岳維蕓(綜述)，李 瑩，王育群(審校)

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肝科，上海 200032)

近年來，隨著生活方式以及飲食習(xí)慣的改變，特別是高熱量膳食的增加，導(dǎo)致肥胖、脂代謝紊亂、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、2型糖尿病、代謝綜合征以及伴隨的非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的患病率明顯上升[1]。目前，NAFLD在美國的患病率為10%～40%，已成為慢性肝臟疾病的主要原因；NAFLD在亞太地區(qū)以及我國的患病率也已高達(dá)7%～40%，有日漸超過酒精性肝病和病毒性肝炎發(fā)病率的趨勢[2]。最近的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，深圳市體檢人群中脂肪肝的總患病率達(dá)30.75%，其中男性患病率顯著高于女性(42.58% vs 18.09%)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，非酒精性脂肪性肝炎患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%[1,4]，而且非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)的肝硬化是肝細(xì)胞癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[5-6]。因此，對NAFLD的診斷與治療也日益引起臨床醫(yī)師的重視。

1 NAFLD的概述

NAFLD是一般人群中導(dǎo)致慢性肝病最常見的原因，是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的以肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征,是由各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪異常增加的病理現(xiàn)象[7],一般肝細(xì)胞脂肪浸潤>5%，每日飲用酒精量<20 g，且沒有其他導(dǎo)致肝臟疾病的原因時(shí)就可診斷為非酒精性脂肪肝[8]。NAFLD是一種綜合征，其范圍可包括單純性脂肪肝(肝脂肪堆積)、非酒精脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化和可能的肝細(xì)胞癌等一系列疾病[9]。

另外，NAFLD進(jìn)展較為緩慢，且發(fā)病較為復(fù)雜，脂代謝紊亂、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、2型糖尿病、代謝綜合征以及炎性因子等均與NAFLD的發(fā)病密切相關(guān)。Marchesini等[10]發(fā)現(xiàn)，NAFLD是代謝綜合征的重要組成部分，且胰島素抵抗可以成為脂肪肝形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有部分學(xué)者的研究證實(shí)[11]，胰島素抵抗可以通過產(chǎn)生的高胰島素血癥造成脂代謝紊亂從而導(dǎo)致高密度脂蛋白降低以及高脂血癥，三酰甘油、低密度脂蛋白、總膽固醇的升高，使脂質(zhì)在內(nèi)臟特別是肝臟過量沉積。脂肪肝的產(chǎn)生也是一種脂肪堆積的方式,它的出現(xiàn)說明了胰島素抵抗的存在,因此2型糖尿病患者患NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)增高。NAFLD的另一大危險(xiǎn)因素是肥胖，研究表明，減肥是降低肥胖女性NAFLD患者轉(zhuǎn)氨酶水平的有效途徑，并能有效改善肝功能[1]。此外，合并有2型糖尿病和肥胖癥的患者患NAFID的概率又較單純的糖尿病和肥胖癥的患者高。可見減輕體質(zhì)量和改善胰島素抵抗是預(yù)防NAFLD的重要方法。

2 NAFLD的中醫(yī)病因病機(jī)

NAFLD的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在尚不明確，也沒有特異性的藥物和治療手段，治療基本以堅(jiān)持減肥和運(yùn)動(dòng)治療為主，藥物僅起到一個(gè)輔助治療的作用。目前西醫(yī)的治療方法主要以調(diào)節(jié)肝功能、降低血脂、抗糖尿病、促膽汁酸分泌和脂類代謝藥物為主，以改善胰島素抵抗，保肝和抗脂質(zhì)過氧化。

