金鳳表，劉曉燕，高 宇，王英南，王麗紅，侯瑞田

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北承德 067000)

臨床醫(yī)學(xué)

環(huán)磷腺苷對(duì)甲減合并心肌酶改變的影響

金鳳表，劉曉燕，高 宇，王英南，王麗紅，侯瑞田△

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北承德 067000)

目的:觀察環(huán)磷腺苷對(duì)合并心肌酶改變的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的治療效果。方法:84例原發(fā)甲減伴心肌酶增高患者隨機(jī)分為環(huán)磷腺苷組和常規(guī)治療組，觀察兩組患者治療前后心肌酶和甲狀腺功能的變化。結(jié)果:治療后兩組患者的甲狀腺功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組患者的心肌酶均較治療前有所改善;并且，環(huán)磷腺苷組患者治療后心肌酶的改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)治療組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論:環(huán)磷腺苷可顯著改善甲減合并心肌酶學(xué)異?；颊叩男募∶杆健?/p>

原發(fā)性甲狀腺功能減退;心肌酶;環(huán)磷腺苷

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(甲減)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病之一，多數(shù)起病隱匿，常由自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺破壞、碘過(guò)量等多種原因引起，導(dǎo)致甲狀腺激素合成和分泌不足，從而引發(fā)全身性代謝紊亂，涉及肌肉關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)器官和系統(tǒng)，尤其是心血管和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的表現(xiàn)最為突出。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲減患者存在心肌酶學(xué)改變，并伴發(fā)心包積液。單純治療甲減，心肌酶學(xué)改善較緩慢，應(yīng)用促進(jìn)心肌代謝藥物治療的報(bào)道較少，本研究試圖探討應(yīng)用環(huán)磷腺苷治療甲減合并心肌酶改變患者的作用。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象與分組 2007年1月-2011年12月在我院內(nèi)分泌科就診的原發(fā)性甲減伴心肌酶增高患者84例，其中男性14例，女性70例;年齡15-80歲，平均(51.1±12.7)歲;病程3個(gè)月-4.5年。原發(fā)性甲減診斷依據(jù):①臨床表現(xiàn):記憶力下降，不同程度的表情淡漠、少言懶語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍，乏力，肌肉痙攣，怕冷，眉毛脫落、頭發(fā)稀疏，面色蒼白，舌體肥大，皮膚粗糙，雙下肢非凹陷性水腫;②實(shí)驗(yàn)室檢查:游離甲狀腺素(FT4)降低，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)升高。所有患者均無(wú)心臟病史、無(wú)新近感染史，并除外急性心肌梗死、急慢性肌病和長(zhǎng)期臥床者，以及近期有外傷、手術(shù)、肌肉注射史者。84例患者隨機(jī)分為環(huán)磷腺苷治療組(42例)和常規(guī)治療組(42例)，兩組患者年齡、性別、并發(fā)癥、合并癥、藥物治療種類(lèi)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 常規(guī)組患者給予左甲狀腺素口服，初始劑量25μg/d，每7d增加12.5μg，根據(jù)病情調(diào)整。治療組患者除給予左甲狀腺素口服外，還給予環(huán)磷腺苷，40mg/d，日一次靜點(diǎn)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 所有患者在治療前和治療后2周于清晨空腹抽靜脈血測(cè)定甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)。FT3、FT4、TSH試劑盒由天津德普生物技術(shù)和醫(yī)療產(chǎn)品有限公司提供，儀器為羅氏E601型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀;心肌酶試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，儀器為日立7600-Ⅱ全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較采用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的甲狀腺功能 兩組患者治療后的FT3、FT4、TSH與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)附表。

2.2 兩組治療前后的心肌酶譜 治療2周時(shí)，兩組患者的心肌酶譜均較治療前有所改善;并且，環(huán)磷腺苷組患者治療后的CK、CK-MB、LDH、HBDH和AST與常規(guī)治療組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)附表。

附表 兩組患者治療前后的心肌酶譜和甲狀腺功能(±s，n=42)

附表 兩組患者治療前后的心肌酶譜和甲狀腺功能(±s，n=42)

與本組治療前比較:*P＜0.01，**P＜0.05;與常規(guī)治療組治療后比較:△P＜0.01

指標(biāo) 正常值 環(huán)磷腺苷組 常規(guī)治療組治療前 治療后 治療前 治療后CK(U/L) 10-200 841±46.3 228±50.2*△ 851±38.9 628±54.2*CK-MB(U/L) 0-24 80±2.7 25±1.8*△ 85±2.1 75±2.6*LDH(U/L) 100-240 421±12.7 176±16.3*△ 416±11.8 376±13.2*HBDH(U/L) 80-200 388±40.5 142±35.2*△ 378±47.5 362±51.2 AST(U/L) 0-40 68±12.1 30±9.2*△ 64±11.4 50±15.2*FT3(pmol/L) 3.1-6.8 1.3±0.5 1.8±1.6 1.2±0.6 1.9±1.3**FT4(pmol/L) 12-22 3.6±1.5 4.3±2.2 3.2±1.4 3.8±2.1 TSH(mIU/L) 0.27-4.2 74±13 69±11 70±12 68±11

3 討論

甲減可導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)生變化，尤其是肌肉關(guān)節(jié)和循環(huán)系統(tǒng)，可出現(xiàn)明顯的肌肉乏力、暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣疼痛、肌肉萎縮，心臟可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心排血量下降、心電圖出現(xiàn)低電壓表現(xiàn)、心肌酶學(xué)改變等。

