李淵

◆醫(yī)療保障與衛(wèi)生法

醫(yī)療損害責任強制保險制度研究

李淵

近年來，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，不僅造成醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，而且使得醫(yī)療機構(gòu)的賠償責任也日益加重；傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)自賠式損害賠償模式難以適應(yīng)社會的發(fā)展，而醫(yī)療損害責任強制保險對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風險、維護患者合法權(quán)益、預防和減少醫(yī)療糾紛等均具有重要作用，故建立醫(yī)療損害責任強制保險制度已然是實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會化分擔的必然要求。從公益性出發(fā)，通過立法手段強制推行醫(yī)療損害責任強制保險制度，對于化解醫(yī)患矛盾、改善醫(yī)患關(guān)系、促進社會和諧、推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展意義深遠。

醫(yī)療損害；醫(yī)療損害責任；強制保險

醫(yī)療損害責任保險自2000年推行以來并沒有受到醫(yī)療機構(gòu)的青睞，相反醫(yī)療機構(gòu)對其反應(yīng)普遍冷淡，投保的積極性不高。導致醫(yī)療損害責任保險市場需求不足的原因主要有：一方面，不少醫(yī)院缺乏風險防范意識，認為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過保險機制分散風險的內(nèi)在動力；另一方面，在醫(yī)患雙方地位不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫(yī)療損害責任保險的內(nèi)在動力。對于醫(yī)療損害責任保險市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期，市場需求的培育、競爭機制的完善都離不開國家的適當干預。因此，為了醫(yī)療損害責任保險市場的發(fā)育和完善，國家運用經(jīng)濟和法律手段進行適當干預是不可或缺的。通過立法將醫(yī)療損害責任保險規(guī)定為法定保險，強制醫(yī)療機構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求之不足，從而迅速推動醫(yī)療損害責任保險制度的發(fā)展。

一、醫(yī)療損害賠償現(xiàn)狀剖析

醫(yī)療損害既包括患者在診療活動中由于醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯受到的損害，又包括在醫(yī)療機構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療護理規(guī)范等情況下對患者所造成的損害，以及醫(yī)務(wù)人員違反注意義務(wù)（未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)）、侵害患者知情同意權(quán)、泄露患者隱私等所造成的患者損害，還包括醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷、輸血感染等所致的患者損害。疾病的多樣性、醫(yī)療行為的復雜性、個體的差異性、病情轉(zhuǎn)歸的偶然性，決定了醫(yī)療損害形式的多樣性。醫(yī)療損害發(fā)生后，賠償能否合理地實現(xiàn)，是解決醫(yī)療糾紛、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、促進醫(yī)患和諧的關(guān)鍵所在。

（一）傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)自賠式損害賠償模式難以適應(yīng)社會的發(fā)展

《醫(yī)療事故處理條例》第五十二條規(guī)定“醫(yī)療事故賠償費用，實行一次性結(jié)算，由承擔醫(yī)療事故責任的醫(yī)療機構(gòu)支付”。根據(jù)《侵權(quán)責任法》有關(guān)規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任；醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)當承擔賠償責任。從上述相關(guān)規(guī)定可以看出，我國目前實行的是由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的自賠式損害賠償模式。這一給付方式是在長期計劃經(jīng)濟模式下主要依靠行政手段解決醫(yī)療事故爭議、并實行對受害人“適當補償”的衛(wèi)生法律政策影響下形成的傳統(tǒng)給付方式。這種純粹由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的自賠式損害賠償模式，隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)體制改革的不斷深入、公民健康需求的不斷提高和維權(quán)意識的不斷增強，越來越不適應(yīng)社會的發(fā)展，其突出表現(xiàn)在：一是患方索賠困難。造成患方索賠困難，盡管有多種原因，但最主要還是醫(yī)療機構(gòu)的給付能力較弱，給付后生存和發(fā)展難以為繼，尤其是諸如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小型私立醫(yī)院、個體診所等中小型醫(yī)療機構(gòu)，這勢必導致患方索賠困難。二是在醫(yī)患對立的情況下，醫(yī)方直面患方索賠勢必承受較大的心理壓力，影響涉事醫(yī)務(wù)人員的工作情緒，挫傷其工作激情和創(chuàng)新精神。三是醫(yī)療機構(gòu)獨立承擔損害賠償，不但直接增加了醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營成本，而且間接地增加了醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和創(chuàng)新成本，不利于醫(yī)學科學的發(fā)展和創(chuàng)新。