中醫(yī)中藥是中華民族的偉大發(fā)明，千百年來中醫(yī)致力于改善人們的身體健康和生存狀態(tài)，取得了輝煌的成就。在人們生活水平日益提高的今天，中醫(yī)作為一種傳統(tǒng)治療手段在治療NAFLD上發(fā)揮著重要的作用。中醫(yī)古籍及文獻(xiàn)并沒有脂肪肝的病名，但是根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)可以歸屬為祖國醫(yī)學(xué)的“脅痛”“脹滿”“積聚”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要是因飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，加之情志失調(diào)引起；或久病致虛，導(dǎo)致肝失疏瀉、脾失健運(yùn)、痰濕郁結(jié)、氣血瘀滯所致，且與肝、脾關(guān)系最為密切。也有醫(yī)家認(rèn)為，非酒精性脂肪肝的病位也涉及腎臟，所謂“肝腎同源”，以肝脾腎虛為本，濕熱、痰濁、淤血為標(biāo)[12]。雖然NAFLD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，但針對其病因病機(jī)，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在傳承中醫(yī)傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上也是各自發(fā)揮所長，臨床上取得了較好的療效。

3 中醫(yī)藥治療方法

3.1中藥復(fù)方治療NAFLD NAFLD的辨證現(xiàn)代醫(yī)家眾說紛紜,但病變部位在肝，責(zé)之脾腎，病理產(chǎn)物為痰、濕、瘀是共識，隨著時(shí)代的發(fā)展，證型的演變也更為復(fù)雜，付靜等[13]將NAFLD分為5型，分別為痰濁內(nèi)阻、肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血瘀滯、肝腎陰虧，該分型較為全面，現(xiàn)在的辨證治療也大多基于此。

經(jīng)方是祖國醫(yī)學(xué)的偉大遺產(chǎn)，雖然現(xiàn)代人的生活方式與古代大相徑庭，但經(jīng)方用于治療現(xiàn)代疾病在臨床上往往能取得良好的效果。王學(xué)武等[14]使用柴胡疏肝散辨證加減治療NAFLD 54例，治療3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(采用西藥非諾貝特緩釋膠囊治療)，治療后肝臟B超積分較對照組低，血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇均低于對照組,高密度脂蛋白膽固醇高于對照組。喬成安[15]應(yīng)用逍遙散加減治療NAFLD，將60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，治療組服用逍遙散，對照組服用護(hù)肝片和熊去氧膽酸，4周為1個(gè)療程。3個(gè)療程結(jié)束后治療組血清生化學(xué)指標(biāo)(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、三酰甘油、血清總膽固醇)等有顯著改善，優(yōu)于對照組。證明經(jīng)方可以明顯改善NAFLD肝功能，降低血脂。此外，陳余健[16]運(yùn)用二陳湯加減治療NAFLD 30 例，總有效率達(dá) 87%；蔣俊民[17]應(yīng)用枳實(shí)消痞湯治療痰濕內(nèi)阻型NAFLD，結(jié)果表明，枳實(shí)消痞湯治療可顯著降低痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者的三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白水平，有效改善肝功能，降低體質(zhì)量指數(shù)和腰臀比，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

在靈活運(yùn)用經(jīng)方治療NAFLD的基礎(chǔ)之上，許多醫(yī)家還根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者情況，創(chuàng)立了許多自擬方，也取得了不錯(cuò)的療效。劉素英等[18]用自擬消脂方治療NAFLD 40例，治療3個(gè)月后治療組癥狀、體征、復(fù)常率、血清學(xué)指標(biāo)改善情況較對照組(服用護(hù)肝片)顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組治愈率為50%，總有效率為90%，對照組治愈率為37.5%，總有效率為70%，治療組治愈率及總有效率均顯著高于對照組。農(nóng)子彪[19]用自擬益肝降脂方治療痰瘀互結(jié)型NAFLD，1個(gè)療程后治療組總有效率為90.48%，能有效改善谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽固醇、三酰甘油水平。蔣新記[20]運(yùn)用自擬護(hù)肝湯治療NAFLD 56例，對照組采用脂必妥膠囊治療，結(jié)果治療組有效率顯著高于對照組(85.70% vs 60.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，在病癥日益復(fù)雜的今天，中藥仍可以通過不同的處方組合，靈活多變地治療疾病。

