趙蕾 嚴(yán)桂平

◆海外醫(yī)與法

國(guó)外醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配原則研究*

趙蕾 嚴(yán)桂平

舉證責(zé)任分配是否合理，關(guān)系到能否真正實(shí)現(xiàn)當(dāng)事人之間的實(shí)質(zhì)公平。過失的醫(yī)療行為致人損害是一種特殊侵權(quán)；醫(yī)患雙方因信息、專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)等客觀條件之不對(duì)等，若依法律要件分類說，使患者負(fù)擔(dān)所有損害要件之舉證責(zé)任或苛求其舉證程度達(dá)到證明普通損害責(zé)任之要求，實(shí)有違公平正義之法理。文章以醫(yī)療侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任如何分配為中心，從比較法的視角，重點(diǎn)介紹了英美法國(guó)家的事實(shí)自證原則、德國(guó)的表見證明理論和日本的過失大概推定原則，以期為完善我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛舉證責(zé)任制度提供有益的鋪墊。

醫(yī)療侵權(quán)；舉證責(zé)任；事實(shí)自證；表見證明；過失大概推定

一、英美法系國(guó)家的醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配原則

在英美法過錯(cuò)侵權(quán)案件中經(jīng)常會(huì)使用事實(shí)自證原則?！笆聦?shí)自證原則”指的是出現(xiàn)嚴(yán)重的后果這樣的事實(shí)本身就能夠證明造成該后果的行為具有過失，從而不再需要采取其他的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行證明。[1]根據(jù)《美國(guó)侵權(quán)法重述》中的規(guī)定，要同時(shí)具備以下三個(gè)條件才能作出過錯(cuò)推論：其一，根據(jù)一般的正常人的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果的出現(xiàn)肯定是由故意或過失的行為導(dǎo)致的；其二，可能引起結(jié)果發(fā)生的其他原因已經(jīng)被合理排除的；其三，所表明的過錯(cuò)處在被告對(duì)原告所負(fù)義務(wù)的范圍之內(nèi)，而被告沒有履行相關(guān)的注意義務(wù)。

綜合美國(guó)的侵權(quán)法，可以看出事實(shí)自證原則其實(shí)是由一定的事實(shí)，即損害結(jié)果的出現(xiàn)，反推出因果關(guān)系的存在，進(jìn)而完成其證明過程。比如，以一般經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果B的出現(xiàn)只能是由行為A導(dǎo)致的，這時(shí)出現(xiàn)了結(jié)果B，即可推論證明出行為A的存在及其因果關(guān)系；再如，行為A、C、D同時(shí)會(huì)導(dǎo)致結(jié)果B的出現(xiàn)，且結(jié)果B只能由這三種行為引起，當(dāng)合理排除了行為C、D出現(xiàn)的可能，這時(shí)出現(xiàn)結(jié)果B時(shí)，則可推斷出行為A的存在及其因果關(guān)系。

一般來說，首先，如果被告不是專業(yè)人士，那就要判斷被告是否違反一般人的注意標(biāo)準(zhǔn)；如果被告具有一定專業(yè)知識(shí)，就要看他是否違反了專業(yè)的注意標(biāo)準(zhǔn)。其次，違反法律法規(guī)的規(guī)定與否也是判斷被告是否違反了應(yīng)盡義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)之一。關(guān)于義務(wù)的來源，則要根據(jù)原告和被告之間的關(guān)系以及被告的行為是否違反了法律所明確規(guī)定的注意標(biāo)準(zhǔn)等來確定。值得注意的是，不同人的注意標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)有所不同，對(duì)于具有超常知識(shí)的人應(yīng)該具有的特殊或者較高的注意標(biāo)準(zhǔn)。比如，具有較高專業(yè)技能的醫(yī)生應(yīng)該有與其相對(duì)應(yīng)的特殊注意標(biāo)準(zhǔn)。[2]至今，美國(guó)已經(jīng)有37個(gè)州，在判決中使用了事實(shí)自證原則，以減輕原告的舉證責(zé)任，其中34個(gè)州成功地將該原則運(yùn)用到醫(yī)療損害賠償訴訟中。[3]

醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，患者也許會(huì)因接受治療處于無意識(shí)狀態(tài)，無法就醫(yī)生的行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行舉證。事實(shí)自證原則的采用則會(huì)降低原告的證明責(zé)任，允許法官在被告無法說明致?lián)p原因時(shí)進(jìn)行過錯(cuò)的推定，從而保證患者的權(quán)利。一方面，患者承擔(dān)舉證責(zé)任去證明是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，會(huì)適當(dāng)減輕醫(yī)護(hù)人員心理上負(fù)擔(dān)，使其用更多精力關(guān)注患者的治療。另一方面，采用事實(shí)自證原則，很大程度上減輕了患者的舉證壓力，促使掌握損害細(xì)節(jié)及損害證據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員提供必要的證據(jù)，使得醫(yī)方在診療過程中更加積極地履行注意義務(wù)，這樣更能從長(zhǎng)遠(yuǎn)意義上保護(hù)患者的利益。[4]

二、德國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配原則

（一）“表見證明”概念

表見證明為德國(guó)所創(chuàng)立，以法規(guī)出發(fā)的德國(guó)訴訟是通過判例逐步發(fā)展起這一制度的。在德國(guó)，“表見證明”是指法院利用一般生活經(jīng)驗(yàn)法則就一再重復(fù)出現(xiàn)的典型事項(xiàng)，由一定客觀存在的事實(shí)推斷某一待證事實(shí)的證據(jù)提出過程，即一般認(rèn)為在證明提出以及評(píng)價(jià)過程中，利用一般生活經(jīng)驗(yàn)法則驗(yàn)證典型性事件的過程。它可以對(duì)某個(gè)過去事件的客觀存在進(jìn)行驗(yàn)證。如果法院采納了某一個(gè)表見證明，當(dāng)事人只需提出反證而無需進(jìn)行反面證明進(jìn)行推翻。

（二）表見證明的本質(zhì)

根據(jù)德國(guó)的通說和判例，表見證明并不會(huì)改變舉證責(zé)任的分配，只是減輕了原告的舉證負(fù)擔(dān)。所以表見證明的本質(zhì)仍然只是法官自由心證的證據(jù)評(píng)價(jià)問題，屬于主觀證明責(zé)任。[5]

目前較流行的觀點(diǎn)認(rèn)為，表見證明是運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)規(guī)則所進(jìn)行的事實(shí)上的推定。其理論依據(jù)是：訴訟中，當(dāng)出現(xiàn)待證事實(shí)在客觀上無直接證據(jù)可提供或不存在這種直接證據(jù)時(shí)，倘若人們按照一般人的思維邏輯發(fā)現(xiàn)某待證事實(shí)屬于一般生活經(jīng)驗(yàn)事實(shí)時(shí)，而此時(shí)法官并沒有就一方當(dāng)事人所主張的該經(jīng)驗(yàn)事實(shí)產(chǎn)生司法上的認(rèn)知，或在另一方當(dāng)事人還沒有提出反證就直接按照事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯恼J(rèn)定方法來判定已產(chǎn)生客觀證明責(zé)任，此種情形會(huì)使該裁判缺乏合理性及公正性，其結(jié)果會(huì)使得該裁判因不符合通常情理或一般生活經(jīng)驗(yàn)而喪失信服力。所以，在性質(zhì)上，表見證明屬于事實(shí)推定的證明。

（三）適用范圍

在德國(guó)民事訴訟當(dāng)中，一般適用表見證明原則對(duì)訴訟雙方的證明責(zé)任進(jìn)行分配。在一般的訴訟程序中，當(dāng)事人雙方均需要就支持其行為的法律構(gòu)成要件承擔(dān)證明責(zé)任，被告方當(dāng)事人須承擔(dān)證據(jù)提出責(zé)任，倘若不能提出反證，還須由法官依據(jù)自由心證的程度進(jìn)行確定。在法官依據(jù)原告方提供的證據(jù)、并且依據(jù)自由心證不能準(zhǔn)確判斷案件的客觀情形下，將依據(jù)客觀舉證責(zé)任分配的原則，作出被告方敗訴的判決。因此，在一般民事訴訟中，限制性的舉證責(zé)任倒置在德國(guó)司法實(shí)務(wù)中普遍適用。

