張黎 邢楓 戴淑真 王麗婭

較大范圍義眼臺(tái)暴露三層修補(bǔ)的臨床觀察

張黎 邢楓 戴淑真 王麗婭

修補(bǔ)；暴露；羥基磷灰石；植入

目的評(píng)價(jià)一種新的三層修補(bǔ)技術(shù)治療羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)后暴露的手術(shù)效果。方法收集2010年10月至2012年10月收治羥基磷灰石義眼臺(tái)植入后4～20周較大范圍暴露的患者7例(7眼)，表面清理后,采用三層組織修補(bǔ)法(由內(nèi)向外：異體鞏膜層-筋膜層-自體結(jié)膜移植片或口腔黏膜移植片)進(jìn)行義眼臺(tái)暴露的手術(shù)治療。所有患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行裂隙燈檢查及眼前節(jié)照相。除1眼因暴露區(qū)域過大行口腔黏膜移植結(jié)膜囊修補(bǔ)外，其余6眼均用取自健眼的自體結(jié)膜移植進(jìn)行結(jié)膜囊修補(bǔ)。結(jié)果在平均13個(gè)月的隨訪后，觀察到1例口唇黏膜移植患者愈合良好，無暴露。7例患者均未再出現(xiàn)義眼臺(tái)暴露現(xiàn)象，無任何炎性肉芽腫出現(xiàn)。術(shù)前與術(shù)后患者的結(jié)膜囊分泌物、HA有無暴露、有無結(jié)膜炎性肉芽腫等，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)。結(jié)論較大范圍的羥基磷灰石義眼臺(tái)暴露的治療非常困難，新的三層組織修補(bǔ)技術(shù)是一種有效的治療途徑。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(1)：72-74]

1989年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA)作為眶內(nèi)義眼臺(tái)材料應(yīng)用于臨床，其具有良好的組織相容性、血管易于長(zhǎng)入等特點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用，術(shù)后結(jié)膜裂開、義眼臺(tái)暴露等并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生[1]。義眼臺(tái)暴露后自行修復(fù)的可能性極小，需手術(shù)治療，異體鞏膜移植、羊膜移植等手術(shù)方式曾有報(bào)道[2-3]。我院2010年10月至2012年10月應(yīng)用三層修補(bǔ)法治療HA義眼臺(tái)暴露7例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院收治的HA暴露患者7例(7眼)，其中男5例，女2例，年齡8～47歲，平均35.6歲。其中右眼4例，左眼3例；一期植入6例，二期植入1例。其中視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤1例，角鞏膜葡萄腫2例，眼內(nèi)炎1例，眼球萎縮2例，嚴(yán)重眼外傷1例。HA暴露時(shí)間在義眼臺(tái)植入術(shù)后4～20周，暴露區(qū)域?yàn)? mm×10 mm～15 mm×16 mm。

1.2手術(shù)方法患者平臥于手術(shù)臺(tái)，消毒鋪無菌巾，用4000 U·mL-1慶大霉素生理鹽水溶液沖洗結(jié)膜囊，置開瞼器于結(jié)膜囊內(nèi)，利多卡因結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，水平切開殘存結(jié)膜至距內(nèi)外眥2 mm處，分離球結(jié)膜及其下的筋膜囊，剪除暴露區(qū)域周邊2～3 mm寬的球結(jié)膜，形成新鮮創(chuàng)面。刮除暴露的HA表面的壞死組織，慶大霉素生理鹽水溶液充分沖洗，表面覆蓋已經(jīng)復(fù)水并剪成稍大于暴露區(qū)域大小的異體鞏膜組織，以6-0可吸收線間斷縫合周邊筋膜組織。將結(jié)膜切口上、下方的筋膜組織充分游離，以6-0可吸收線對(duì)位間斷縫合，覆蓋于異體鞏膜上方。自健眼下方球結(jié)膜處取術(shù)眼結(jié)膜缺損區(qū)大小的結(jié)膜片，覆蓋于剛縫合的筋膜組織表面，以10-0尼龍線間斷縫合于周圍殘存球結(jié)膜緣。其中1例患者因缺損區(qū)過大，無法從健眼中取自體結(jié)膜，改為從下唇取結(jié)膜缺損區(qū)大小的口唇黏膜代替，并縫合于術(shù)眼結(jié)膜缺損區(qū)。結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏，填塞無菌油紗條，加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后每天換藥，繃帶加壓包扎3 d后應(yīng)用抗生素眼液和人工淚液滴眼，每天4～6次，共4周。術(shù)后10 d顯微鏡下拆結(jié)膜縫線。

