柯紅燕(綜述)，馮義朝(審校)

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 延安 716000)

精神心理因素和許多疾病密切相關(guān)。潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性直腸和結(jié)腸非特異性炎癥性疾病，以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)，伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致中毒性巨結(jié)腸、穿孔甚至直腸結(jié)腸癌變等并發(fā)癥。由于該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的病程，治療缺乏特異性，加上一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等都給患者帶來(lái)了不同程度的精神心理壓力，不良的精神心理狀況又作用于機(jī)體免疫系統(tǒng)，影響康復(fù)，因此絕大多數(shù)UC患者被認(rèn)為與精神心理因素密切相關(guān)。

1 精神心理因素致UC發(fā)生與發(fā)展的機(jī)制

在精神心理應(yīng)激過(guò)程中生成或釋放的多種激素以及交感、迷走神經(jīng)的興奮都與腸道性疾病關(guān)系密切。Mawdsley等[1]提出UC的發(fā)生、發(fā)展與神經(jīng)系統(tǒng)影響免疫功能和腸道黏膜水平有關(guān)，即在應(yīng)激誘導(dǎo)下可能通過(guò)改變下丘腦-垂體-腎上腺軸、增加黏膜組織肥大細(xì)胞的活性、致病細(xì)菌和黏膜交互作用、多種不同激素的生成或釋放及植物神經(jīng)系統(tǒng)的興奮等途徑從而促使胃腸道炎癥的變化。朱磊等[2]提出精神心理應(yīng)激首先興奮刺激大腦皮質(zhì)，然后到達(dá)邊緣系統(tǒng)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，從而激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素以及交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，引起一系列反應(yīng)導(dǎo)致UC的發(fā)生、發(fā)展。Overman等[3]通過(guò)多個(gè)動(dòng)物和人體組織模型實(shí)驗(yàn)提出,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子在腸道病理生理學(xué)發(fā)揮核心作用。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子活動(dòng)是經(jīng)由激活特定的7個(gè)跨膜受體G蛋白相偶合后，其應(yīng)激誘導(dǎo)激活肥大細(xì)胞從而釋放多種促炎介質(zhì)，其中包括前列腺素、白三烯、組胺、絲氨酸、蛋白酶、類(lèi)胰蛋白酶及糜酶等。這些促炎介質(zhì)不僅可引起腸上皮屏障功能障礙,還能激活釋放腫瘤壞死因子α，其可通過(guò)改變腸道黏膜滲透性從而導(dǎo)致腸上皮屏障的損傷。

2 精神心理因素致UC發(fā)生與發(fā)展的影響因素

2.1心理應(yīng)激 1930年胃腸病精神科醫(yī)師第一次提出，情感生活事件和經(jīng)驗(yàn)都可能加重腸道癥狀[4]?，F(xiàn)在研究已證明心理應(yīng)激參與許多重大疾病的生成，也可以引起胃腸道功能紊亂，如腸易激綜合征、功能性消化不良等[5]。國(guó)外有研究顯示，約74%的患者心理因素對(duì)UC發(fā)生、發(fā)展過(guò)程有影響，顯著高于其他疾病患者，試驗(yàn)研究也顯示心理應(yīng)激能加重UC的炎癥損傷及潰瘍形成[6]。心理應(yīng)激是胃腸疾病易誘發(fā)和惡化的重要因素之一。王昊等[7]通過(guò)免疫接種法將80只Wistar雄性健康大鼠制成UC模型實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)心理應(yīng)激可以明顯加重UC的癥狀。

2.2精神因素 現(xiàn)代身心醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心理因素、性格缺陷、情緒障礙是心身疾病的三大基本病理特征，UC患者大多都具有這三大基礎(chǔ)特征。精神因素對(duì)UC的發(fā)病影響機(jī)制，可能與人類(lèi)高級(jí)精神活動(dòng)對(duì)免疫、神經(jīng)和內(nèi)分泌各系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。如應(yīng)激、憂慮、神經(jīng)質(zhì)等一些異常的精神因素會(huì)導(dǎo)致這些系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而引起UC發(fā)病。臨床上常可以觀察到許多UC患者在精神應(yīng)激狀態(tài)后發(fā)病或復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于精神因素在UC發(fā)病與進(jìn)一步發(fā)展中的作用，可能認(rèn)為只是誘使其癥狀復(fù)發(fā)的因素之一；或者可能是患者罹患UC后，由于慢性腹瀉、腹部不適等病痛的反復(fù)折磨而繼發(fā)精神障礙疾病，成為加重病情的不利相關(guān)因素[8-9]。

