蘭文 袁軍 唐文建 李偉利

飛秒激光輔助小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)的研究進(jìn)展

蘭文 袁軍 唐文建 李偉利

飛秒激光；基質(zhì)透鏡取出術(shù)；近視

VisuMax飛秒激光系統(tǒng)輔助的小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)創(chuàng)造一個(gè)全新的角膜屈光手術(shù)方式，只通過(guò)飛秒激光進(jìn)行精確的角膜基質(zhì)透鏡的切削，將透鏡從小切口完整取出，具有良好的有效性、安全性、預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性，使角膜屈光手術(shù)從此進(jìn)入“全飛秒”時(shí)代。隨著飛秒激光系統(tǒng)設(shè)備的不斷改良和創(chuàng)新以及飛秒激光技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，飛秒激光輔助的小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)將具有廣闊的應(yīng)用前景。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(1)：91-93,97]

飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外線激光，持續(xù)時(shí)間只有幾至幾百飛秒(1 fs=10-15s)，其制作角膜瓣是利用波長(zhǎng)1053 nm的近紅外光通過(guò)飛秒脈沖的形式，聚焦在角膜靶組織的設(shè)定深度，產(chǎn)生等離子體(自由電子和電離分子)爆破，爆破時(shí)生成由二氧化碳和水組成的微小氣泡，大量氣泡緊密連接在一起就會(huì)達(dá)到精密的組織切割效應(yīng)，形成角膜瓣[1]。在這個(gè)過(guò)程中，繼發(fā)的損傷小于Nd：YAG激光106倍，顯示它在角膜手術(shù)中的精確性和安全性[2]。

飛秒激光技術(shù)最早在1997年出現(xiàn)，技術(shù)的不斷革新使其激光發(fā)射頻率從6 kHz逐步提高到500 kHz。更高的激光頻率允許更低的脈沖能量和更緊密的線分離，產(chǎn)生了更平滑的角膜基質(zhì)床。最近，在商業(yè)上可用的有5種飛秒激光系統(tǒng)，它們分別在波長(zhǎng)、切削形狀、激光模式、應(yīng)用、靈活性方面有所不同[3]。盡管每種飛秒激光系統(tǒng)擁有自己獨(dú)特的功能，并擁有各種參數(shù)配置，但他們的基本原理相似，即非線性吸收和組織破壞[4]，它們均可建立三維圖形進(jìn)行自定義組織處理和角膜表面下吸收的處理[5]。其中，德國(guó)蔡司公司開(kāi)發(fā)出的VisuMax飛秒激光系統(tǒng)創(chuàng)造一個(gè)全新的手術(shù)方式，使角膜屈光手術(shù)從此進(jìn)入全飛秒時(shí)代。

1 飛秒激光輔助的小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)的歷史

飛秒激光應(yīng)用于屈光手術(shù)最終的目標(biāo)是不再依賴準(zhǔn)分子激光，僅通過(guò)飛秒激光制造出可以手工取出的基質(zhì)間微透鏡，即屈光性微透鏡取出。最早描述是在1996年應(yīng)用皮秒激光來(lái)產(chǎn)生基質(zhì)透鏡，然后通過(guò)手工抬舉角膜瓣把其取出[6]，然而，手工剝離角膜瓣導(dǎo)致了不規(guī)則界面。有研究報(bào)道在兔眼(1998年)[7]和部分有視力的眼睛中(2003年)[8]運(yùn)用飛秒激光提高了切削的精確性。然而這些最初的臨床研究缺乏大樣本對(duì)照研究和詳細(xì)的屈光數(shù)據(jù)，也沒(méi)有更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

在2007年德國(guó)蔡司公司開(kāi)發(fā)出VisuMax飛秒激光后，基質(zhì)透鏡方法重新進(jìn)入研究領(lǐng)域，其特色是技術(shù)規(guī)范的曲線處理界面，產(chǎn)生超薄空化層和精確的角膜基質(zhì)透鏡的切削。Sekundo等[9]和Blum等[10]報(bào)道了飛秒基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond lenticule extraction,FLEX)治療近視，不需要準(zhǔn)分子激光消融，具有良好的屈光效果和安全性。飛秒激光輔助的角膜小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)是由FLEX演化而來(lái)并發(fā)展成熟，但其與FLEX掃描模式不同，僅在基質(zhì)內(nèi)透鏡邊緣制作1～3個(gè)弧長(zhǎng)3～5 mm的周切口，并不掀開(kāi)角膜瓣，只是將透鏡前后表面與角膜組織分離后用顯微鑷將其從周切口中取出，只需一種飛秒激光手術(shù)，不僅減少了手術(shù)時(shí)間，吸引的能量降低[11]，角膜損傷更小，而且是在基質(zhì)組織被暴露前屈光切削，可以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，提高可預(yù)測(cè)性。

