□方亞紅 FANG Ya-hong 盛國安 SHENG Guo-an 鄧燕 DENG Yan 王衛(wèi)國 WANG Wei-guo 王苗云 WANG Miao-yun

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的嚴重階段，嚴重危害人類健康，預(yù)后極不理想。如何改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后是我們面臨的嚴峻問題。全科醫(yī)生立足于社區(qū)，對個人、家庭和社區(qū)提供經(jīng)濟、有效的防治保健服務(wù)，可進行慢性心力衰竭病人全程健康教育管理。本文旨在探討醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對慢性心力衰竭患者進行健康教育，探討慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量、服藥依從性及降低心衰再住院率等的影響。

資料和方法

1.一般資料。于2010年2月至2013年5月共完成健康教育隨訪慢性心力衰竭患者1263例，紐約心功能（NYHA）分級為Ⅱ-Ⅳ級患者。排除下列情況：心包積液、縮窄性心包炎、限制性心肌病、罹患惡性腫瘤、偏癱、系統(tǒng)性疾病和繼發(fā)性心肌病，如圍產(chǎn)期心肌病、甲亢性心臟病、貧血性心臟病等。完成隨訪患者中，男性639例，占50.59%，年齡39-88歲，平均年齡67.37±8.73歲；女性624例，占49.41%，年齡40-89歲，平均年齡66.75±8.59歲。其中冠心病56.35%，高血壓性心臟病21.13%，擴張型心肌病12.11%，風(fēng)濕性心瓣膜病5.14%，慢性肺源性心臟病4.23%，肥厚性心肌病1.04%。所有患者分屬49個社區(qū)服務(wù)中心，隨機選取24個社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)合，作為醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組，其余25個社區(qū)作為社區(qū)組。

2.方法。全部研究對象出院后隨機分為二個組。（1）醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組630例，年齡39-88歲，平均年齡68.39±11.48歲，其中男性317例，女性313例。由二、三級醫(yī)院對社區(qū)全科醫(yī)生定期（每3個月）進行慢性心力衰竭診療技能培訓(xùn)，共同制定病人個體化治療方案，建立病歷檔案。社區(qū)醫(yī)生對病人進行全程、全方位健康教育管理，如1個月電話隨訪1次，內(nèi)容有詢問患者病情，自我監(jiān)測體重、尿量，督促患者正確服藥，提高患者服藥依從性。3個月召開座談會一次，發(fā)放科普讀物、多媒體演示。6個月進行1次家訪，了解患者病情、生活質(zhì)量，測量體重、心率、血壓，進行心功能評估，指導(dǎo)正確服藥，合理飲食、適當(dāng)體育活動。包括：①督導(dǎo)用藥；②根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥；③生活方式指導(dǎo)包括健康飲食、體力活動、戒煙限灑、保持心態(tài)平和等；④生活質(zhì)量評價；⑤必要時及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。（2）社區(qū)組 633例，年齡40-89歲，平均年齡68.56±11.52歲，其中男性322例，女性311例。醫(yī)院不開展對社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)，由社區(qū)醫(yī)生對病人按照常規(guī)進行健康教育隨訪。

所有病例平均隨訪12±1.6個月，各組在研究初始和每3個月對病人進行生活質(zhì)量、服藥依從性、心功能、再住院率等評價；生活質(zhì)量采用QOL積分表進行評價[1]；服藥依從性定義為：在治療過程中，能夠遵從醫(yī)囑治療且服藥的時間累計達到總服藥時間的80%[2]。

3.統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS12.0版統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，等級資料比較采用u檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.二組患者基線資料比較。各組年齡、性別、心率、血壓、心功能、心血管危險因素等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.二組患者生活質(zhì)量、依從性、心功能比較。干預(yù)12個月后，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組在低鹽飲食、適當(dāng)運動、戒煙、服藥依從性、生活質(zhì)量改善（QOL積分）方面比管理前和社區(qū)組比較進步明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；左室射血分數(shù)（LVEF）醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組明顯高于管理前和社區(qū)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.經(jīng)12個月的管理干預(yù)后，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組患者的再住院率和平均住院日比社區(qū)組明顯減少，有顯著性差異（P＜0.05）。二組患者住院時間比較，見表3。

表1 二組臨床基線資料比較

表2 二組患者干預(yù)管理12個月后生活質(zhì)量、依從性及心功能比較

表3 二組患者干預(yù)管理12個月住院時間比較

討論

Bocchi等[3]于2007年首次提出應(yīng)對慢性心衰患者進行反復(fù)教育和監(jiān)測的管理理念，認為反復(fù)教育和密切監(jiān)測能給患者帶來益處，教育和藥物一樣重要，也許更重要，可以提高患者的長期生存率，改善生活質(zhì)量。

醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組、社區(qū)組二組患者平均健康教育隨訪12個月，二組患者入選時的基線情況基本無差別。經(jīng)過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對全科醫(yī)生進行慢性心力衰竭診治技能及規(guī)范化防治知識的培訓(xùn)，包括慢性心力衰竭的防治指南，為有效開展慢性心力衰竭健康教育管理奠定了良好的基礎(chǔ)。

對醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組的患者進行健康教育，形式包括工休座談會、集中講課宣教、發(fā)放科普讀物、電話回訪、家訪等。內(nèi)容有：（1）加強醫(yī)患溝通，提高患者的依從性。使患者知道慢性心力衰竭是一種慢性進行性疾病，一旦患病后，雖有病情穩(wěn)定階段，但總體是不斷進展的，故長期堅持規(guī)范治療尤為重要；（2）指導(dǎo)患者正確監(jiān)測體重，及時發(fā)現(xiàn)體液潴留，若體重明顯加重或下降，及時來院就診；（3）矯正患者不良生活習(xí)慣，提倡健康的生活方式，合理飲食、低鹽低脂、戒煙限灑、適當(dāng)運動、避免過度勞累、保持心境樂觀；（4）指導(dǎo)患者正確服用治療慢性心力衰竭的藥物，注意藥物不良反應(yīng)，提高服藥的依從性。

經(jīng)過12個月的健康教育管理后，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組患者在低鹽飲食、適當(dāng)運動、戒煙、服藥依從性等方面，明顯優(yōu)于管理前和社區(qū)組，具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊叻幰缽男缘奶岣?，有利于提高慢性心力衰竭的治療效果。本文也提示醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組生活質(zhì)量評價QOL積分比管理前和社區(qū)組明顯進步，有顯著性差異（P＜0.05）。

經(jīng)過對醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組患者12個月的健康教育管理，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組LVEF明顯高于管理前和社區(qū)組，均有顯著性差異（P＜0.05）。說明通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對院外慢性心力衰竭患者有效的健康教育管理，充分發(fā)揮社區(qū)的優(yōu)勢，使院外的慢性心力衰竭患者能就近得到及時有效的治療和康復(fù)指導(dǎo)，保證了治療的連續(xù)性。有效的社區(qū)健康教育管理對改善慢性心力衰竭患者的心功能，控制病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量具有明顯的積極作用。

經(jīng)過對醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組患者12個月的健康教育管理后，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組患者再住院率、平均住院日均較社區(qū)組明顯減少，分別為：135（21.43%)、259（40.91%)，9.88、14.80，再住院率下降19.48%，平均住院日減少4.98天，均有顯著性差異（P＜0.05）。我院心內(nèi)科每次平均住院費用為6009元，每天平均住院費用為445元?？梢运愠雒咳嗣看纹骄≡嘿M用節(jié)省2216元。醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組住院費用共節(jié)省約130.43萬元，住院醫(yī)療費用下降36.88%，患者的醫(yī)療費用得到了下降。

Peterson等對心肌梗死后左室功能不全及慢性心力衰竭患者進行健康教育，包括提高患者對疾病的認識及藥物依從性，糾正患者不良生活方式，可以降低患者再入院率、病死率及醫(yī)療費用[4]。盛國安等[5]報道醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進行慢性心力衰竭專病規(guī)范化防治的研究，對心衰病人進行隨訪管理6個月，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組患者心衰再住院率比社區(qū)組（非規(guī)范化管理）下降25%。說明經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的干預(yù)管理，可以減少慢性心力衰竭的住院率，改善患者的預(yù)后。醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組的健康教育管理結(jié)果也支持這一結(jié)論。

每年大量因心力衰竭住院的患者，不能僅注重住院的救治，忽視院外的后續(xù)治療，通過醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合健康教育管理，使患者在社區(qū)能得到連續(xù)的、規(guī)范的、個體化的治療和康復(fù)指導(dǎo)，提高了患者的依從性、生活質(zhì)量及心功能，降低了慢性心力衰竭再住院率，使有限的衛(wèi)生資源得到合理分配，減少醫(yī)療費用，具有明顯的社會效益和經(jīng)濟效益。

1 方積乾.生活質(zhì)量測定方法及應(yīng)用[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:12-17,24-30,230-243

2 戴俊明，傅華，沈貽諤.原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2000,8(3):143-145

3 Bocchi EA，Cruz F，Guimar G，et al.Long-term prospective，randomized，controlled study using repctitive education at six-month intervals and monitoring for adherence in heart failure out patients：the REMADHE trial[J].Circ Heart Fail，2008,28(2):115-124

4 Peterson ED，Aibert NM，Amin A，et al.Implementing critical pathways and a multidisciplinary team approach to cardiovascular disease management[J].Am J Cardiol，2008,102(2):47G-56G

5 盛國安，汪一波，王莉，等.醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進行慢性心力衰竭規(guī)范化防治的研究[J].心腦血管病防治，2010,10(1):54-56