殷海洋

（延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010級醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，陜西延安716000）

結(jié)腸鏡診斷性穿孔2例分析及結(jié)腸鏡診斷技術(shù)研究

殷海洋

（延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010級醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，陜西延安716000）

結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸黏膜類病變的最準(zhǔn)確的方法，在大腸癌普查中，常作為評價各種初篩檢效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌有著重要的意義，是目前大腸癌診斷最有效的臨床手段。但是仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)腸穿孔這一嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，結(jié)腸鏡檢查診斷性穿孔發(fā)生率為0.17％～0.90％［1］。筆者在實習(xí)期間遇結(jié)腸鏡檢查并發(fā)穿孔2例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

韓某，女，72歲，因腹瀉20年行結(jié)腸鏡檢查。20年前因子宮肌瘤行手術(shù)治療。直乙結(jié)腸交界處進(jìn)鏡困難，在滑鏡過程中見腸外組織及脂肪垂，患者腹脹明顯，X線檢查提示膈下游離氣體，立即送入手術(shù)室，術(shù)中在結(jié)腸鏡幫助定位下找到破裂口，大小約1 cm，予修補(bǔ)縫合；同時發(fā)現(xiàn)腸粘連嚴(yán)重，剪斷多條粘連帶。術(shù)后經(jīng)積極營養(yǎng)支持及抗感染治療3周，痊愈出院。

李某，男，75歲，因長期便秘行結(jié)腸鏡檢查。進(jìn)鏡順利，患者無明顯不適，鏡下僅見乙狀結(jié)腸充血明顯，8 min到達(dá)回盲瓣，用鏡身110 cm。退鏡至降乙結(jié)腸交界處見腸系膜及脂肪垂，考慮腸穿孔，測血壓70／50 mmHg，心率110次／min，立即送入手術(shù)室。術(shù)中見降乙結(jié)腸交界處破裂口，大小約2 cm，行修補(bǔ)縫合。住院3周，痊愈出院。

2 討論

結(jié)腸鏡診斷性穿孔70％集中于乙狀結(jié)腸，特別是直乙結(jié)腸交界處。乙狀結(jié)腸與其他結(jié)腸相比，腸腔較狹窄，腸壁較薄，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸移行部結(jié)腸系膜較長，腸管冗長迂曲，腸鏡在此段行進(jìn)時呈N、P或a形，一方面容易結(jié)袢增加通過的難度，另一方面鏡頭對腸壁的直接作用及過大的腸管壓力均增加了穿孔的風(fēng)險，若滑鏡過多、帶袢進(jìn)鏡就容易穿孔，尤其是當(dāng)結(jié)腸有潛在病變?nèi)缪装Y、憩室、潰瘍、腫瘤、糖尿病、低蛋白血癥、血運障礙及手術(shù)后嚴(yán)重粘連，可增加穿孔的風(fēng)險［2］。風(fēng)濕免疫性疾病患者長期服用腎上腺糖皮質(zhì)激素，腸壁變薄，易穿孔。長期便秘患者，糞便在直乙結(jié)腸交界處（該處狹窄）易形成糞石，此段乙狀結(jié)腸動脈與直腸上動脈分支之間缺乏吻合，糞石長期壓迫粘膜易缺血形成潰瘍，本身容易自發(fā)性穿孔，結(jié)腸鏡檢查更易誘發(fā)穿孔［3］。腹股溝斜疝患者，若不詳細(xì)詢問病史，不認(rèn)真查體，盲目進(jìn)鏡易致穿孔，一旦腸穿孔，處理及預(yù)后不可預(yù)測因素會給醫(yī)患雙方身心帶來極大的負(fù)擔(dān)和壓力［4］。為防止診斷性腸穿孔，結(jié)腸鏡檢查時應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前充分了解患者的病情，詳細(xì)詢問既往病史（包括手術(shù)史、用藥史），認(rèn)真查體，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；②術(shù)中一定要規(guī)范操作，切忌粗心大意，避免情緒急躁，避免帶袢進(jìn)鏡、暴力進(jìn)鏡，嚴(yán)禁快進(jìn)快出；③術(shù)者和助手一定要技術(shù)嫻熟，動作輕柔，密切配合，盡可能單人操作；④嚴(yán)格遵循循腔進(jìn)鏡、取直鏡身、適量注氣的原則，盡可能少滑鏡或不滑鏡，明視下鉤拉，避免過度調(diào)節(jié)旋鈕或幅度過大；⑤對某些嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎，看到病變即可退鏡，待治療一段時間病情好轉(zhuǎn)后再完成全結(jié)腸檢查；⑥若存在炎癥、潰瘍、腫瘤、憩室等病變，避免反復(fù)進(jìn)鏡、過度充氣，取活檢時應(yīng)格外小心。

