否自愿、有無反悔等?；颊呓H屬（不得超過二位）有權(quán)要求在場見證親人離世過程。安樂死應(yīng)采用溫和的醫(yī)學(xué)方式如麻醉、氣體吸入、藥物注射等方式進(jìn)行，以確保患者舒適、尊嚴(yán)、無痛苦地離世。執(zhí)行完畢后所有在場人員都應(yīng)在執(zhí)行材料上簽字，并加蓋醫(yī)院、法院和檢察院的公章。最后，安樂死從申請到執(zhí)行的所有材料應(yīng)送交司法審查的法院歸檔保存，其他單位和人員不得擅自保存。

（四）加強(qiáng)管理

衛(wèi)生行政部門和司法部門要加強(qiáng)安樂死的管理，設(shè)定安樂死資質(zhì)準(zhǔn)入制度和相關(guān)的回避制度，嚴(yán)防有人利用安樂死從事不可告人的非法目的。其具體的管理制度有：

1．資質(zhì)準(zhǔn)入制度。

醫(yī)院不能隨意開展安樂死，必須具備資質(zhì)方可進(jìn)行。實(shí)施主體必須是擁有高級(jí)技術(shù)人員的國有三級(jí)以上醫(yī)院。各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳可根據(jù)需要確定并公布轄區(qū)內(nèi)安樂死資質(zhì)準(zhǔn)入醫(yī)院名單。安樂死的執(zhí)行者也要具備資質(zhì)，需要具備主治醫(yī)師或主管護(hù)師以上職稱和至少五年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，由資質(zhì)醫(yī)院的“安樂死事務(wù)委員會(huì)”根據(jù)要求在本院職工中選定并報(bào)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)，在獲取“安樂死執(zhí)行資格證書”后方可執(zhí)行安樂死；證書要嚴(yán)格限定所在醫(yī)院為執(zhí)行地點(diǎn)，一旦該職工離職或退休則自動(dòng)失效。不允許任何無資質(zhì)的個(gè)人和私立醫(yī)院實(shí)施安樂死，否則以“故意殺人罪”追究實(shí)施者的法律責(zé)任。這樣規(guī)定既有利于符合條件的患者遵循法律途徑安樂死，又可以避免讓不確定的單位和個(gè)人享有“殺人”的特權(quán)。

2．回避制度。

安樂死事關(guān)患者生死，為了確保審查和執(zhí)行過程公正，要嚴(yán)格實(shí)行回避制度。在醫(yī)療審查、司法審查和具體執(zhí)行過程中，以下相關(guān)人員要回避不得參與到安樂死相關(guān)程序：（1）患者的近親屬；（2）與患者生死有其他直接利害關(guān)系者，如患者的主治醫(yī)師或受遺贈(zèng)人；（3）與患者或其近親屬有其他關(guān)系，可能影響公正處理安樂死事務(wù)的。

3．時(shí)限管理制度。

為了解除疾病所帶來的巨大痛苦，患者才提出安樂死申請，因此，在執(zhí)行中要盡快完善相應(yīng)程序以縮短患者遭受痛苦的時(shí)間。建議為程序的各環(huán)節(jié)規(guī)定具體時(shí)限：醫(yī)療審查時(shí)限為3天，司法審查時(shí)限為5天，執(zhí)行時(shí)限為3天。司法審查時(shí)如果法院認(rèn)為醫(yī)療決定存疑而需要專家作出解釋時(shí)，將相應(yīng)原因明確記錄后，其時(shí)限可以延長5天。在患者的申請送達(dá)安樂死事務(wù)委員會(huì)之日起開始計(jì)算時(shí)限，對于超過時(shí)限的，可以規(guī)定相關(guān)部門承擔(dān)相應(yīng)的超限責(zé)任。

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（責(zé)任編輯：羅剛）

人一出生就口含一枚金幣，一面寫著平等，一面寫著自由，這枚金幣叫“人權(quán)”。

——盧梭

若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。

——菲力普斯

要理解法律，特別是要理解法律的缺陷。

——邊沁

善良的心是最好的法律。

——麥克萊

法律是顯露的道德，道德是隱藏的法律。

——林肯

Legal Analysis and Pilot Idea of"Active Euthanasia"

He Yi Cai Wei Jiang Junqiang

Euthanasia is a sensitive topic which involves many fields.At present the"passive euthanasia"has been acquiescenced in our country,while the"active euthanasia"hasn't obtained legal recognition due to the immature condition.In this article,we analysed the basic situation and the legitimacy in the field of active euthanasia in China,and then put forward the conception of the implementation of"active euthanasia"in the areas where conditions permitting.We also proposed some ideas and suggestions from the perspectives of strict object,voluntary ensurance,perfect procedure,and strengthening management,etc.,with the purpose of providing e reference for the legislature.

euthanasia;legitimacy；law for trial implementation；legal proceduree

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項(xiàng)資助項(xiàng)目“我國現(xiàn)階段制定系統(tǒng)《生命法》調(diào)整生命科技、生命倫理的必要性研究”(項(xiàng)目編號(hào)：YF13一Q19)的階段性成果。

何毅，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師。蔡煒，瀘州醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院講師。蔣俊強(qiáng)，瀘州醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院副教授。