（二）醫(yī)療損害責任保險遭冷遇

醫(yī)療損害責任保險對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風險、預防和減少醫(yī)療糾紛、維護患方合法權(quán)益等，具有重要作用。1999年1月1日，《云南省醫(yī)療損害事件處理規(guī)定》頒布實施。該規(guī)定第十六條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當辦理醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險?！敝链?，云南率先在全國開展了醫(yī)療損害責任保險工作。中國人民保險公司2000年初在全國范圍內(nèi)推出《醫(yī)療責任保險條款》，中國平安保險股份有限公司、中國太平洋保險股份有限公司等也先后推出此險種。但該險種自2000年推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院對其反應(yīng)普遍冷淡，投保的積極性不高。究其原因，醫(yī)療損害責任保險所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素；尤其是作為商業(yè)保險，投保的自愿性可能導致投保人存在機會主義選擇，并最終影響保險產(chǎn)品的市場需求。這在當前醫(yī)療損害責任保險的發(fā)展中顯得尤為突出，醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴重。

醫(yī)療損害責任保險發(fā)展滯后，不僅使社會化的風險分擔機制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護患者的合法權(quán)益。當前醫(yī)療損害責任保險運行中所存在的問題證明，完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。鑒此，在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機制和保險制度，即醫(yī)療損害責任強制保險制度；國家通過立法建立醫(yī)療損害責任強制保險制度；確立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的強制投保義務(wù)，一旦發(fā)生醫(yī)療損害，保險人依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該患者或其繼承人支付保險金。這樣既分化了醫(yī)護人員在醫(yī)療糾紛中的風險，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)擺脫醫(yī)療糾紛的困擾，又能使患者或其家屬及時得到賠償，從而化解矛盾，減少對立，促進和諧。

二、建立醫(yī)療損害責任強制保險制度的必要性

醫(yī)療損害責任強制保險，是政府為了及時化解醫(yī)患糾紛而強制推行的公益性醫(yī)療損害責任保險，通常是由衛(wèi)生行政部門依法強制推行、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員投保、保險機構(gòu)承保的以醫(yī)療侵權(quán)損害責任為保險標的的職業(yè)責任保險。[1]目前，我國醫(yī)療損害責任強制保險制度尚未建立，原因是多方面的：一是法規(guī)缺失。一項法律制度的建立，通常要經(jīng)過科學的論證和反復的驗證，要對某一制度進行理性的思考，顧及社會各階層的利益，反映社會公認的準則和價值。我國現(xiàn)在既無醫(yī)療損害責任強制保險的單行法律，也無醫(yī)療損害責任強制保險的專門法規(guī)與部門規(guī)章，醫(yī)療損害責任強制保險制度的建立缺乏法律支撐。二是保險供給不足。保險監(jiān)督機構(gòu)、經(jīng)營機構(gòu)對諸如成本核算、利率厘定等醫(yī)療損害責任強制保險的相關(guān)問題尚無成熟方案。三是保險需求冷淡。一些醫(yī)療機構(gòu)缺乏風險防范意識，對于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，缺乏購買醫(yī)療損害責任保險的內(nèi)在動力。

傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)自賠式損害賠償模式不能保障受害者及時獲得賠償，不能妥善解決醫(yī)療意外事故或醫(yī)療傷害事件所產(chǎn)生的損害賠償問題，無法解除醫(yī)療風險對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的困擾，難以適應(yīng)社會的發(fā)展；而醫(yī)療損害責任強制保險，既可以及時填補損害，又可以有效轉(zhuǎn)移風險，具有很強的現(xiàn)實意義。

