劉慧

(北京市海淀醫(yī)院藥劑科,北京 100080)

地高辛中毒1例

劉慧

(北京市海淀醫(yī)院藥劑科,北京 100080)

地高辛;中毒,藥物

1 病例介紹

患者,女,88歲。曾因慢性心功能不全于2013年4月21日在我院住院治療,癥狀緩解后于2013年5月3日出院。出院1周以來自覺食欲明顯減退,每日進半流食500～1 000 g,同時伴有惡心、輕度頭暈不適,但無嘔吐、腹痛、便血,無發(fā)熱、咳嗽、暈厥,無下肢水腫,于2013年5月11日再次入院。既往無高血壓、糖尿病等病史。否認食物、藥物過敏史。

入院體檢:體溫36.5℃,脈搏74次·min-1,呼吸18次·min-1,血壓90/50 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。雙上肺呼吸音粗,雙下肺呼吸音減低,未聞及干濕啰音；心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未及,雙下肢無可凹性水腫。

輔助檢查:心電圖提示竇性心律；V4-6導聯(lián)ST段壓低。血氣分析:氧分壓22.1 kPa,二氧化碳分壓6.3 kPa,腦鈉肽1 142.9 pg·mL-1,血常規(guī):白細胞4.41×109·L-1,中性粒細胞比例0.696,紅細胞2.34× 1012·L-1,血紅蛋白98 g·L-1,血小板220×109·L-1,血生化:清蛋白35.2 g·L-1,球蛋白36.7 g·L-1,鈉離子(Na+)131.7 mmol·L-1,氯離子(Cl-)93.1 mmol·L-1,肝功能、腎功能、尿常規(guī)基本正常。

入院診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、竇性心律、心界左側(cè)增大、心功能Ⅳ級；②貧血、低蛋白血癥。

既往用藥史:地高辛片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn),0.25 mg×30片,批號:130138]0.25 mg,氫氯噻嗪片20 mg,螺內(nèi)酯片20 mg,葉酸片5 mg,用法均為qd,po,琥珀酸亞鐵片0.1 g,tid,po。

2 治療經(jīng)過

入院后停服地高辛,吸氧、心電監(jiān)護,監(jiān)測地高辛血藥濃度。入院當日晚22∶30患者心電圖提示Ⅱ度房室傳導阻滯,夜間最慢心率39次·min-1。入院后進食量增加,無惡心、嘔吐。第2天晨復查心電圖為Ⅰ度房室傳導阻滯。繼續(xù)追問服藥史,患者上次出院時囑地高辛0.125 mg,qd,po,但出院后家屬給予0.250 mg,qd,po,結(jié)合心電圖出現(xiàn)房室傳導阻滯,并出現(xiàn)納差、惡心等消化道癥狀,不排除地高辛中毒可能,給予補液、利尿等治療促進地高辛排泄。第3天地高辛血藥濃度為2.23 ng·m L-1(正常參考值0.80～2.00 ng·mL-1),結(jié)合患者心電圖及臨床表現(xiàn),診斷為地高辛中毒。繼續(xù)給予患者補液、利尿等治療,癥狀明顯改善,飲食增加。第5天復查心電圖:竇性心動過緩,Ⅰ度房室傳導阻滯,患者病情平穩(wěn),停心電監(jiān)護。第9天復查地高辛血藥濃度＜0.30 ng·m L-1,患者出院。

3 討論

服藥劑量過大是此例患者地高辛中毒的主要原因。臨床藥師在對心衰患者的地高辛血藥濃度監(jiān)測工作中發(fā)現(xiàn),地高辛血藥濃度＞2.00 ng·mL-1的病例中,有1/4是因為給藥劑量過大或給藥方法不當所致[1]。因此,醫(yī)務人員在指導患者服用地高辛時應高度警惕,加強對患者的用藥教育。

心功能異常時,心臟泵血不足,自主神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張肽系統(tǒng)被激活,血中去甲腎上腺素水平升高,使腎血流量和外周血流量減少,地高辛表觀分布容積變小,血藥濃度蓄積升高[2]。老年患者由于器官多發(fā)生退行性改變,肝、腎清除率低下,骨骼肌細胞減少,致地高辛半衰期延長,加大了地高辛中毒的危險性[3]。女性患者的血藥濃度高于男性患者,更容易引起地高辛中毒[4]。本例患者是心功能Ⅳ級的老年女性,上述因素導致易發(fā)生地高辛中毒,因此心功能不全的老年患者服用地高辛時更應該個體化給藥。

聯(lián)合用藥對地高辛血藥濃度影響較大。低鉀狀態(tài)下心肌攝取地高辛量增加,螺內(nèi)酯、呋塞米與地高辛合用可導致低血鉀,使機體對其敏感性增高,致強心苷中毒。合用螺內(nèi)酯亦可使地高辛清除率降低,血藥濃度增高[5]。本例患者心功能不全,長期口服地高辛、呋塞米和螺內(nèi)酯,因此合并用藥也是導致患者地高辛的血藥濃度升高的因素之一。對于病情復雜的需要聯(lián)合用藥的老年患者,在服用地高辛的過程中一定要注意藥物間的相互作用,及時對地高辛的血藥濃度進行監(jiān)測并進行劑量調(diào)整。

臨床出現(xiàn)地高辛中毒后,一般采取的首要措施是地高辛停藥或者減量使用,其次是去除引起地高辛中毒的影響因素:改善心臟缺血缺氧以及腎功能狀態(tài)、糾正水電解質(zhì)紊亂尤其是低血鉀情況、規(guī)避與其他藥物的相互作用等。對于此例中毒患者,醫(yī)師停用地高辛,并進行補液、利尿治療,患者的中毒癥狀基本得以糾正,地高辛血藥濃度亦恢復至2.00 ng·mL-1以內(nèi)。

因此地高辛在臨床應用時應綜合考慮患者的各個方面的因素,包括年齡、性別、肝腎功能、藥物相互作用等,要及時進行血藥濃度監(jiān)測和個體化給藥,以保證患者的用藥安全。

[1] 李景蘇,蔡長春,侯艷寧.地高辛血藥濃度監(jiān)測與臨床藥學服務[J].藥學服務與研究,2007,7(1):16-18.

[2] 裴斐,李紅巖.1例地高辛中毒老年患者的藥學監(jiān)護[J].中國藥物應用與監(jiān)測,2011,8(6):353-355.

[3] 陳燕,林陽,王育琴.地高辛血清濃度臨床相關因素研究[J].中國藥房,2010,21(26):2432-2434.

[4] 卜一珊,徐彥貴.口服地高辛的藥動學影響因素的研究進展[J].藥品評價,2012,9(20):34-37.

[5] 孫家躍.地高辛中毒原因分析[J].臨床醫(yī)學,2006,26 (6):61.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.044

R972;R969.3

B

1004-0781(2014)05-0688-02

2013-08-08

2013-09-27

劉慧(1978-),女,內(nèi)蒙古呼和浩特人,主管藥師,碩士,專業(yè)方向:臨床藥學。電話:(0)13488894185,E-mail:yaya23381@sina.com。