□俞培敏YU Pei-min

門(mén)診患者使用自備藥物的常見(jiàn)原因有：要求就近注射，要求使用前一次就診未用完的藥物，需要使用目前醫(yī)院無(wú)法提供的藥物，出于經(jīng)濟(jì)原因從院外購(gòu)藥等?；颊咦孕袔幍结t(yī)院注射存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院是否允許使用院外購(gòu)買(mǎi)的藥物，目前仍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定。

我院允許為成年患者代注部分自備藥物，針對(duì)自備藥物注射中存在的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)、藥、護(hù)三方合作，采取了一系列的防范措施。2012年1月至2013年10月，門(mén)診注射室代注自備藥物約2100人次，未發(fā)生因代注藥物引起的醫(yī)療糾紛和過(guò)失，在保障醫(yī)療安全的同時(shí)，節(jié)約了衛(wèi)生資源，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

存在的風(fēng)險(xiǎn)

1.醫(yī)療文書(shū)不規(guī)范?；颊邅?lái)院要求代注自備藥，有的是前一次就診未用完的藥物，醫(yī)生往往對(duì)病情不夠重視，簡(jiǎn)化了就診流程，未按診療程序進(jìn)行問(wèn)診，未嚴(yán)格掌握用藥指征，未認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷記錄，只簡(jiǎn)單地轉(zhuǎn)開(kāi)注射單，存在醫(yī)療安全隱患。

2.藥品質(zhì)量問(wèn)題。醫(yī)院有正規(guī)的購(gòu)藥流程，包括招標(biāo)確認(rèn)、從正規(guī)醫(yī)藥公司進(jìn)貨、藥庫(kù)核實(shí)、按要求儲(chǔ)存、藥房發(fā)藥，病人自備藥物就缺少了這一系列的安全保障。部分藥品對(duì)保存方法、儲(chǔ)存設(shè)備等有特殊要求，如果避光條件不符或溫度不當(dāng)，特別是需要冷藏的藥物冷鏈中斷，注射后極有可能影響療效或發(fā)生不良反應(yīng)。

3.藥品規(guī)格不相同。因各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所購(gòu)藥物的規(guī)格有所不同，醫(yī)生轉(zhuǎn)開(kāi)電腦處方時(shí)可能只注意用藥數(shù)量，未核對(duì)規(guī)格，導(dǎo)致注射單上藥物規(guī)格與實(shí)際不符，存在劑量錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

4.對(duì)藥物不良反應(yīng)缺乏預(yù)見(jiàn)。部分自備藥物是剛投入臨床使用的新藥，說(shuō)明書(shū)中藥物不良反應(yīng)不夠明確，有的自備藥未帶說(shuō)明書(shū)，護(hù)士對(duì)藥物的作用、用法和用藥注意事項(xiàng)不了解，使用過(guò)程中對(duì)不良反應(yīng)缺乏預(yù)見(jiàn)，易引起醫(yī)療糾紛。

5.傳染病患者隔離措施不符合要求。部分傳染病患者在傳染病醫(yī)院配藥后要求代注，有的患者為了就近注射，甚至隱瞞病情。目前我院門(mén)診輸液室尚未設(shè)置隔離區(qū)域，存在其他輸液患者被傳染的風(fēng)險(xiǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)管理措施

1.醫(yī)生方面。避免醫(yī)療行為不規(guī)范造成的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1 嚴(yán)格掌握用藥指征?；颊咭蟠⒆詡渌幬飼r(shí)，醫(yī)生按就診程序詳細(xì)詢問(wèn)病史，檢查患者的病歷和注射卡，判斷所帶藥物與病情是否相符，特別是一些慢性病患者再次發(fā)病，要求注射以前用剩的藥物時(shí)，應(yīng)避免“先入為主”，根據(jù)病情決定是否需要注射。我院是三級(jí)甲等醫(yī)院，接診醫(yī)生有權(quán)對(duì)外院的治療方案提出修改意見(jiàn)。如一急性淋巴管炎成年患者，外院醫(yī)囑青霉素80萬(wàn)單位靜脈滴注Bid，來(lái)院代注時(shí)，接診醫(yī)生認(rèn)為用藥劑量不足，改為青霉素320萬(wàn)單位靜脈滴注Bid。患者或家屬如有異議或拒絕接受，需在病歷上簽字，后果自負(fù)。