（一）建立醫(yī)療損害責任強制保險制度有利于充分保護患方合法權(quán)益

調(diào)查顯示，目前我國每年發(fā)生醫(yī)療糾紛100萬起以上，其中70%以上無法得到及時解決。[2]盡管醫(yī)療損害責任保險在維護和實現(xiàn)患者合法權(quán)益方面具有無可比擬的優(yōu)勢，但現(xiàn)行的醫(yī)療損害責任保險卻面臨極為尷尬的境地：一方面，醫(yī)療機構(gòu)賠償能力的不足已嚴重影響到受害人損害賠償請求權(quán)的實現(xiàn)，這迫切需要通過一定的保險制度予以解決；另一方面，盡管醫(yī)療損害責任保險已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機構(gòu)普遍存在機會主義選擇而怠于投保，從而導致醫(yī)療損害責任保險無法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍然面臨索賠艱難、損害難以得到及時彌補的困境。醫(yī)療損害責任強制保險制度的建立，可以徹底改變這一現(xiàn)狀，有利于維護和實現(xiàn)患者的合法權(quán)益。

（二）建立醫(yī)療損害責任強制保險制度可以有效分散醫(yī)療風險，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展

醫(yī)療行業(yè)是一個高風險行業(yè)，現(xiàn)代醫(yī)學遠沒達到包治百病的程度，這是由生命的復雜性、疾病的多樣性和醫(yī)學的局限性決定的。無論醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備如何先進、醫(yī)生的醫(yī)療水平如何高超，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都難以避免因醫(yī)療過失、醫(yī)療意外等原因給患者造成傷害并因此遭受索賠，醫(yī)患糾紛在所難免。[3]然而，醫(yī)療機構(gòu)的賠償風險高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營風險，尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)損害賠償范圍的擴大和賠償標準的提高，醫(yī)療機構(gòu)的賠償風險和賠償壓力將進一步加劇。同時，醫(yī)療機構(gòu)在承擔賠償責任之后可能會向涉事醫(yī)務(wù)人員追償，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營風險和賠償壓力進一步轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務(wù)人員，勢必給醫(yī)務(wù)人員帶來嚴重的經(jīng)濟負擔和巨大的精神壓力，阻礙技術(shù)進步和創(chuàng)新。[4]云南省對23829名醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查顯示，為降低醫(yī)療損害風險，有74%的人選擇對復雜病人盡可能轉(zhuǎn)院，56%的人選擇減少或取消風險大的醫(yī)療項目，42%的人選擇增加更多的檢診項目，31%的人選擇增加治療程序或項目，18%的人選擇不再實踐和開發(fā)新的醫(yī)療項目，15%的人選擇棄醫(yī)改行。此足見醫(yī)療損害賠償風險對醫(yī)務(wù)人員的影響之深。在自愿投保不積極的情況下，通過強制手段推進醫(yī)療損害責任保險的發(fā)展，實現(xiàn)損害賠償?shù)娘L險轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)損害賠償社會化，以降低醫(yī)療機構(gòu)的賠償壓力和經(jīng)營風險，減輕醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟負擔和精神壓力，解除醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，釋放和激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新活力和進取精神，促進醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和醫(yī)療水平的不斷提高，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

（三）建立醫(yī)療損害責任強制保險制度可以盡量減少和避免職業(yè)“醫(yī)鬧”，促進社會和諧

近年來，“醫(yī)鬧”問題愈演愈烈，從合理訴求到敲詐勒索，從單純性“醫(yī)鬧”到職業(yè)化“醫(yī)鬧”，從患方邀集其家屬、親屬討個說法到患者家屬被社會閑雜、無關(guān)人員“綁架”鬧事，漫天要價不成繼而便打、砸、搶、封堵醫(yī)療場所，污辱、毆打醫(yī)務(wù)人員頻頻發(fā)生；且次數(shù)呈逐年上升趨勢，暴力化傾向日益明顯，致“醫(yī)鬧”問題處理的難度越來越大。致“醫(yī)鬧”之所以形成“氣候”，成為一種“職業(yè)”，究其根本在于醫(yī)患關(guān)系日益緊張；而醫(yī)患關(guān)系日益緊張的直接原因，在于醫(yī)療損害發(fā)生后得不到及時的救濟。當合理訴求在正常程序中得不到公正的救濟時，處于弱勢地位的患者就會自然想到非制度化的“討說法”途徑，“幫患者討說法”的職業(yè)“醫(yī)鬧”也就有了賴以滋生的土壤。事實上，患方并不會從“醫(yī)鬧”中獲得更多的好處，而是要付出巨大的“醫(yī)鬧”成本，得利的往往是“醫(yī)鬧一族”。因此，要鏟除“醫(yī)鬧”賴以生存的土壤，就必須解開醫(yī)患關(guān)系日益緊張的死結(jié)；而要解開這個死結(jié)，就必須破解“醫(yī)療損害發(fā)生后得不到及時救濟”這個難題。建立醫(yī)療損害責任強制保險制度，降低患者維權(quán)成本，正是破解這一難題的金鑰匙——此乃堵住“醫(yī)鬧”之濁水，開辟“醫(yī)訴”之清流，不失為解決醫(yī)患糾紛、鏟除“醫(yī)鬧”之良方。