近年來(lái)陸續(xù)有甲減患者心肌酶增高的報(bào)道。國(guó)外有關(guān)甲減患者心肌酶異常發(fā)生率的報(bào)道差異很大，如CK升高的比例是43%-97%[1]。有關(guān)甲減患者因心肌酶水平普遍升高引起延誤診斷的報(bào)道較多，如可因CK、CK-MB升高誤診為心肌梗死、多發(fā)性肌炎、皮肌炎，因AST升高而誤診為慢性肝炎等，誤診比例達(dá)63.6%-83.3%[2-3]。因此，有必要提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)甲減合并心肌酶譜增高的認(rèn)識(shí)，以減少誤診和漏診。目前認(rèn)為，甲減致心肌酶升高可能與下列因素有關(guān):①由于多種心肌酶存在于骨骼肌中，胞的耗氧量，改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血缺氧心肌，從而調(diào)節(jié)心肌酶的代謝，使甲減導(dǎo)致的心肌損傷得到改善[8]。甲減引起骨骼肌容積增加，肌肉收縮和松弛減慢，肌肉中黏蛋白沉積、肌紋消失、間質(zhì)水腫、肌纖維腫脹斷裂[4]。②甲減時(shí)“CK活動(dòng)因子”致肌膜通透性增加，ATP缺乏、體溫過(guò)低均可導(dǎo)致肌肉釋放CK增加[1]。③心臟是甲狀腺激素(主要是T3)作用的靶器官，甲狀腺激素分泌減少時(shí)，心肌細(xì)胞間酸性黏多糖及黏蛋白沉積、心肌假性肥大、心肌張力減退以及間質(zhì)黏液性水腫、變性、壞死等，導(dǎo)致酶自細(xì)胞內(nèi)溢出[4]。④T3可激發(fā)CK的部分清除，甲減時(shí)T3減少，CK的清除率下降而致血清CK升高[5]。原發(fā)性甲減時(shí)TSH明顯升高，Beyer等[6]甚至認(rèn)為CK與TSH的關(guān)系可以解釋為肌肉細(xì)胞對(duì)低甲狀腺激素水平的反應(yīng)，即肌肉細(xì)胞釋放CK到外周循環(huán)就如同甲低時(shí)垂體前葉釋放TSH。

本研究中兩組患者治療后的心肌酶水平均較治療前有所改善，并且環(huán)磷腺苷治療組治療后的各心肌酶指標(biāo)與常規(guī)治療組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但治療前后反應(yīng)甲狀腺功能的指標(biāo)FT3、FT4、TSH無(wú)無(wú)明顯變化，考慮與環(huán)磷腺苷的作用機(jī)理有關(guān)。CAMP是廣泛存在于機(jī)體內(nèi)的一種具有生理活性的重要物質(zhì)，能介導(dǎo)許多重要的代謝調(diào)節(jié)，具有促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的效應(yīng)[7]。環(huán)磷腺苷是CAMP類(lèi)藥物，較易透過(guò)細(xì)胞膜，是非洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑，能增加心肌收縮力、改善心肌泵血功能，使心臟排血量增加，直接增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷濃度而發(fā)揮正性肌力作用，其能擴(kuò)張外周血管、減輕心臟前后負(fù)荷，降低心臟射血阻力，從而改善心功能。環(huán)磷腺苷可降低心肌細(xì)

本研究可為臨床積極有效的治療提供新思路，從而改善患者病情，但甲減患者心肌酶升高的原因及其與甲減的關(guān)系還需更多的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

[1]Hekimsoy Z, Oktem IK. Serum creatine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism [J]. Endocr Res, 2005, 31(3): 171-175.

[2]Gunduz H, Arinc H, Yolcu M, et al. A case of hypothyroidism mimicking acute coronary syndrome [J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2006, 22(2):141-145.

[3]張敏，李琴，李瓊.原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥14例誤診分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12(5):868-870.

[4]Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart [J]. Endocr Rev, 2005, 26 (5): 704-728.

[5]Le Mar HJ Jr, West SG, Garrett CR, et al. Covert hypothyroidism presenting as a cardiovascular event [J]. Am J Med, 1991, 91(5): 549-552.

[6]Beyer IW, Karmali R, Demeester-Mirkine N, et al. Serum creatine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism[J]. Throid, 1998, 8(11): 1029-1031.

[7]朱桂華，徐娜，張向東，等.環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭急性加重期臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2007，47(4):44.

[8]楊海鷹，劉麗，張春艷.環(huán)磷腺苷葡胺治療充血性心力衰竭臨床分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(5):1060-1061.

EFFECTS OF ADENOSINE CYCLOPHOSPHATE ON PRIMARY HYPOTHYROIDISM COMBINED MYOCARDIAL ENZYME CHANGES

JIN Feng-biao, LIU Xiao-yan, GAO Yu, et al
(Department of Endocrinology, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective:To observe the therapeutic effects of adenosine cyclophosphate on primary hypothyroidism combined myocardial enzyme changes.Methods:84 cases primary hypothyroidism combined myocardial enzyme increasing patients were randomly divided into adenosine cyclophosphate group (42 cases) and routine group (42 cases). The myocardial enzyme and thyroid function of all the patients before and after treatment were respectively detected.Results:The thyroid function of patients in two groups had no statistically signif i cance after treatment (P＞0.05). The myocardial enzyme of patients in two groups were all improved after treatment compared with that before treatment; Moreover, the improvement ofmyocardial enzyme of patients in adenosine cyclophosphate group after treatment was superior to that of patients in routine group after treatment (P＜0.01). Conclusions:Adenosine cyclophosphate can obviously improve the myocardial enzyme level of patients with primary hypothyroidism combined abnormal myocardial enzymology.

Primary hypothyroidism; Myocardial enzyme; Adenosine cyclophosphate

R541.8

A

1004-6879(2014)01-0021-03

2013-05-31)

△ 通訊作者