1.2 完善醫(yī)療文書(shū)。交付患者的病歷與各種需要家屬簽字的醫(yī)療文件是明確醫(yī)患之間責(zé)任的重要依據(jù)[1]。接診醫(yī)生必須做好規(guī)范的門(mén)診病歷記錄，包括本次就診的病情和診斷，記錄中注明自備藥的規(guī)格和劑量，向家屬交代自備藥代注的風(fēng)險(xiǎn)，患者或家屬簽字，任何醫(yī)務(wù)人員不得為患者使用無(wú)醫(yī)囑的自備藥物。

2.藥劑人員方面。避免藥物質(zhì)量造成的風(fēng)險(xiǎn)，提供合理用藥建議。

2.1 把好藥物來(lái)源關(guān)。自備藥的來(lái)源有很多途徑，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥房、醫(yī)藥公司、經(jīng)銷(xiāo)商、甚至網(wǎng)店，藥物的真假和質(zhì)量好壞憑肉眼很難判斷，本院目前只代注在本市二級(jí)以上或外市三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)所配的藥物，對(duì)患者自行購(gòu)買(mǎi)的藥物不予代注。要求患者提供自備藥的發(fā)票、病歷記錄、就診醫(yī)院的注射卡、完整的包裝和藥物說(shuō)明書(shū)。

2.2 把好藥物質(zhì)量關(guān)。需要特殊保存條件的藥物，如生物制劑和血液制品等，因患者自行保存過(guò)程中無(wú)法確保是否符合要求，本院不予代注。其他自備藥首先由接診醫(yī)生根據(jù)外院病歷、注射卡和發(fā)票確認(rèn)藥物來(lái)源，藥劑人員打印注射單前，檢查藥品是否完整，有無(wú)變質(zhì)，是否在有效期內(nèi)，藥品的名稱和規(guī)格是否與醫(yī)囑一致，特別要確認(rèn)需避光保存的藥物是否達(dá)到要求，需在陰涼處保存的藥物是否長(zhǎng)時(shí)間存放在高溫環(huán)境下，如夏季的汽車(chē)后備箱內(nèi)。

2.3 把好合理用藥關(guān)。藥劑人員受過(guò)系統(tǒng)的藥學(xué)教育，打印注射單前對(duì)醫(yī)生的處方進(jìn)行仔細(xì)審核。臨床醫(yī)生除對(duì)本?？朴盟幈容^熟悉外，普遍存在用藥知識(shí)的缺口[2]，有的僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥。藥劑人員審方時(shí)注意用藥劑量，有無(wú)配伍禁忌，溶媒的選擇是否正確，聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)，是否按說(shuō)明書(shū)范圍用藥，特別是對(duì)特殊患者，如老年人、孕婦、糖尿病、腎功能不全者，必要時(shí)為醫(yī)生提供合理的用藥建議。對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的不合理用藥，在院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。如果患者出現(xiàn)與用藥有直接因果關(guān)系的不良反應(yīng)，建議醫(yī)生及時(shí)停藥。

3.護(hù)士方面。正確用藥，嚴(yán)密觀察。

3.1 正確使用藥物，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。護(hù)士是安全用藥的最后一道防線。注射時(shí)，護(hù)士再次核對(duì)藥物是否與發(fā)票及注射卡一致，糾正發(fā)藥錯(cuò)誤，拒絕不明來(lái)源的藥物冒用注射卡。輸液室護(hù)士曾糾正1起誤把哌拉西林舒巴坦鈉當(dāng)作哌拉西林他唑巴坦的發(fā)藥錯(cuò)誤，2起燈盞花素規(guī)格與注射單不符，2起頭孢曲松鈉藥物劑量與注射單不符，并阻止1名患者用自購(gòu)的參麥冒用代注卡。對(duì)本院門(mén)診不常用的藥物，護(hù)士在用藥前詳細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，掌握正確的配制方法、用藥注意事項(xiàng)、配伍禁忌，了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。用藥前詳細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史和用藥史，注射過(guò)程中嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)疑似藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理，及時(shí)填寫(xiě)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》，上報(bào)藥劑科?；颊呤褂靡装l(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物后，觀察30分鐘，方可離院。藥物使用后有特殊要求的，如避免日曬或避免冷刺激等，向患者做好宣教。