1.3觀察指標(biāo)患者術(shù)前和術(shù)后行裂隙燈檢查(包括結(jié)膜囊分泌物、炎性肉芽腫、暴露的區(qū)域等)，眼前節(jié)照相。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究7例患者隨訪9～19個(gè)月(平均13個(gè)月)后觀察，結(jié)膜囊移植部位愈合好，均未出現(xiàn)結(jié)膜切口再次裂開的現(xiàn)象，其中1例口唇黏膜移植患者亦愈合良好，移植片成活，色澤紅潤(rùn)。所有患者義眼臺(tái)正位，無暴露，活動(dòng)度同前。均于4周左右安裝義眼片。

術(shù)前有結(jié)膜囊分泌物者7例，術(shù)后3個(gè)月1例(14.29%)有結(jié)膜囊分泌物；術(shù)前7例義眼臺(tái)暴露的患者，術(shù)后隨訪期間均未再發(fā)生暴露；術(shù)前3例有結(jié)膜炎性肉芽腫，術(shù)后均未再出現(xiàn)。對(duì)比術(shù)前及術(shù)后患者的結(jié)膜囊分泌物、HA有無暴露、有無結(jié)膜炎性肉芽腫等項(xiàng)目，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

HA是目前眼球摘除術(shù)后用于眼眶內(nèi)植入較常見的填充材料之一[4-6]。它是由海洋珊瑚經(jīng)理化處理加工滅菌制成，直徑18～22 mm，義眼臺(tái)上有很多孔，目前臨床上多應(yīng)用孔徑為500 μm和600 μm兩種，孔徑大有利于新生血管和纖維組織長(zhǎng)入,具有良好的生物組織相容性[7]。因此，HA義眼臺(tái)植入術(shù)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院已普遍應(yīng)用。義眼座植入后兩眼基本對(duì)稱，不僅改善了患者的外觀形象，且大大改善了因眼球摘除造成的心理障礙，提高了生活質(zhì)量。

