王 洪，韋秀云，王 琪

(1淮南東方醫(yī)院集團腫瘤醫(yī)院 精神衛(wèi)生科，安徽淮南232035;2淮南東方醫(yī)院集團總院附屬眼科醫(yī)院，安徽淮南232001;3淮南市朝陽醫(yī)院，安徽淮南232007)

1 病例

患者，男，57歲，未婚，體重52kg。言行紊亂30年于2013.5.10入院。表現(xiàn)低聲自語，思維貧乏，發(fā)呆，獨笑，情感平淡，生活懶散，無興趣，無主動性，行為退縮，社會功能受損，無自知力。診斷“精神分裂癥(衰退型)”。治療予氯氮平150mg/d，舒樂安定2mg/d，7月5日患者突然出現(xiàn)不食，稱肚子脹，但飲水如常，余無殊，予嗎丁啉10mg，tid無效，查血生化示:TBil34.4mol/L、DBil7.3mol/L、IBil27.1mol/L、同型半胱氨酸55.5mol/L。血常規(guī) WBC10.24×109/L。7月7日下調(diào)氯氮平為25mg，bid，加用利培酮1mg/d，并0.9%NS250ml+VC3.0+VB60.2+門冬氨酸鉀鎂20ml靜滴，qd。5%GNS500ml+50%GS40ml+ATP40mg+CoA100U+胰島素8U靜滴，qd。7月8日根據(jù)病情停用氯氮平，利培酮加至2mg/d，并10%GS250ml+凱西萊0.2靜滴，qd。7月11日予復(fù)方氨基酸 250ml靜滴，qd，臨時靜滴 0.9%NS100ml+舒必利0.2。患者仍然三餐不食，稱不餓，接連4天飲水較前增加，活動緩慢，相關(guān)的胃腸造影、胸片、胸部及上腹部CT檢查等也無嚴(yán)重器質(zhì)性病變，7月12日出現(xiàn)頻繁飲水且水量增多現(xiàn)象，不讓喝就急切地大喊要喝水，尿量也多，夜眠差。7月13日測體重48kg，消瘦明顯，行走不穩(wěn)，急查頭顱CT無陽性發(fā)現(xiàn)，尿常規(guī)示:尿比重1.004?？紤]利培酮所致藥源性多飲癥。立即停用利培酮，改用氯丙嗪25mg，bid，卡馬西平0.1，bid，VBco2片，tid，上述癥狀迅速好轉(zhuǎn)，7月16日氯丙嗪加至200mg/d，卡馬西平至0.3/d?；颊唢嬍场⒋笮”慵案黜棛z查也很快恢復(fù)正常，治療至今未再出現(xiàn)貪飲及眠差現(xiàn)象。

2 討論

患者因某種原因使下丘腦－神經(jīng)垂體受損，就會影響到與視上核、室旁核［產(chǎn)生抗利尿激素(ADH)］十分貼近的渴感中樞，當(dāng)ADH減少或缺乏時，腎對水重吸收功能發(fā)生障礙，表現(xiàn)煩渴，多飲，多尿，低比重尿等癥狀。本例患者長期使用氯氮平已對機體產(chǎn)生負(fù)面影響，換用利培酮后，卻出現(xiàn)與其藥性相關(guān)的副作用。利培酮屬苯并異惡唑衍生物，涉及5－羥色胺(5－HT)、多巴胺(DA)、組織胺(HA)、去甲腎上腺素(NE)α等多神經(jīng)遞質(zhì)受體，是強效 D2受體拮抗劑。本例特點:(1)當(dāng)DA相關(guān)的廣泛皮層、尤其額葉皮層、尾狀核受影響，下丘腦－漏斗通路D2受體抑制，出現(xiàn)高PRL血癥、疲勞、運動遲滯;(2)當(dāng)5－HT相關(guān)的廣泛皮層、紋狀體、前額葉背外側(cè)、脊髓區(qū)域受影響減低時，出現(xiàn)焦慮過急而失眠;(3)當(dāng)HA相關(guān)的下丘腦、額葉皮層區(qū)域受影響，會出現(xiàn)食欲減退、厭食癥狀;(4)當(dāng)NE相關(guān)的小腦、脊髓、額葉皮層區(qū)域受影響，α1受體增高時會導(dǎo)致患者警醒度增加;(5)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，丘腦控制丘腦下部的垂體腺，而垂體后葉控制泌尿、血壓、影響乳汁分泌及分娩。當(dāng)利培酮干擾了丘腦下部垂體后葉，就會對血漿抗利尿激素(ADH)分泌產(chǎn)生影響，出現(xiàn)類似尿崩癥的多飲癥狀。(6)本例經(jīng)各項檢查，排除惡性腫瘤、腦腫瘤、腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)、肺部疾病、炎癥感染、白血病、結(jié)節(jié)病、嗜酸性肉芽腫等病因;(7)在治療中，注意與精神性煩渴癥、腎性尿崩癥、利尿劑多尿、低鈉血癥、低鉀血癥、高鈣血癥、急性腎衰竭、糖尿病、甲狀腺機能亢進(jìn)癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤以及ADH分泌異常綜合癥(SIADH)等相鑒別。(8)本例根據(jù)患者病癥，采用有鎮(zhèn)靜作用的單神經(jīng)遞質(zhì)藥氯丙嗪和促進(jìn)ADH分泌或增加其敏感性的藥卡馬西平聯(lián)合方案產(chǎn)生了戲劇性效果，這與兩藥對細(xì)胞色素P450同功酶作用及誘導(dǎo)和抑制不同機理有關(guān)，從而避免各自或疊加的毒副反應(yīng)發(fā)生。