（四）建立醫(yī)療損害責任強制保險制度有利于促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

當前，我國政府已將推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為社會主義市場經(jīng)濟體制改革和全面推動社會發(fā)展的重要組成部分。醫(yī)療損害賠償和醫(yī)療賠償風險的社會化分擔并非孤立的社會現(xiàn)象，而是與醫(yī)療保險體制改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價格體制改革緊密相連的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。2006年6月15日，國務(wù)院《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》提出，“大力發(fā)展責任保險，健全安全生產(chǎn)保障和突發(fā)事件應(yīng)急機制”；“采取市場運作、政策引導、政府推動、立法強制等方式，發(fā)展安全生產(chǎn)責任、產(chǎn)品責任、執(zhí)業(yè)責任等保險業(yè)務(wù)，通過試點，建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害責任保險”。2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。這既是建立醫(yī)療損害責任強制保險制度的政策保障，又為建立醫(yī)療損害責任強制保險制度指明了方向。因此，建立醫(yī)療損害責任強制保險制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要。

三、建立醫(yī)療損害責任強制保險制度的基本構(gòu)想

（一）通過立法手段強制推行醫(yī)療損害責任強制保險制度

在醫(yī)患關(guān)系日益緊張、醫(yī)療糾紛日益增多、傳統(tǒng)醫(yī)療損害賠償模式難以適應(yīng)社會發(fā)展的今天，應(yīng)當以立法的形式，在法律中明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的投保義務(wù)，規(guī)定醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中必須購買醫(yī)療損害責任保險，從而使醫(yī)療損害責任保險成為法定保險。為此，建立醫(yī)療損害責任強制保險制度要遵循以下原則：

1.強制推行原則。

要充分發(fā)揮醫(yī)療損害責任強制保險轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險、化解醫(yī)患糾紛、促進醫(yī)患和諧的功效，必須首先堅持強制推行原則，即由國家通過立法或行政手段，強制要求醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須投保醫(yī)療損害責任強制保險；當發(fā)生醫(yī)療損害時，由保險機構(gòu)依法承擔民事賠償責任。強制性不僅要體現(xiàn)在強制投保上，同時也要體現(xiàn)在強制承保上。一方面要強制要求醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須投保；另一方面也要強制要求具有醫(yī)療損害責任強制保險承保資格的保險公司強制承保，既不得拒絕承保，也不得隨意解約。

2.立法主導原則。

國內(nèi)外醫(yī)療損害責任保險的發(fā)展主要有立法主導和政府主導兩種模式。所謂”立法主導模式“是指相關(guān)部門通過立法的形式，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的投保義務(wù)，規(guī)定醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中必須購買醫(yī)療損害責任保險，從而使醫(yī)療損害責任保險成為法定保險。美國是立法模式的典型代表，由于美國大多數(shù)醫(yī)院都是私立醫(yī)院，醫(yī)院給醫(yī)生經(jīng)濟方面的擔保相對有限，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生本人所面臨的賠付壓力通常要比我國醫(yī)生面臨的賠付壓力大得多。因此，在執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)生必須具有高度的自保意識，參加醫(yī)療損害責任保險正是其實現(xiàn)自保的重要途徑?！罢鲗Ｊ健庇址Q“行政推動模式”，是指政府通過行政權(quán)力強制要求醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療損害責任保險，但保險費的交納，可以完全由政府承擔或政府協(xié)助，從而以行政力量強行推動醫(yī)療損害責任保險的發(fā)展。英國和我國香港地區(qū)即是這種模式的典型代表。[5]筆者認為，通過立法方式推動醫(yī)療損害責任強制保險制度的建立，有利于發(fā)揮法律的權(quán)威性、強制性，將購買醫(yī)療損害責任保險作為醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)，促使醫(yī)療機構(gòu)積極投保，進而將自愿投保行為轉(zhuǎn)變?yōu)閺娭仆侗Ｐ袨?，從而避免行政推動模式下可能出現(xiàn)的弊端。