在HA義眼臺(tái)植入手術(shù)中，最常見的并發(fā)癥是義眼臺(tái)暴露，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]發(fā)生率為10%～28%。暴露的原因主要與纖維血管內(nèi)生延遲、植入物直徑的大小、植入物孔徑的大小、手術(shù)時(shí)間的選擇以及眼局部血運(yùn)等諸多因素有關(guān)[9]。我們總結(jié)了以下幾個(gè)方面因素：(1)手術(shù)方式:由于HA義眼臺(tái)植入手術(shù)方式有多種，根據(jù)我們臨床分析認(rèn)為，I期植入采用不切斷肌肉，將義眼臺(tái)由內(nèi)直肌和下直肌之間植入到肌錐內(nèi)；Ⅱ期植入時(shí)，不但要將義眼臺(tái)植入到肌錐內(nèi)，而且要將義眼臺(tái)與四條直肌縫在一起，這樣既保證術(shù)后義眼臺(tái)活動(dòng)度好，也使義眼臺(tái)在四條直肌向內(nèi)牽拉的作用下不易暴露，同時(shí)血管豐富的肌肉環(huán)繞，使義眼臺(tái)血管化更迅速；(2)后極部分離要充分，使鞏膜殼能夠向前移，這樣給義眼臺(tái)植入肌圓錐內(nèi)提供足夠的空間，前部鞏膜組織要對(duì)位縫合，對(duì)結(jié)膜下組織和球結(jié)膜應(yīng)分離充分，并要分層縫合，張力不能太大。如果有一定張力的情況下，可以在距上下穹隆5 mm的球結(jié)膜面上做減張切開，瞼緣最好縫合兩針，1周后拆開，防止結(jié)膜囊狹窄的發(fā)生；(3)義眼臺(tái)大小的選擇要合適，最好要用鋼球試一試空間的大小，再選擇合適的HA，過大容易造成暴露；(4)HA孔徑以500 μm以上為宜，孔徑過小不利于義眼臺(tái)的血管攀爬和血管化，HA血管化越好越不易暴露；(5)義眼臺(tái)植入手術(shù)的時(shí)機(jī)：I期植入最佳，可減少并發(fā)癥和患者的痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，Ⅰ期植入組織解剖結(jié)構(gòu)清晰，手術(shù)難度低，HA義眼臺(tái)植入手術(shù)的并發(fā)癥也相應(yīng)降低。但對(duì)于部分突發(fā)性外傷的患者，短期內(nèi)接受義眼臺(tái)植入心理上有一定障礙，需要一些時(shí)間；(6)Ⅰ期植入術(shù)中不切斷眼外直肌肌肉，保障了鞏膜的血運(yùn)，減輕鞏膜溶解，減少了義眼臺(tái)暴露的機(jī)會(huì)；(7)如果為眼球摘除術(shù)后進(jìn)行HA Ⅱ期植入者，則要注意連接直肌與HA的縫線交叉結(jié)扎時(shí)的線結(jié)不要多大，以免與義眼片長(zhǎng)時(shí)間摩擦，使局部結(jié)膜變薄而發(fā)生暴露。

我們采用三層修補(bǔ)法，包含了最內(nèi)層的異體鞏膜組織、中間的自體筋膜組織以及最表層的移自自體健眼的部分結(jié)膜組織或者自體口唇黏膜組織。三層組織的修復(fù)使義眼臺(tái)前面的組織較前增厚很多，血運(yùn)也較前豐富。以往有報(bào)道[10]最表層應(yīng)用羊膜組織修補(bǔ)，因羊膜組織表面沒有上皮只是起到支架的作用，那么待結(jié)膜上皮細(xì)胞長(zhǎng)滿整個(gè)缺損區(qū)域的時(shí)間顯然慢于直接進(jìn)行的結(jié)膜移植。羊膜組織一般1周左右就會(huì)發(fā)生溶解，若結(jié)膜缺損區(qū)域較大，未覆蓋全部缺損區(qū)時(shí)羊膜組織就已經(jīng)溶解，則需要進(jìn)行再次羊膜移植，患者很難接受短期內(nèi)再次手術(shù)。本研究中7例患者經(jīng)上述三層組織修補(bǔ)法處理后，所有患者義眼臺(tái)暴露區(qū)域均愈合良好，未再發(fā)生義眼臺(tái)暴露，無炎性肉芽腫發(fā)生，僅14.29%的患者結(jié)膜囊內(nèi)有少量分泌物。對(duì)于暴露時(shí)間大于6個(gè)月的患者，我們一般采取義眼臺(tái)取出術(shù)，3個(gè)月完全愈合后再行新的義眼臺(tái)植入術(shù)。因長(zhǎng)于6個(gè)月時(shí)間的義眼臺(tái)暴露，義眼臺(tái)孔徑中會(huì)有大量細(xì)菌生長(zhǎng)，整個(gè)義眼臺(tái)各孔徑是完全相同的，細(xì)菌會(huì)在整個(gè)義眼臺(tái)中滋生，強(qiáng)行修補(bǔ)表面暴露區(qū)域，不但手術(shù)不易成功，而且有發(fā)生眶內(nèi)感染的可能。

異體鞏膜、自體筋膜、自體結(jié)膜(或口唇黏膜)三層組織修補(bǔ)技術(shù)是治療義眼臺(tái)較大范圍暴露的一種有效途徑。

1 黃丹平，楊華勝，吳中耀，劉金陵，鄭永欣，彭鴻鈞.羥基磷灰石義眼臺(tái)植入后并發(fā)癥及其原因分析[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21(3)：226-228.