2 飛秒激光輔助的SMILE適應(yīng)證、禁忌證以及手術(shù)方法

2.1手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于框架眼鏡或接觸鏡矯正不滿意者，患者強(qiáng)烈要求行SMILE；年齡滿18周歲以上；顯性SE≤-9.00 D，散光≤6.00 D，近2 a眼睛屈光力相對(duì)穩(wěn)定；足夠的角膜厚度，估計(jì)總的術(shù)后角膜厚度>400 μm；殘余基質(zhì)床厚度>250 μm；內(nèi)皮細(xì)胞密度≥1800 mm-2。

2.2手術(shù)禁忌證眼部參數(shù)不符合手術(shù)要求，角膜厚度<480 μm，角膜水平徑W-W距過(guò)小或過(guò)大；有眼部手術(shù)史；有嚴(yán)重干眼，慢性淚囊炎，角膜病變?nèi)邕M(jìn)行性角膜退化、圓錐角膜、角膜內(nèi)皮萎縮或有角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良(Fuchs內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良)家族史；眼瞼異常如眼瞼閉合不全、小瞼裂、嚴(yán)重瞼內(nèi)翻倒睫；眼部有活動(dòng)性感染或炎癥性病變；有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等眼部疾??；嚴(yán)重全身疾病。

2.3手術(shù)方法采用VisuMax應(yīng)用一次性專用負(fù)壓吸引環(huán)固定術(shù)眼，壓平錐鏡移至術(shù)眼正上方制作透鏡。運(yùn)用激光制造基質(zhì)床透鏡的后表面(從周邊向中心)和前板層切削(中心到周邊)，從而制作透鏡前表面，向表面延伸，在角膜緣制作3～5 mm周切口，不掀開(kāi)角膜瓣，分離殘留的組織邊緣，松解基質(zhì)間透鏡，用鑷子夾住并從周切口中去除。角膜基質(zhì)袋用平衡鹽溶液沖洗，干凈平整后置拋棄型角膜接觸鏡。

3 SMILE的臨床效果

Sekundo等[12]報(bào)道48例(91眼)患者行SMILE術(shù)后6個(gè)月臨床效果，屈光度從術(shù)前(-4.75±1.56)D降至(-0.01±0.49)D，其中目標(biāo)屈光值波動(dòng)在±1.00 D以內(nèi)者占95.6%，±0.50 D以內(nèi)者占80.2%。術(shù)后6個(gè)月?lián)碛?0/20或更好的裸眼視力的術(shù)眼占83.5%。術(shù)后6個(gè)月，53.0%術(shù)眼最佳矯正視力沒(méi)有改變。屈光度在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月沒(méi)有明顯改變。Shah等[13]報(bào)道41例(51眼)SMILE術(shù)后6個(gè)月臨床效果顯示，屈光度從術(shù)前(-4.87±2.16)D降至術(shù)后6個(gè)月的(0.03±0.30)D。術(shù)后6個(gè)月，79.0%術(shù)眼全部屈光矯正達(dá)20/25或更高裸眼視力；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，1眼丟失了2行最佳矯正視力。Vestergaard等[14]研究SMILE術(shù)后3個(gè)月隨訪的127例(246眼)患者，屈光度從術(shù)前(-7.18±1.57)D降至術(shù)后3個(gè)月的(-0.09±0.45)D，其中目標(biāo)屈光值波動(dòng)在±1.00 D以內(nèi)者占95.0%，±0.50 D 以內(nèi)者占77.0%。3個(gè)月后，沒(méi)有術(shù)眼丟失2行或更多的矯正視力，6眼丟失了1行矯正視力，1眼獲得了2行或更多，24眼獲得1行矯正視力。Hjortdal等[15]觀察335例(670眼)患者SMILE術(shù)后3個(gè)月臨床效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，84.0%裸眼視力達(dá)到了20/25或更好，有效系數(shù)是0.09±0.25，平均矯正視力術(shù)前為-0.03，術(shù)后為-0.05 LogMAR(P<0.01)，安全系數(shù)是1.07±0.22。其中目標(biāo)屈光值波動(dòng)在 +1.00 D 以內(nèi)者占94.0%.tif，+0.50 D以內(nèi)者占80.0%。這些結(jié)果均提示飛秒激光SMILE手術(shù)對(duì)于矯正近視安全、有效、穩(wěn)定、可預(yù)測(cè)性好。