在醫(yī)療糾紛案件中，患者對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系法律要件事實(shí)的證明只需達(dá)到讓法官根據(jù)一般的醫(yī)療常識(shí)或經(jīng)驗(yàn)法則即確信事實(shí)存在的心證程度即可。比如患者已經(jīng)證明醫(yī)療行為的違規(guī)性，依一般醫(yī)療常識(shí)，這種違規(guī)醫(yī)療行為足以導(dǎo)致?lián)p害產(chǎn)生，醫(yī)方就必須提供證據(jù)，以證明存在特別事實(shí)或者提出相關(guān)反證，推定事實(shí)真?zhèn)尾幻?，如此就不再適用經(jīng)驗(yàn)法則，也由此可動(dòng)搖法官自由心證；否則，即可認(rèn)定醫(yī)方存在過錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害之間存在因果關(guān)系。

在德國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，只有重大診療過失才適用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，類似于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的舉證責(zé)任倒置。所謂“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換”，實(shí)質(zhì)就是法官把舉證責(zé)任從一方當(dāng)事人轉(zhuǎn)換給另一方當(dāng)事人承擔(dān)。當(dāng)事人承擔(dān)分配的舉證責(zé)任后，一旦舉證不能或不充分，則必定在判決中要承擔(dān)敗訴的后果。但是并非所有的醫(yī)患糾紛案件都能進(jìn)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，適用這種舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換需要滿足兩個(gè)條件：第一，重大診療過失。即通過結(jié)合當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水準(zhǔn)以及醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的重大診療過失標(biāo)準(zhǔn)，以明顯違反醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)判斷醫(yī)療過失行為是否存在嚴(yán)格意義上的嚴(yán)重的技術(shù)過失，如果存在，該診療過失實(shí)屬重大診療過失。第二，醫(yī)療過失可能引起患者傷害，即只要具備引起傷害的可能性即可，而非必然性。通過表見證明，法官可在認(rèn)定待證事實(shí)時(shí)根據(jù)高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則排除疑點(diǎn)并形成心證。這僅是對(duì)原告舉證責(zé)任的一種減輕方式，而非在原被告之間轉(zhuǎn)換舉證責(zé)任的分配。[6]

與表見證明的效力相比，適用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換不單是舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移，而且是改變了舉證責(zé)任分配的原則。這種有條件的推定一方面考慮到了患方在專業(yè)知識(shí)方面的弱勢(shì)地位，即患方只要證明有重大過失的存在；另一方面，相比于無條件推定的舉證責(zé)任倒置，也考慮到了醫(yī)方的權(quán)利，不至于對(duì)醫(yī)方過于苛刻。但是患方要證明存在重大醫(yī)療過失，即醫(yī)方明顯地違反醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的規(guī)范，仍然有較大的難度，這對(duì)患方的要求會(huì)比較高。[7]

在德國(guó)，還有一種“妨礙證明”的理論也適用于醫(yī)療損害賠償訴訟中。所謂“妨礙證明”，又稱“舉證妨礙”，其狹義上的含義是指不負(fù)擔(dān)證明責(zé)任的一方當(dāng)事人通過作為或不作為，阻礙負(fù)擔(dān)證明責(zé)任的一方當(dāng)事人對(duì)其事實(shí)主張的證明，導(dǎo)致負(fù)擔(dān)證明責(zé)任的另一方當(dāng)事人可能不能證明其主張之事實(shí)而承擔(dān)舉證不能之后果。

