向棟,韓勇

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院國家臨床藥師培訓(xùn)基地,武漢 430022；2.湖北省仙桃市中醫(yī)院,仙桃 433000)

華法林個體化抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

向棟1,2,韓勇1

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院國家臨床藥師培訓(xùn)基地,武漢 430022；2.湖北省仙桃市中醫(yī)院,仙桃 433000)

目的 探討臨床藥師在心房纖顫患者個體化抗凝治療方案的制訂與用藥監(jiān)護(hù)中的工作要點(diǎn)。方法臨床藥師通過參與查房,分析華法林抗凝治療影響因素和制訂個體化抗凝方案,以及安全用藥知識宣教等。結(jié)果臨床藥師可參與確定符合患者特點(diǎn)的抗凝強(qiáng)度,積極開展有效合理的藥學(xué)服務(wù),避免不良反應(yīng)的發(fā)生,提高患者長期抗凝治療和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)監(jiān)測的依從性。結(jié)論在華法林個體化給藥過程中,臨床藥師能夠開展有特色的藥學(xué)服務(wù)工作,提高藥物治療效果。

臨床藥師;華法林;抗凝;心房纖顫;個體化給藥;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

心房纖顫(房顫)是臨床最常見的心律失常之一,患者數(shù)隨著年齡的增長而增多,由其導(dǎo)致的栓塞并發(fā)癥(如腦卒中)是房顫致死、致殘的最主要原因[1]。華法林是香豆素類口服抗凝血藥,是預(yù)防和治療深靜脈血栓、心臟瓣膜置換術(shù)及房顫導(dǎo)致血栓的臨床常用藥物,可降低心肌梗死復(fù)發(fā)、心肌梗死后血栓栓塞死亡的風(fēng)險。我國華法林用藥比例極低,住院人群不足10%,一般人群不足3%,這可能與華法林的治療窗窄、藥理作用復(fù)雜和易受飲食、藥物等因素影響及藥物準(zhǔn)確劑量難以掌握、易導(dǎo)致不良事件發(fā)生等諸多因素有關(guān)[2]。臨床藥師通過對1例老年房顫患者口服華法林抗凝治療期間實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù),以踐行藥學(xué)服務(wù)職責(zé)。

1 病例概況

患者,女,75歲,身高164 cm,體質(zhì)量58 kg。因“頭昏、口齒不清伴肢體乏力”入院。診斷為①腦梗死急性期；②心律失常,房顫；③老年退行性瓣膜病,二尖瓣三尖瓣關(guān)閉不全。入院檢查示:中性粒細(xì)胞比例為0.74,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)1.09,尿潛血(+)。急診行頭部CT提示:①右側(cè)額顳葉片狀低密度影,缺血性病變可能,部分軟化灶形成；②腦白質(zhì)疏松,給予脫水、醒腦、改善循環(huán)治療。心臟B超提示升主動脈增寬,雙房增大,二尖瓣退行性變中度關(guān)閉不全,三尖瓣輕中度關(guān)閉不全,主動脈瓣退行性變并中度關(guān)閉不全,房顫。長期服用阿司匹林和卡托普利,患者INR控制不理想。

2 主要治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1:抗凝治療經(jīng)過 患者此次入院主要是針對腦梗死與房顫進(jìn)行治療,考慮其房顫病史5年,年齡較大,且心臟B超示左右心房增大,分類為永久性房顫,故給予控制心室率和必要的抗凝治療。根據(jù)《2010年心房顫動治療指南》對患者進(jìn)行房顫危險分層及出血風(fēng)險評估。

2.1.1 房顫危險分層 根據(jù)CHADS2VASc評分,該患者有心力衰竭、高血壓、高齡、卒中史、女性等危險因素,目前評分為7分,需進(jìn)行口服抗凝藥治療,推薦使用華法林。

2.1.2 出血風(fēng)險評估 根據(jù)HAS-BLED評分,該患者有高血壓、卒中、異常INR、年齡＞65歲,目前積分為4,提示出血高危。

2.1.3 治療原則 抗凝,控制心室率,改善心功能；抗凝目標(biāo):INR 2.0～3.0。

住院期間根據(jù)患者INR值調(diào)整華法林劑量,同時對患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)與教育。具體如下:入院第2天測INR值為1.09,給予華法林2.5 mg,po,qd,抗凝,美托洛爾控制心室率。第8天測INR值為1.18,上升幅度較低,將華法林劑量加為3.75 mg,po,qd,臨床藥師建議患者行華法林基因檢測,以便更準(zhǔn)確調(diào)整華法林劑量,醫(yī)師采納；第13天測INR值為1.58,第18天測INR值為2.62,華法林基因檢測結(jié)果示患者CYP2C9為野生型, VKORC1為突變雜合子,建議周劑量26mg(平均日劑量約3.7 mg·d-1),第22天測INR值為2.48,維持原劑量,第26天測INR值為4.09,超出目標(biāo)范圍,為防止出血,停用華法林1 d,將華法林劑量改為2.5 mg與3.75 mg交替隔日使用一次,患者出院,囑患者做好用藥監(jiān)護(hù),注意觀察皮膚、黏膜、鼻腔、牙齦、血尿、黑便等情況,以便及時發(fā)現(xiàn)出血,及時調(diào)整藥物用量。臨床藥師多次隨訪患者INR值控制在約2.3。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)2:華法林抗凝治療的影響因素 本病例為老年人腦梗死伴發(fā)房顫患者,入院后給予患者脫水、護(hù)腦、抗凝、控制心室率、改善心功能等治療。結(jié)合患者的用藥情況和基礎(chǔ)疾病,對華法林抗凝治療的影響因素分析如下。