（二）從公益性出發(fā)大力發(fā)展醫(yī)療損害責任強制保險制度

醫(yī)療風險較大、醫(yī)療損害普遍、醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)療機構(gòu)賠償責任較重決定了醫(yī)療損害責任強制保險必須具有一定的公益性，而不能走純商業(yè)險的道路。因此，建立醫(yī)療損害責任強制保險制度必須堅持以下價值取向：

1.堅持以人為本。

要把充分保障患方損害得到及時、有效的賠償作為首要目標，把彌補患方損失、保護其合法權(quán)益作為第一要務(wù)。當發(fā)生醫(yī)療損害時，由保險公司依法在責任限額范圍內(nèi)予以賠償。

2.社會效益至上。

從公益性出發(fā)，堅持“分業(yè)經(jīng)營、獨立核算”的原則和“不盈不虧”的理念，要求保險公司經(jīng)營此險不以盈利為目的。如果一方面強制投保人投保，另一方面又實行純商業(yè)化經(jīng)營，不僅有剝奪他人財產(chǎn)之嫌，而且也與側(cè)重保障受害人權(quán)益的立法宗旨相背。

3.商業(yè)化運作模式。

按照政企分離原則，醫(yī)療損害責任強制保險的保險條款、保險費率等應(yīng)當由保險公司核定，保險監(jiān)督機構(gòu)按照總體上“不盈利不虧損”的原則進行宏觀審核、審計。這樣，既避免管得過多、過死，又能實行有效監(jiān)管。

4.醫(yī)療機構(gòu)承擔保費。

醫(yī)生總是在一定的醫(yī)療機構(gòu)并以該醫(yī)療機構(gòu)的名義執(zhí)業(yè)，其醫(yī)療行為的后果也歸屬于該醫(yī)療機構(gòu)。因此，從法律上講，醫(yī)生的醫(yī)療行為是一種典型的職務(wù)行為，職務(wù)行為的法律性質(zhì)決定了（職業(yè)）責任保險的保險費用應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)承擔。當然，個體診所的該類保險費用可以由該個體醫(yī)生承擔。

（三）全面保障，嚴格限定責任范圍

保險理賠范圍的界定，不僅直接關(guān)系到保險人和被保險人的利益，而且也關(guān)系到設(shè)置這一保險制度的意義與合理性。醫(yī)療損害責任強制保險作為一種強制性的責任保險，以被保險人（醫(yī)療機構(gòu)）對第三者（患者）應(yīng)付的民事責任（醫(yī)療損害責任）為標的，其保障對象是遭受醫(yī)療損害的患者；要充分實現(xiàn)其社會功能，必須堅持“廣覆蓋”的全面保障原則，即凡是與醫(yī)療過失有關(guān)的損害，不管是否構(gòu)成醫(yī)療事故，都應(yīng)予以賠償，故承保范圍既包括醫(yī)療事故，又包括醫(yī)療意外、醫(yī)療過失。同時，醫(yī)療損害不僅可以造成患者傷痛、傷殘，而且可以致人死亡；不僅可以造成身體上的傷痛，而且可以造成心靈上的傷害。因此，醫(yī)療損害責任強制保險的理賠范圍除了側(cè)重保障受害人的經(jīng)濟損失、彌補受害人的物質(zhì)損害外，還可以附條件地適度考慮精神損害問題。具體地講，該險的理賠范圍應(yīng)當包括醫(yī)藥費、診療費、住院費、住院伙食補助費，必要的、合理的后續(xù)治療費、整容費、營養(yǎng)費，喪葬費、死亡補償費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費，殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、護理費、康復費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、住宿費、誤工費等，以及依照法院判決或者調(diào)解承擔的一定數(shù)量的精神損害撫慰金。

