于 虹，果海青，萬(wàn)小超

(解放軍第252醫(yī)院：1護(hù)理部，2干部病房，河北保定071000)

心臟驟停是臨床常見(jiàn)危重癥，病死率高，盡早CPR可延長(zhǎng)室顫時(shí)間，增加除顫的機(jī)會(huì)，有利于心腦功能的保護(hù)，顯著提高存活率。有研究表明，院內(nèi)患者心臟驟停發(fā)生時(shí)大部分是護(hù)士首先發(fā)現(xiàn)，也有研究證實(shí)，如果在4min內(nèi)進(jìn)行有效現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，搶救成功率為50%，超過(guò)6min，成功率僅4%，因此，患者的生存機(jī)會(huì)與護(hù)士能否施行早期有效的CPR密切相關(guān)。為了確保全院護(hù)理人員對(duì)心肺復(fù)蘇急救技術(shù)的掌握程度，我院把CPR急救技術(shù)列入新護(hù)士規(guī)范化崗前培訓(xùn)內(nèi)容，針對(duì)2012年在該項(xiàng)技能培訓(xùn)考核中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，不斷提出教學(xué)中的改進(jìn)措施，有效的提升了培訓(xùn)效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

2012年我院對(duì)118名新護(hù)士實(shí)施了規(guī)范化崗前培訓(xùn)，針對(duì)CPR急救技能培訓(xùn)考核達(dá)標(biāo)率僅為68.9%，我們依據(jù)CPR模擬人在考核中給予的評(píng)分結(jié)果，反思扣分問(wèn)題與教學(xué)的相關(guān)性，針對(duì)普遍存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出了教學(xué)中的改進(jìn)措施，并積極安排新護(hù)士進(jìn)行全員復(fù)訓(xùn)、補(bǔ)考，使該項(xiàng)操作考核的達(dá)標(biāo)率從68.9%提高至93.6%，有效的提升了培訓(xùn)效果。

2 存在問(wèn)題

實(shí)踐技能操作的主要考評(píng)指標(biāo)是CPR培訓(xùn)質(zhì)量的核心，就是從模擬人檢測(cè)到的參數(shù)來(lái)評(píng)估CPR的質(zhì)量。我們?cè)诳己藭r(shí)使用高級(jí)自動(dòng)心肺復(fù)蘇模擬人(GD/CPR10280)，成績(jī)中技術(shù)數(shù)值由模擬人控制器打印，考官依據(jù)打印數(shù)據(jù)及現(xiàn)場(chǎng)操作過(guò)程給予評(píng)判。模擬控制器顯示的共性問(wèn)題有：

2.1按壓深淺度不準(zhǔn)確誤差報(bào)警，占84%，誤差數(shù)值由3-136次/5個(gè)循環(huán)不等。

2.2人工呼吸送氣量大小誤差報(bào)警，占53%，誤差數(shù)值1-9次/5個(gè)循環(huán)。

2.3開(kāi)通氣道不成功報(bào)警，占39%，與操作者手法(未掌握下頦角90°要領(lǐng))有關(guān)。

2.4按壓部位不準(zhǔn)報(bào)警，占4%，于操作者手法(未掌握掌根部重疊及手指上翹、垂直按壓要領(lǐng))有關(guān)。

上述存在的問(wèn)題反應(yīng)的是此項(xiàng)操作最關(guān)鍵的技術(shù)，引起教員對(duì)教學(xué)的反思、分析。

3 問(wèn)題分析

3.1“教”的問(wèn)題：針對(duì)考核中普遍存在的問(wèn)題，分析教員課程設(shè)置中重視相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)“填鴨式”教學(xué)多而對(duì)學(xué)員應(yīng)用實(shí)踐能力的評(píng)價(jià)少，教員重視自身操作示教的標(biāo)準(zhǔn)多而對(duì)學(xué)員培訓(xùn)練習(xí)中糾偏指導(dǎo)少，教員重視課堂上與學(xué)員二者的互動(dòng)多而對(duì)模擬人應(yīng)用講解少，忽視了此項(xiàng)操作模擬人在考核中客觀評(píng)價(jià)意義，缺乏三者間互動(dòng)。