3.2單味藥實(shí)驗(yàn)研究 近年來，隨著人們對中醫(yī)中藥的進(jìn)一步深入研究，發(fā)現(xiàn)不少單味中藥在減肥、調(diào)脂、抗氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化等方面均顯示出優(yōu)越性，如余甘子、赤芍、決明子、五味子、山豆根、澤瀉、荷葉、茵陳等。朱煒等[21]發(fā)現(xiàn)余甘子處理后的NAFLD大鼠血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平較模型組(未使用藥物干預(yù)的NAFLD大鼠模型)顯著下降,肝臟組織切片中出現(xiàn)明顯的炎癥位點(diǎn)和脂肪累積,肝臟中炎性因子(腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β、環(huán)加氧酶2)的表達(dá)量亦有明顯改善，說明余甘子可改善NAFLD形成過程中肝臟的損傷和炎癥的發(fā)生。周玲玲等[22]發(fā)現(xiàn)，姜黃素可顯著降低血漿血清總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白水平,升高高密度脂蛋白水平,改善胰島素抵抗、肝臟脂質(zhì)合成與聚積,對NAFLD有治療作用。單味中藥的降脂和改善胰島素抵抗作用的發(fā)現(xiàn)，真正實(shí)現(xiàn)了用現(xiàn)代方法發(fā)掘傳統(tǒng)中藥深層的價(jià)值，也使中藥的治療作用更明確，成分更安全。

3.3針灸治療 針灸治療是中醫(yī)學(xué)的另一大特色，近年來越來越受到人們的重視。中醫(yī)理論認(rèn)為脂肪肝形成的病因大多與飲食不節(jié)、喜食肥甘厚膩或過度飲酒等生活習(xí)慣密切相關(guān)。本病病變部位在肝，與膽脾胃密切相關(guān)；NAFLD的病機(jī)也主要是由于肝郁氣滯、脾虛濕盛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，多數(shù)NAFLD患者形體肥胖，再加上懈怠多臥，懶于運(yùn)動(dòng)，濁壅不行，氣血運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致肝郁脾虛、痰濁壅塞、氣血瘀滯，最終形成脂肪肝。因此，在針灸治療上，通常選用手足三陽經(jīng)的合穴或八會穴，如足三里、合谷、豐隆，這三穴都為胃經(jīng)穴位，通過對這三個(gè)穴位的刺激來調(diào)節(jié)脾胃功能，健脾化濁，運(yùn)化水谷；中脘穴是胃之募穴，腑會中脘，具有調(diào)理胃腸的功能，針刺中脘能增強(qiáng)胃蠕動(dòng)和空腸動(dòng)力；此外，脾胃相表里，脾虛生痰濕，故針刺這些穴位又有健脾化痰作用，從而改善和治療NAFLD[23]。

3.4其他療法 改變生活方式可以達(dá)到減輕體質(zhì)量，降低血脂，改善NAFLD患者病情的目的。侯艷等[24]探討普洱茶對高脂飲食誘發(fā)的大鼠NAFLD的保護(hù)作用，結(jié)果表明，普洱茶能有效抑制高脂飲食誘發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)對SD大鼠肝組織損傷，對NAFLD有明顯的保護(hù)作用。此外，控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和改變不良生活習(xí)慣(如熬夜、飲酒、抽煙)等都可以達(dá)到控制體質(zhì)量指數(shù)與減少腰臀比的目的，脂肪肝和糖脂代謝紊亂亦可相應(yīng)減輕或緩解。

4 展 望

NAFLD逐步發(fā)展可以引發(fā)肝功能的衰竭，而且在合并代謝綜合征的情況下，會互相加重，形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致全身多臟器的病變，甚至死亡。合理的生活方式，因人而異的藥物治療可以逆轉(zhuǎn)部分NAFLD患者的病情。但由于NAFLD機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚未完全明確，使NAFLD的臨床治療尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，繼續(xù)深入研究NAFLD的發(fā)病機(jī)制，制訂合理的臨床治療方案是今后努力的方向。

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