證明妨礙理論主要用于高度技術(shù)性的新型訴訟，所解決的是因只有加害人一方具備專門知識(shí)而導(dǎo)致的當(dāng)事人之間訴訟武器不平等的現(xiàn)象。證明妨礙在醫(yī)療損害賠償訴訟中的適用主要有兩種情形:其一，醫(yī)師違反診療債務(wù)附隨義務(wù)而導(dǎo)致患者證明困難，如醫(yī)師未保存從患者體內(nèi)取出的遺留紗布；其二，醫(yī)師疏忽未實(shí)施應(yīng)為的診療或檢查行為，以致患者證明困難，如未為骨折患者實(shí)施X光檢查。[8]

三、日本的醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配原則

在日本的民事訴訟當(dāng)中，雙方當(dāng)事人的舉證責(zé)任分配的規(guī)定是以所謂“大概推定”原則為前提。由于日本實(shí)務(wù)大多將該原則運(yùn)用于過失的認(rèn)定，因此其也叫做“過失的大概推定”原則。

大概推定是日本民事法學(xué)理論上損害賠償事件中通過判例確立起來的適用過失初步推定的原則。即如果依照一般情況，可以判斷“如無過失，不致發(fā)生損害”，此時(shí)原告如果能夠證明損害之發(fā)生及“如無過失，不致發(fā)生損害”的情形存在，即可大概推定被告具有過失；如果被告無法就其本身以及其所實(shí)施行為無過失提出合理的反證，將會(huì)被判決敗訴。例如，醫(yī)方誤將某患者的右腿負(fù)傷看成左腿，并手術(shù)在并未負(fù)傷的左腿上，造成左腿殘廢，法院在審理過程中，患者僅需要就其自身左腿殘廢以及如若醫(yī)方?jīng)]有誤診自己不會(huì)傷殘進(jìn)行舉證，此時(shí)法官便可推定醫(yī)方存在過失；如醫(yī)方不能夠證明自己并未誤診，或診療過失是由不可歸責(zé)于其自身的原因引起的，則由醫(yī)方承擔(dān)敗訴后果。在日本的醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟程序中，司法實(shí)務(wù)也是依據(jù)此原則作為醫(yī)患雙方舉證責(zé)任分配的指導(dǎo)原則。[9]

大概推定原則的實(shí)質(zhì)或目的，在于減輕被害人的舉證負(fù)擔(dān)，主要用于證明過失和因果關(guān)系存在。就它的性質(zhì)而言，在日本學(xué)者之間存在“事實(shí)推定說”“證明度減輕說”“舉證責(zé)任倒置說”三種不同的觀點(diǎn)，其中“事實(shí)推定說”屬于通說，也是日本理論和實(shí)務(wù)界所采用的學(xué)說。“事實(shí)推定說”認(rèn)為，大致推定是法官根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則對(duì)事實(shí)作出的一種推測(cè)性認(rèn)定，屬于證據(jù)評(píng)價(jià)；如果被告不能提出足以動(dòng)搖法官心證的反證，法官不是一定要作出被告存在過失的認(rèn)定，而是可以依據(jù)自由心證認(rèn)定不存在過失。

就效力看，大概推定原則比較類似于表見證明理論，即不是轉(zhuǎn)移結(jié)果意義上的證明責(zé)任，只是轉(zhuǎn)移提出證據(jù)責(zé)任，在推定過失后，醫(yī)方再提出相關(guān)反證，便于法官更清晰容易地認(rèn)定事實(shí)。就推定的對(duì)象來看，大概推定原則又傾向于過失的存在與否，比較類似于美國(guó)的事實(shí)自證原則，即在“過失大概推定原則”下，原告并不需要完全證明過失或者因果關(guān)系存在，僅需要證明足以推定故意過失或者因果關(guān)系存在這一客觀性事實(shí)，即可認(rèn)為原告已經(jīng)盡到了舉證責(zé)任的義務(wù)。[10]

由“過失的大概推定”的定義可知，該原則是從事實(shí)上而非法律上推定被告有無過失或者因果關(guān)系，并且主要用于過失的證明；大概推定原則的實(shí)質(zhì)或目的，在于減輕被害人即患者的舉證負(fù)擔(dān)，因此大概推定與舉證責(zé)任倒置并不可等同而論。在日本醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟程序中，也不可認(rèn)為采用舉證責(zé)任的分配原則就是采用舉證責(zé)任倒置原則。