3.2“學(xué)”的問(wèn)題：部分學(xué)員缺乏自主學(xué)習(xí)精神，不注重揣摩、體驗(yàn)、內(nèi)化，對(duì)操作的技術(shù)要點(diǎn)更多是停留在“形似而不知其所以然”，相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)與實(shí)際應(yīng)用相脫節(jié)，面對(duì)與模擬人訓(xùn)練中開(kāi)通氣道失敗、按壓誤差率高、送氣紅黃燈報(bào)警等不能提出問(wèn)題和討論而影響技術(shù)能力的持續(xù)提高。

4 改進(jìn)措施

4.1調(diào)整授課計(jì)劃。將CPR操作技能培訓(xùn)教學(xué)劃分為相關(guān)理論知識(shí)、現(xiàn)場(chǎng)操作示教、模擬人考核應(yīng)用技術(shù)講解三個(gè)部分。教學(xué)內(nèi)容的變化，突出了以問(wèn)題為基礎(chǔ)對(duì)整個(gè)操作知識(shí)點(diǎn)的整合，促使書(shū)本上顯性知識(shí)得到內(nèi)化。學(xué)員在模擬人上能正確體現(xiàn)頸動(dòng)脈觸摸、開(kāi)通氣道的手法、按壓部位、深度及頻率、按壓方法與節(jié)律、送氣時(shí)間與潮氣量等技術(shù)方法，考核達(dá)標(biāo)率得到顯著提升。

4.2增加情景教學(xué)。CPR的教學(xué)不單純是講技術(shù)，更要引導(dǎo)學(xué)員樹(shù)立責(zé)任意識(shí)和角色的置換，將救死扶傷、爭(zhēng)分奪秒、精益求精的職業(yè)素質(zhì)養(yǎng)成教育帶入教學(xué)中。教員在指導(dǎo)教學(xué)中要利用情景注意激發(fā)學(xué)員的情感、興趣，把注意力轉(zhuǎn)化為對(duì)生命支持的責(zé)任，從不斷的重復(fù)按壓和送氣動(dòng)作中揣摩出按壓深度5～6cm、送氣500～1000mL的精準(zhǔn)技術(shù)，把本來(lái)抽象化的知識(shí)具體化、形象化，被學(xué)員掌握所應(yīng)用。

4.3默會(huì)知識(shí)構(gòu)建。CPR教學(xué)活動(dòng)始終都應(yīng)注重默會(huì)知識(shí)內(nèi)涵在教員、學(xué)員中的體現(xiàn)，要“以人為本”制定個(gè)性化培訓(xùn)方案，能夠確實(shí)解決個(gè)體問(wèn)題，通過(guò)“做中學(xué)”達(dá)到“學(xué)與教”兩者的對(duì)話，解決書(shū)本中不能描述的實(shí)踐中技術(shù)技巧，對(duì)每一名學(xué)員做到手把手的幫帶，重點(diǎn)針對(duì)CPR急救技術(shù)的核心環(huán)節(jié)加強(qiáng)講解和實(shí)踐操作，如文字中描述“雙肘關(guān)節(jié)伸直，依靠操作者體重、肘部及臂力，有節(jié)律地垂直按壓”，但實(shí)際訓(xùn)練中發(fā)力點(diǎn)、深度、頻率、按壓與放松的節(jié)律的連貫動(dòng)作是需要認(rèn)真揣摩、內(nèi)化，合理應(yīng)用的。此過(guò)程中教員要尊重學(xué)生，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐與探索、對(duì)話與討論的互動(dòng)教學(xué)，實(shí)現(xiàn)雙贏。

4.4注重對(duì)新護(hù)士進(jìn)行CPR培訓(xùn)后的中長(zhǎng)期掌握效果的追蹤。高效的培訓(xùn)方法以及科學(xué)合理的復(fù)習(xí)能夠達(dá)到理想的中長(zhǎng)期學(xué)習(xí)效果，因此定期進(jìn)行復(fù)訓(xùn)或者以考核帶動(dòng)知識(shí)與技能的回顧是非常必要的。

5 效果

我們針對(duì)118名新護(hù)士CPR初期培訓(xùn)效果不佳的現(xiàn)狀，通過(guò)進(jìn)行CPR教學(xué)的反思、分析、總結(jié)改進(jìn)，在調(diào)整教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，在3個(gè)月后對(duì)全體新護(hù)士進(jìn)行了復(fù)訓(xùn)、補(bǔ)考。通過(guò)再次規(guī)范化培訓(xùn)考核的驗(yàn)證，使該項(xiàng)操作考核的達(dá)標(biāo)率從68.9%提高至93.6%，明顯提高了教學(xué)效果，確保了培訓(xùn)質(zhì)量。

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