Sekundo等[12]在SMILE術(shù)后6個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，在SMILE術(shù)后沒(méi)有彗差和球差的增加，總的高階像差RMS值增加(0.04±0.07)μm，球差RMS值增加(0.08±0.07)μm，但是彗差增加(-0.04±0.12)μm。Shah等[13]發(fā)現(xiàn)了SMILE術(shù)后6個(gè)月時(shí)總高階彗差、球差和4階散光顯著增加。

術(shù)后患者自我感覺(jué)視力的平均質(zhì)量在92.3%(0～100分：0分為很差，100分為很好)。當(dāng)問(wèn)及細(xì)節(jié)時(shí)，5.5%回答夜視力有困難,6.6%夜間開(kāi)車(chē)時(shí)困難。沒(méi)有患者感覺(jué)術(shù)后出現(xiàn)眩光，但是有7例患者感覺(jué)眼睛干燥，其中2眼術(shù)前干燥。93.3%的患者愿意再次手術(shù)[12]。Shah等[13]報(bào)道最多的綜合征為輕度干眼?；颊咦栽V沒(méi)有色圈的增加以及夜間開(kāi)車(chē)視力的惡化，對(duì)亮光的靈敏度減少，且視力更少波動(dòng)，所有患者都對(duì)治療滿意。95%患者愿意推薦這個(gè)方法給其他人[14]。

4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥包括：氣泡產(chǎn)生、負(fù)壓吸盤(pán)的移位或丟失、基質(zhì)透鏡破損、層間異物殘留、微切口邊緣出血、黑斑等。術(shù)后并發(fā)癥包括：角膜霧狀混濁、短暫光敏綜合征、彌漫性板層角膜炎、角膜擴(kuò)張、角膜上皮植入、切口局部纖維化等。Sekundo等[12]及Shah等[13]報(bào)道沒(méi)有發(fā)現(xiàn)短暫光敏綜合征(transient light sensitive syndrome,TLS)或彌漫性板層角膜炎(diffuse lamellar keratitis,DLK)、角膜擴(kuò)張，可以通過(guò)最優(yōu)化飛秒激光能量和更新激光系統(tǒng)來(lái)降低[16]。SMILE術(shù)后角膜染色和主觀干眼明顯減少，支持了SMILE更少切削神經(jīng)纖維的假說(shuō)。有研究報(bào)道1例因基質(zhì)透鏡頂部與上角膜層的下表面強(qiáng)大的粘連，使分離時(shí)形成角膜組織上拱形的旁中心穿孔[12]。手術(shù)操作在SMILE中較FLEX形成中更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)樽钪匾氖钦业轿⑼哥R頂部的最初切削面，當(dāng)分離鏟剝離微透鏡到達(dá)其底部時(shí)，手術(shù)變得困難，因?yàn)楸∥⑼哥R與上角膜層緊密粘連，幾乎不可見(jiàn)。在SMILE術(shù)后仍能觀察到微紋，主要是因?yàn)榛|(zhì)透鏡取出后，上角膜層對(duì)于下角膜層的壓迫效應(yīng)。

5 飛秒激光輔助的SMILE的優(yōu)劣勢(shì)及發(fā)展

SMILE的一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是增加生物力學(xué)穩(wěn)定性，因?yàn)榛|(zhì)前板層被認(rèn)為是基質(zhì)最堅(jiān)固的區(qū)域[21]，保持其完整性對(duì)于維持角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性起作用。現(xiàn)代準(zhǔn)分子激光可以代償周邊矯正不足和中央過(guò)矯，但飛秒激光的周邊能量丟失更小，因?yàn)樗邢鞯氖乔庑晕⑼哥R[22]。在所有的屈光外科手術(shù)中，水合變化量必須控制。任何角膜基質(zhì)膠原的干擾可能影響水合，導(dǎo)致去除組織量的變化[23-24]。因此，在基質(zhì)組織暴露在環(huán)境中(如：鹽溶液)之前制造完全屈光切削可能提高屈光的可預(yù)測(cè)性，是基質(zhì)水合更少變化的結(jié)果。準(zhǔn)分子激光依賴于角膜水合特性[25]和環(huán)境條件[26]，飛秒激光組織反應(yīng)對(duì)其依賴性明顯減少。準(zhǔn)分子激光需要大的線圖矯正來(lái)達(dá)到一致結(jié)果，SMILE盡管沒(méi)有線圖矯正，但是能夠進(jìn)行均一、精確的角膜切削，屈光效果優(yōu)于現(xiàn)代準(zhǔn)分子激光[27-28]。