2.3不良的人格特征和心理問(wèn)題 個(gè)性缺陷構(gòu)成了UC發(fā)病的易患素質(zhì)和內(nèi)在基礎(chǔ)。張成林等[10]、顧華英等[11]和程文芳等[12]采用艾森克人格量表、癥狀自評(píng)量表及卡特爾16項(xiàng)人格測(cè)評(píng)問(wèn)卷對(duì)UC患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，UC患者存在著共同的不良人格特征及心理問(wèn)題。不良的人格特征可以表現(xiàn)為敏感、固執(zhí)、個(gè)性?xún)?nèi)傾、情緒不穩(wěn)定性等，同時(shí)伴隨著焦慮、抑郁、失望、悲觀、人際關(guān)系敏感等心理健康問(wèn)題。這些不良因素可在一定程度上促進(jìn)UC的復(fù)發(fā)或加劇，并進(jìn)一步惡化。臨床上可以觀察到一些UC患者病情常因緊張、勞累而誘發(fā)發(fā)作，且患者本人存在較多的抑郁、焦慮癥狀。另一些消化系統(tǒng)疾病，如消化性潰瘍與腸易激綜合征等患者均具有上述精神心理負(fù)擔(dān)，且常因上述個(gè)性特點(diǎn)致病情發(fā)作或加重，癥狀可隨患者情緒波動(dòng)而改變。羅秋華等[13]通過(guò)漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、社會(huì)支持量表、生活事件量表、多倫多述情障礙量表、明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表對(duì)30例UC患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)定，結(jié)果顯示，各項(xiàng)評(píng)分顯著高于正常受試者，得出UC患者的人格因素及述情方式有明顯異常的結(jié)論。楊琳等[14]以焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表作為觀察指標(biāo)，分析90例UC患者性別、年齡、文化程度、工作性質(zhì)、病情程度、病程長(zhǎng)短、臨床分型與焦慮和抑郁發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示，UC患者存在著較高的抑郁焦慮發(fā)生率，病程長(zhǎng)短、病情輕重、文化程度、腦力勞動(dòng)可能是其危險(xiǎn)因素。H?user等[15]通過(guò)漢密爾頓焦慮、抑郁量表對(duì)108例UC患者與慢性肝病患者的心理狀態(tài)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)UC患者存在明顯的焦慮和抑郁心理狀態(tài)，而且對(duì)于活動(dòng)期UC患者而言，其焦慮、抑郁程度顯著超過(guò)正常人群。Sajadinejad等[16]認(rèn)為，炎癥性腸病患者最常見(jiàn)的人格特性為神經(jīng)質(zhì)、完美主義及情緒障礙，對(duì)于炎癥性腸病而言，高神經(jīng)質(zhì)可以促使減少心理健康、心理調(diào)整狀態(tài)和生活質(zhì)量，完美主義會(huì)帶來(lái)消極的認(rèn)知偏差和對(duì)壓力的高度敏感，情緒障礙很難去認(rèn)知和贊美情感。胡振宏等[17]通過(guò)對(duì)72例UC患者進(jìn)行癥狀自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表、狀態(tài)焦慮量表和特質(zhì)焦慮量表調(diào)查分析證實(shí)，UC患者的心理狀況與健康人群相比明顯較差，而隨著UC程度的加重，心理狀況也越來(lái)越差。