診斷性腸穿孔絕大多數(shù)在結(jié)腸鏡檢查中立即發(fā)現(xiàn)，可直視到穿孔部位或見到腸外組織如腸系膜、脂肪垂，患者可突然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、腹脹難忍，嚴(yán)重氣腹時心悸、胸悶、呼吸困難、血壓下降，伴惡心、嘔吐、出汗，老年病人反應(yīng)相對較差。腹部可有壓痛、肌緊張、反跳痛等腹膜炎征象，X線透視或腹部平片可見膈下游離氣體。也有極少數(shù)患者在結(jié)腸鏡檢查后1～4 d出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，術(shù)后1 d是最危險的時間。故對結(jié)腸鏡檢查后的病人要嚴(yán)密觀察，若系門診病人，應(yīng)向患者及家屬交待一旦出現(xiàn)腹脹、腹痛或癥狀加重，及時入院診治。少數(shù)病人穿孔后無明顯腹膜炎表現(xiàn)，X線未見膈下游離氣體，多見于腹膜返折線以下部位及升結(jié)腸部位穿孔，氣體可從腹膜后經(jīng)膈裂孔等空隙進(jìn)入縱膈引起皮下氣腫，所以應(yīng)進(jìn)行全面查體以防漏診。

診斷性腸穿孔應(yīng)根據(jù)穿孔大小、腸道清潔度即腹腔污染情況、確診時間、結(jié)腸原發(fā)病等具體情況采取個體化治療［5］。對患者一般情況較好，腹腔污染輕，無腹膜炎癥狀或局限性腹膜炎體征不明顯，腹膜返折線以下的直腸小穿孔，無感染中毒性休克表現(xiàn)，可先行內(nèi)科保守治療，包括禁食、應(yīng)用生長抑素減少胃腸道分泌、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持等治療。文獻(xiàn)報道對具有良好的腸道準(zhǔn)備及穿孔小的患者，保守治療成功率高。保守治療中若出現(xiàn)腹膜炎或腹膜炎癥狀體征加重，應(yīng)及時行手術(shù)治療。診斷性結(jié)腸鏡的腸道準(zhǔn)備充分，穿孔后能及時發(fā)現(xiàn)，腸腔清潔度好，腹腔污染不嚴(yán)重，這為內(nèi)鏡下金屬夾治療提供了清潔的腸道環(huán)境，內(nèi)鏡下金屬夾充分夾閉創(chuàng)面，相當(dāng)于外科縫合，術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓、抗炎、腸外高營養(yǎng)等內(nèi)科處理，患者恢復(fù)良好；同時，對于診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔行金屬夾夾閉治療，減免了外科手術(shù)應(yīng)激對患者影響，縮短了患者康復(fù)時間。在有條件的醫(yī)院，診斷性腸穿孔內(nèi)鏡下治療已成為臨床應(yīng)用最為廣泛也最為成熟的技術(shù)，對于不同大小的腸穿孔可選擇不同型號的鈦夾夾閉。小穿孔可用一個或幾個鈦夾就可以滿意夾閉穿孔；對于大穿孔，國外有最多使用22個鈦夾完成閉合內(nèi)鏡下剝離后粘膜缺損的手術(shù)報道。目前文獻(xiàn)報道較多的還有OTSC金屬夾系統(tǒng)。OTSC是一種合金耙狀夾預(yù)先裝置在內(nèi)鏡前端的釋放套管內(nèi)，利用專用的抓持鉗將病變周圍組織拉入套管內(nèi)或者負(fù)壓吸引將病變及周圍組織吸入套帽內(nèi)，然后利用配套旋轉(zhuǎn)扳機(jī)系統(tǒng)經(jīng)過連線把耙狀夾牽拉釋放，耙狀夾脫離套帽后迅速恢復(fù)原狀對合，將組織咬合在一起，從而起到止血和封閉穿孔的作用。也可采用套扎器對小穿孔周圍組織實施吸引套扎處理；還可在雙腔結(jié)腸鏡下，結(jié)合現(xiàn)有的常用治療器械對創(chuàng)口實施鏡下聯(lián)合縫合治療，多推薦聯(lián)合使用尼龍繩結(jié)扎裝置和鈦夾技術(shù)［6］。

［1］朱杰，湯黎明，錢峻，等.腹腔鏡在醫(yī)源性結(jié)腸穿孔治療中的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（10）：1023－1024.

［2］陳敏芳.結(jié)腸鏡診治術(shù)中并發(fā)腸穿孔三例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志.2007，24：465－466.

［3］毛偉芳，顧秀珍.結(jié)腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔的分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志.2004，21（6）：414.

［4］袁慶豐，張嘯，張筱鳳，等.金屬夾腔內(nèi)閉合人造腸穿孔的實驗研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志.2011，28（4）：328.

［5］李新平，劉文芳，姬舒榮，等.胃腸鏡致消化道穿孔14例診治分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志.2011，28（4）：288－289.

［6］周曉，李鵬，牛應(yīng)林，等.診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔金屬夾治療三例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志.2010，27（6）：604－605.

2013－03－12；責(zé)任編輯 徐文梅］