2.2.1 藥物結(jié)構(gòu)和遺傳影響因素 華法林為消旋體化合物,S-華法林的活性是R-華法林的3倍以上,因此研究S型華法林更具有臨床意義。S型華法林主要通過肝臟CYP2C9酶代謝,其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用,CYP2C9酶活性下降會導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的清除減慢,半衰期延長,抗凝作用增強(qiáng),攜帶CYP2C9野生型的患者,華法林對INR值的影響較小,嚴(yán)重出血事件風(fēng)險低于突變型患者,劑量較突變型患者要高；華法林主要是通過抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,從而發(fā)揮抗凝作用。體內(nèi)環(huán)氧型維生素K被還原為氫醌型維生素K由維生素環(huán)氧化合物還原酶復(fù)合體(vitamin epoxide reductase complex, VKORC1)完成,華法林主要是抑制該酶而產(chǎn)生作用, VKORC1基因突變會導(dǎo)致其對華法林的敏感性發(fā)生變化。本例患者基因型為CYP2C9*1*1,屬野生型, VKORC1-1173C/T,屬突變雜合子,對華法林劑量要求較普通人高,通過計算給予3.70 mg·d-1。

2.2.2 華法林與藥物相互作用 多種藥物可增強(qiáng)華法林抗凝作用,如廣譜抗菌藥物、磺胺類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、胺碘酮、別嘌醇等。可減弱華法林抗凝作用的藥物有苯巴比妥、維生素K、口服避孕藥和雌激素等,該患者未使用與華法林產(chǎn)生明顯相互作用的藥物。

2.2.3 食物的影響 可增強(qiáng)華法林的抗凝效果的食物,如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強(qiáng)。魚油通過抑制血小板聚集,降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平,增強(qiáng)華法林的抗凝作用。可減弱華法林的抗凝效果的食物,如許多富含維生素K的綠色蔬菜[3]。經(jīng)評估該患者近期飲食情況穩(wěn)定。

2.2.4 其他影響因素 患者的體質(zhì)量、年齡、疾病狀態(tài)、肝功能異常、凝血因子合成減少、甲狀腺功能亢進(jìn)等高代謝狀態(tài)時機(jī)體對華法林敏感度增加,華法林作用增強(qiáng)。此外,腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收。該患者存在高危因素,應(yīng)適當(dāng)減少華法林劑量。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)3:患者用藥教育 對患者的用藥教育和隨訪,針對該患者高齡的特點(diǎn),臨床藥師的用藥教育重點(diǎn)體現(xiàn)在:提高患者用藥依從性,強(qiáng)調(diào)藥物的相互作用,保證療效的同時減少藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險等方面。如介紹華法林藥物知識；給予患者心理指導(dǎo)；服藥及INR監(jiān)測的依從性教育；生活習(xí)慣教育；出血自我預(yù)防、自我監(jiān)護(hù)教育。另外,臨床藥師定期對該患者進(jìn)行電話隨訪,對治療效果及出血風(fēng)險進(jìn)行評估,該患者長期保持有效穩(wěn)定的抗凝強(qiáng)度,抗凝藥物治療管理科學(xué)有效。

3 討論

本病例展現(xiàn)了臨床藥師參與房顫患者個體化抗凝治療和管理的全過程。我院臨床藥師根據(jù)華法林基因檢測結(jié)果,關(guān)注抗凝治療過程中病情特點(diǎn)及藥物相互作用等影響因素,并結(jié)合藥動學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn),向臨床醫(yī)生提供合理化用藥建議,在個體化抗凝治療中發(fā)揮了一定的作用,展現(xiàn)了特色化的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。

[1] 趙玉琴,高杰.1例房顫患者服用華法林抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥物警戒,2011,10(10):632-633.

[2] 任漢學(xué).臨床藥師對心血管疾病患者進(jìn)行華法林藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)的探討[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2011,4 (4):378-379.

[3] 吳明東,朱亞蘭,施志超.臨床藥師參與華法林抗凝治療的工作體會[J].海峽藥學(xué),2010,11(11):303-304.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.041

[本欄目由拜耳醫(yī)藥保健有限公司協(xié)辦]

R973;R969.3

A

1004-0781(2014)05-0682-02

2013-05-28

2013-09-05

向棟(1985-),男,湖北仙桃人,藥師,學(xué)士,從事臨床藥學(xué)工作。電話:(0)13593996322,E-mail:xhtraining@yahoo.com.cn。

韓勇(1978-),男,山東日照人,副主任藥師,碩士,從事臨床藥學(xué)工作。電話:027-85351703,E-mail:xhhanyong@yahoo.com.cn。