任何保險的保障功能都是有限的，全面保障并不等于全部保障。醫(yī)療損害責任強制保險在全面保障的基礎(chǔ)上，設(shè)定適度的責任限額是必要的，這也是國際上的普遍做法。責任限額的高低，不僅關(guān)系到對受害人的保障水平和對被保險人的風險分散能力，也直接影響到保險人的賠償負擔和經(jīng)營風險。責任限額過低，將導致被保險人和第三人得不到有效保障，使保險無法發(fā)揮其彌補患者損失、分散醫(yī)療風險的應(yīng)有作用；責任限額過高，將導致保險人無法合理控制風險，并有可能誘發(fā)道德風險，導致被保險人在缺乏外在壓力和內(nèi)在約束的情況下，疏于注意以預防和避免醫(yī)療損害的發(fā)生。筆者認為，應(yīng)當從我國國情和現(xiàn)實條件出發(fā)，在科學論證的的基礎(chǔ)上，合理制定并適時調(diào)整醫(yī)療損害責任強制保險的限額水平。與此同時，任何保險的承保范圍都是有限的，“廣覆蓋”并不意謂著“全覆蓋”。在全面保障的基礎(chǔ)上，進行嚴格的免責也是必要的。對于醫(yī)方故意、無證行醫(yī)、違規(guī)行醫(yī)等非法行為所造成的患者損害，出于保障無辜第三者（患者）合法權(quán)益的立法宗旨，當屬承保與理賠范圍，但法律應(yīng)當賦予保險機構(gòu)的追償權(quán)，這既保障了無辜患者的合法權(quán)益，又懲戒了違法行為；對于患者故意造成的損害諸如不堪病痛折磨而自殺，只要不是醫(yī)療行為直接造成的損害，應(yīng)予完全免責；對于醫(yī)方和患者以外的第三人造成的患者損害，因與醫(yī)療行為無關(guān)，自然應(yīng)予免責。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療損害廣泛存在，傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)自賠式損害賠償模式難以適應(yīng)社會的發(fā)展，醫(yī)療損害責任強制保險不僅可以及時填補醫(yī)療損害、化解醫(yī)患矛盾、改善醫(yī)患關(guān)系、促進醫(yī)患和諧，而且可以有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險、降低醫(yī)院經(jīng)營成本、減輕醫(yī)生執(zhí)業(yè)壓力、推動醫(yī)學科學發(fā)展。因此，加快建立和逐步完善醫(yī)療損害強制保險制度，乃形勢所迫、發(fā)展所需，必能實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)賠償風險的社會化分擔，從而推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

[1]丁鳳楚，趙清明.論強制保險人介入醫(yī)患糾紛處理制度[J].河北法學，2009（10）：86-90.

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[3]劉方，洪宓，鄭雪倩，等.強制實施醫(yī)療責任保險的必要性和可行性[J].中國醫(yī)院，2007（9）：9-11.

[4]張音，田樺，劉剛，等.醫(yī)療責任保險在醫(yī)療損害處理中的作用、局限以及發(fā)展方向[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005（6）：35-37.

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（責任編輯：羅剛）

Research on Compulsory Insurance System of Medical Damage Liability

Li Yuan

In recent years,the frequent occurrence of medical disputes not only makes doctor-patient relationship increasingly tense,but also increases the compensation liability of medical institutions.It is difficult for the traditional damage compensation pattern of medical institutions to adapt to the development of society.Compulsory insurance of medical damage liability plays an important role in scattering hospital or doctor's compensation risks,maintaining the legitimate rights and interests of patients,preventing and reducing medical disputes, therefore,establishing compulsory insurance system of medical damage liability has already become the inevitable requirement to realize social sharing of medical damage compensation.Starting from the public welfare,enforcing compulsory insurance system of medical damage liability through legislation measures has far-reaching significance in dissolving doctor-patient contradiction,improving doctor-patient relationship,promoting social harmony, and promoting sustained and healthy development of medical and health undertakings,etc..

medical damage;medical damage liability;compulsory insurance

李淵，國防科學技術(shù)大學2012級軍事法學專業(yè)在讀本科生。