3 UC患者生存質(zhì)量的研究現(xiàn)狀

UC一般在兒童或青年期開(kāi)始發(fā)病，并能持續(xù)終身。面對(duì)疾病疼痛折磨、藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、心理負(fù)擔(dān)以及社會(huì)因素等諸多因素，UC患者的日常生活和身心健康均會(huì)造成不良的后果。Haapamaki[18]提出雖然UC患者的預(yù)期壽命接近健康人，但其病情大大損害了患者的健康及相關(guān)生命質(zhì)量；同時(shí)指出社會(huì)人口變量，如性別的差異(女性比男性有較差的生活質(zhì)量)、教育水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及高齡等都會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。有學(xué)者提出，除社會(huì)人口變量外，心理社會(huì)因素與個(gè)性特征也能影響UC患者的健康及相關(guān)生命質(zhì)量。潘淑慧等[19]應(yīng)用SF-36量表中文版、焦慮自評(píng)量表、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷、社會(huì)支持量表對(duì)68例UC患者進(jìn)行調(diào)查，并與60例健康人群進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，SF-36量表各維度得分和總均分均顯著低于健康人，顯示UC患者生存質(zhì)量比健康人群低，說(shuō)明其軀體健康、心理健康及社會(huì)功能都受到了損害。

4 UC患者精神心理治療策略

研究發(fā)現(xiàn)，UC患者精神心理健康水平往往低于正常人群，因此對(duì)其進(jìn)行傳統(tǒng)藥物治療的同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)療法具有重要的臨床意義。具體治療措施包括以下幾個(gè)方面。

4.1健康教育 多與患者交談，提高患者對(duì)醫(yī)師的信任度。利用查房、講座等方式向患者介紹UC的病因機(jī)制、主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥以及預(yù)后等臨床基礎(chǔ)知識(shí)，并指出精神、環(huán)境、家庭等因素與該疾病密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)精神心理因素是影響疾病康復(fù)的重要因子之一。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，提高患者情緒控制和心理應(yīng)激能力，消除患者的恐懼、悲觀以及疑慮的不良心理，鼓勵(lì)其建立起治療及戰(zhàn)勝疾病的信心。治療中發(fā)現(xiàn)飲食因素對(duì)疾病的治愈起著非常重要的作用，飲食上指導(dǎo)患者合理膳食。

4.2針對(duì)焦慮、抑郁UC患者的心理干預(yù)療法 通常UC患者主要心理狀態(tài)有焦慮型和抑郁型，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)定期進(jìn)行心理咨詢(xún)。方梅[20]以30例UC伴焦慮抑郁患者為研究對(duì)象，在患者接受心理行為干預(yù)前后應(yīng)用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)定其情緒狀況，得出心理行為干預(yù)有助于提高UC伴焦慮抑郁患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，改善其焦慮、抑郁狀態(tài)，提高其心理健康水平，增強(qiáng)其自我護(hù)理的能力和治療康復(fù)的依從性，從而提高患者的生活質(zhì)量及促進(jìn)患者疾病的預(yù)后。在患者用藥治療的同時(shí)，催眠療法，如以最舒服的姿勢(shì)平躺或靜坐，閉目養(yǎng)神，深呼吸，讓患者的自己思想精神處于放松的狀態(tài)，可以減輕心理壓力，緩解焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)，有助于UC患者的病情緩解。認(rèn)知行為療法能讓患者接納癥狀，調(diào)動(dòng)患者潛在應(yīng)對(duì)和解決問(wèn)題的能力，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)和應(yīng)對(duì)的方法，緩解UC患者的心理壓力。

4.3心理治療相關(guān)藥物的應(yīng)用 對(duì)焦慮抑郁情緒較明顯的患者可以根據(jù)情況在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,適當(dāng)應(yīng)用一些抗焦慮藥物，以消除焦慮及抑郁癥狀，有益于提高本病的防治效果[21]。常見(jiàn)藥物包括阿普唑侖、艾司唑侖、多慮平、氟西汀、帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛、圣約翰草提取物等。

5 小 結(jié)

UC屬于心身疾病的一種，患者往往病程較長(zhǎng),容易復(fù)發(fā),且目前缺少特效的藥物,還需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥,故大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生比較嚴(yán)重的負(fù)面情緒反應(yīng)。精神心理因素對(duì)UC的發(fā)生、發(fā)展均有密切的關(guān)系。然而，困擾UC患者的精神心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響著其生活質(zhì)量及疾病的恢復(fù)。在臨床觀察實(shí)踐中有效地治療腸道癥狀并酌情運(yùn)用精神心理療法能很好地改善UC患者的病情，取得更好的臨床療效。因此認(rèn)為，綜合治療UC的同時(shí)，精神心理方面的治療也是不容忽視的。

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