有研究發(fā)現(xiàn)飛秒微透鏡取出的最初視覺(jué)恢復(fù)比傳統(tǒng)飛秒LASIK更慢[29]。可能是因?yàn)橥哥R制作過(guò)程中周邊產(chǎn)生的氣泡聚集到光學(xué)區(qū)中央，壓力升高而干擾了透鏡前表面的制作，形成不規(guī)整表面，最終影響了視力恢復(fù)速度。VisuMax飛秒系統(tǒng)沒(méi)有虹膜定位和波前像差引導(dǎo)系統(tǒng)，不能代償瞳孔偏移和旋轉(zhuǎn)，這些都將引起波前像差的增加，影響手術(shù)效果和視覺(jué)質(zhì)量。微透鏡取出時(shí)，需要微透鏡切開(kāi)術(shù)后在板層面間剝離層間組織，而此時(shí)兩個(gè)薄板層平面是否可平行分離成為片狀剝離的關(guān)鍵，有可能會(huì)增加視軸偏位、不規(guī)則以及光散射等危險(xiǎn)。SMILE不能進(jìn)行原位增強(qiáng)術(shù)，如果需要做增強(qiáng)術(shù)，則要額外的表層切削或者利用飛秒激光或手工操作將邊切口打開(kāi)，制作角膜瓣后進(jìn)行[12]。

有學(xué)者提出SMILE可能發(fā)展成為可逆的手術(shù)過(guò)程，而LASIK運(yùn)用準(zhǔn)分子激光來(lái)消融或者破壞角膜組織，SMILE切削和去除的角膜基質(zhì)透鏡可以保存，并在未來(lái)的時(shí)間里植入角膜中。有一些初始工作顯示角膜微透鏡在RELEX后有一定的生存能力[30]；成功保存和重新植入一個(gè)自體基質(zhì)透鏡入兔眼，伴隨最小程度的炎癥，28 d后沒(méi)有排斥征象，重新植入角膜微透鏡的能力對(duì)于角膜擴(kuò)張的治療、近視的反轉(zhuǎn)、單眼視甚至老花眼角膜基質(zhì)鏡植入有重要的作用[31]。

綜上所述，飛秒激光輔助的SMILE能有效矯正近視度數(shù)、提高裸眼視力，改善人們的視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量。隨著新的飛秒激光設(shè)備的不斷改良和創(chuàng)新，手術(shù)技巧不斷提升，飛秒激光輔助的SMILE將引領(lǐng)我們步入更精確、微創(chuàng)、安全、廣闊的未來(lái)。

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date：Apr 5,2013

Research progress on femtosecond laser small incision lenticule extraction

LAN Wen,YUAN Jun,TANG Wen-Jian,LI Wei-Li

femtosecond laser;lenticule extraction;myopia

The small incision lenticule extraction with femtosecond laser has brought a new and innovative mode of corneal refractive surgery.The procedure involves the precise cutting of a lenticule of corneal stroma and extraction of the lenticule through a small incision using the femtosecond laser.The surgery is effective,safe,predictable,stable,leading the corneal refractive surgery to a new world that only use femtosecond laser to correct myopia.With the progression of femtosecond laser system and the surgery technique,small incision lenticule extraction with the femtosecond laser will has a prospective future.

蘭文，女，1987年2月出生，四川自貢人，碩士，住院醫(yī)師。聯(lián)系電話：18336338901；E-mail:oculist_lw2012@163.com

AboutAboutLANWen:Female,born in February,1987.Master degree.Tel:18336338901;E-mail:oculist_lw2012@163.com

2013-04-05

450006 河南省鄭州市，鄭州市第二人民醫(yī)院眼科

蘭文,袁軍,唐文建,李偉利.飛秒激光輔助小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(1):91-93,97.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0025

修回日期：2013-09-20

本文編輯：付中靜

Accepteddate:Sep 20,2013

From theDepartmentofOphthalmology,theSecondPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450006，HenanProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):91-93,97]