四、結(jié)語

雖然事實(shí)自證原則、表見證明、過失大概推定在訴訟效果上存在不同程度的差異，但三者目的都是在按“規(guī)范說”分配醫(yī)患糾紛證明責(zé)任的基礎(chǔ)上減輕患方的舉證負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)方對(duì)常規(guī)情況下不會(huì)發(fā)生損害卻發(fā)生了損害的情形作出合理說明；且在這三原則下都未發(fā)生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，即使醫(yī)方提不出足以推翻此推定的反證，法院也并不必然會(huì)認(rèn)定醫(yī)方存在過失或其過失與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，所以適用這些原則來分配舉證責(zé)任對(duì)醫(yī)方來說并不是很苛刻。

醫(yī)療侵權(quán)案件往往是復(fù)雜多樣的，在對(duì)過錯(cuò)及因果關(guān)系的認(rèn)定中，我國(guó)的立法及司法實(shí)踐可以根據(jù)不同的具體情形，借鑒以上四種調(diào)整方法。德國(guó)的表見證明和英美法系國(guó)家的事實(shí)自證原則存在差異，但在本質(zhì)上都是通過結(jié)合案件的各種事實(shí)，利用經(jīng)驗(yàn)法則推定被告的過失，降低原告的舉證責(zé)任，同時(shí)也不過分增加被告的舉證負(fù)擔(dān)，可以說在當(dāng)事人之間找到了很好的平衡點(diǎn)，是值得我國(guó)借鑒的。

[1]周翠.《侵權(quán)責(zé)任法》體系下證明責(zé)任倒置與減輕規(guī)范與德國(guó)法的比較[J].中外法學(xué),2010(5):700.

[2][4]張軍亮.醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系判解研究[D].南京:東南大學(xué),2010.

[3]劉思萱.醫(yī)療損害賠償糾紛可適用事實(shí)自證原則[N].江蘇法制報(bào),2006-01-10.

[5]鄭雪倩.論醫(yī)療侵權(quán)中的相關(guān)問題[J].中國(guó)醫(yī)院,2005,9 (4):11.

[6]魏慶玉.表見證明在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的適用[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(5):64.

[7]葉自強(qiáng).民事證據(jù)研究[M].北京:中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社, 2002:170.

[8]周成泓.論醫(yī)療責(zé)任事實(shí)因果關(guān)系的訴訟證明[J].廣東商學(xué)院學(xué)報(bào),2009(4):88-89.

[9]王岳.域外醫(yī)療損害之舉證責(zé)任分配比較與我國(guó)的策略[J].證據(jù)期刊，2010,18(4):406.

[10]趙大偉.醫(yī)患糾紛中的證明責(zé)任問題[D].南昌：南昌大學(xué),2007.

（責(zé)任編輯：向歆）

Study on the Principle of Evidential Burden Distribution of Medical Tort

Zhao Lei Yan Guiping

Reasonable distribution of evidential burden is key to the realization of true justice among the parties.The damage due to the negligence of medical behavior is a kind of special tort.Because of the unequal objective conditions between the doctors and patients such as the information and professional medical knowledge, it is against the fairness and justice of laws if the patients are required to take the evidential burden or provide evidence to prove the common liability for damage in accordance with the classification of legal requirement.Focusing on the distribution of evidential burden in medical tort disputes,from the perspective of comparative law, this paper mainly introduces the principle of res ipsa loquitur in Britain,U.S.A and France,the principle of anscheinsbeweis in Germany,and the principle of negligence presumption in Japan in order to perfect the system of evidential burden distribution of medical tort in China.

medical tort;evidential burden;res ipsa loquitur;anscheinsbeweis;negligence presumption

本文系江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院2013年院級(jí)課題“論我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟中因果關(guān)系的舉證責(zé)任分配”的階段性成果。

趙蕾，江西中醫(yī)藥大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)2013級(jí)在讀碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生法學(xué)。嚴(yán)桂平，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)藥衛(wèi)生法。