2 趙穎，閔燕，李冬梅，陳濤.羥基磷灰石義眼臺(tái)暴露的處理和預(yù)防[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2003,12(6)：637-638.

3 宋學(xué)英，胡長(zhǎng)娥，楊慧春，齊紹文.新鮮羊膜修復(fù)在義眼臺(tái)暴露中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2011,19(2)：96-97.

4 Sadiq SA,Menqher LS,Lowry J,Downes R.Integrated orbital implants-a comparison of hydroxyapatite and porous polyethylene implants[J].Orbit,2008,27(1)：37-40.

5 馬先禎，畢宏生，張曉.羥基磷灰石義眼臺(tái)植入52例效果分析[J].國(guó)際眼科雜志，2012,12(5)：988-990.

6 王乙迪，李冬梅，秦毅，周軍.羥基磷灰石與聚乙烯復(fù)合材料的組織相容性和骨傳導(dǎo)性實(shí)驗(yàn)研究[J].眼科，2008,17(6)：386-389.

7 蔡濤，李毅宏.羥基磷灰石義眼臺(tái)的生物學(xué)特征[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(44)：8754-8757.

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date：Apr 2,2013

Three layers repairment for large exposure defects of hydroxyapatite orbital implant

ZHANG Li,XING Feng,DAI Shu-Zhen,WANG Li-Ya

repair;exposure;hydroxyapatite;implant

Objective To evaluate the surgical efficacy of a newly devised three layers repairing surgical technique for large exposure defects of hydroxyapatite orbital implant.Methods Seven patients (7 eyes) with wide range hydroxyapatite orbital implant exposures were treated from October 2010 to October 2012.Hydroxyapatite exposures occurred from 4 weeks to 20 weeks after implantation.The exposed hydroxyapatite anterior surface was cleaned up and the defect was closed by three layers (from inside to outside):allogeneic sclera,fascia,conjunctival autograft or oral mucous membrane graft.Preoperative and postoperative slit-lamp microscope and anterior segment photography were evaluated.Socket reconstruction was done in six patients with conjunctival graft and in one patient with oral mucous membrane graft.Results The patient with oral mucous membrane graft maintained closure of the defects during a mean follow-up of 13 months.No hydroxyapatite exposure was observed among 7 patients,no inflammatory granuloma was appeared.Conclusion Treatment of hydroxyapatite exposures,especially those with large defects,can be difficult,and optimal results can be obtained by this new three layers repairing surgical technique.

張黎,女,1971年8月出生,河南鄭州人,眼科學(xué)博士、副主任醫(yī)師。主要從事眼科眼整形專業(yè)，曾在美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省眼耳醫(yī)院眼整形專業(yè)研修1 a。聯(lián)系電話：0371-65580911;E-mail：eyedrzhangli@163.com

AboutZHANGLi：Female,born in August，1971.Doctor degree.Tel:+86-371-65580911;E-mail:eyedrzhangli@163.com

2013-04-02

450003 河南省鄭州市，河南省眼科研究所/河南省立眼科醫(yī)院

張黎,邢楓,戴淑真,王麗婭.較大范圍義眼臺(tái)暴露三層修補(bǔ)的臨床觀察[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(1):72-74.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0020

修回日期：2013-08-20

本文編輯：付中靜

Accepteddate:Aug 20,2013

From theHenanEyeInstitute,HenanEyeHospital,Zhengzhou450003,HenanProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):72-74]