3.2 掌握臨床用藥新動(dòng)態(tài)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。用藥后保留藥物說(shuō)明書(shū)，實(shí)行藥物說(shuō)明書(shū)分類(lèi)管理[3]，定期組織藥物說(shuō)明書(shū)解讀。邀請(qǐng)藥師進(jìn)行藥物使用臨床操作規(guī)程與藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的培訓(xùn)，掌握藥物的性能、溶媒選擇、滴速要求和用藥相關(guān)知識(shí)宣教。加強(qiáng)急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核，提高注射室護(hù)士對(duì)藥物不良反應(yīng)的應(yīng)急處理能力。院科兩級(jí)靜脈輸液小組對(duì)輸液質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，提高護(hù)士規(guī)范用藥的水平，避免因操作不當(dāng)、藥物配伍不當(dāng)和配藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的藥物不良反應(yīng)[4]。

3.3 落實(shí)消毒隔離措施。原則上本院不接受與傳染病有關(guān)藥物的代注，護(hù)士接藥時(shí)如有疑問(wèn)，可查閱其他醫(yī)院就診記錄。如果傳染病患者因并發(fā)其他疾病需在我院接受治療，安排患者在感染性疾病門(mén)診輸液室輸液，并按病種采取相應(yīng)的隔離措施。

4.三方配合

4.1 盡量減少患者自備藥情況。制定合理便捷的退藥流程，本次就診未用完的藥物及時(shí)退藥，包括住院患者入院前在門(mén)急診治療期間未用完的藥物。如臨床需要使用本院《基本用藥供應(yīng)目錄》中尚未包括的藥物，可由醫(yī)生提出申請(qǐng)，通過(guò)規(guī)范的審批流程，由藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)。對(duì)緊缺藥物加大調(diào)控力度，確保臨床用藥，盡量避免患者自購(gòu)。醫(yī)務(wù)人員在診療工作中做好宣教，使患者了解自備藥代注的風(fēng)險(xiǎn)和限制，異地就診時(shí)盡量不帶回代注的藥物。

4.2 避免藥物規(guī)格不同造成的風(fēng)險(xiǎn)。目前我院無(wú)庫(kù)存的藥物在電子處方中無(wú)法輸入，醫(yī)生轉(zhuǎn)開(kāi)自備藥電子處方時(shí)，如發(fā)現(xiàn)藥物規(guī)格與本院所備藥物不同，即在藥房打印出注射單后再進(jìn)行人工修改，并蓋章確認(rèn)。藥房核對(duì)注射單與代注藥物時(shí)，仔細(xì)檢查藥物規(guī)格，發(fā)現(xiàn)不符，及時(shí)聯(lián)系開(kāi)單醫(yī)生更正。輸液室接藥護(hù)士再次核對(duì)注射單上藥物規(guī)格是否與實(shí)際相符，嚴(yán)格把關(guān)。

4.3 制定自備藥物代注的流程?；颊邟焯?hào)→醫(yī)生接診→完成門(mén)診病歷記錄，注明藥物自備→家屬知情同意并簽字→醫(yī)生輸入電子處方→需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，一律重新做皮試→收取注射費(fèi)→藥師審查處方，檢查藥品，確認(rèn)來(lái)源→打印注射卡→如藥物規(guī)格與電腦設(shè)置不符，接診醫(yī)生手工修改注射單，并蓋章確認(rèn)→護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑，再次檢查藥物→予以注射。

小結(jié)

我院通過(guò)醫(yī)生、藥劑人員和護(hù)士在以上各個(gè)環(huán)節(jié)的合作，加強(qiáng)了自備藥注射的風(fēng)險(xiǎn)管理，完善了門(mén)診自備藥物代注流程，2012年1月至今未發(fā)生因代注自備藥物引起的不良事件，既體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念，又保證了醫(yī)療安全，取得了良好的社會(huì)效益。

1 高賀通.醫(yī)療缺陷成因及防范[J].醫(yī)院管理論壇，2004,21(5)：36-38

2 雪飛.“外購(gòu)藥”釀禍暴露醫(yī)院管理漏洞[J].醫(yī)院管理論壇，2008,25(1)：24-27

3 趙榮美.藥物說(shuō)明書(shū)在輸液室的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2005,40(8)：613

4 冉瓊，張成貴，唐佳玉，等.護(hù)士、醫(yī)生與臨床藥師合作處理靜脈輸液相關(guān)藥患糾紛的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2013,48(3)：228-229