尚 煒，張雪絹，趙 剛(綜述)，舒 鈞(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，昆明 650101)

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是發(fā)病率和致殘率較高的疾病，好發(fā)于30～50歲的中青年人，該疾病與許多疾病及危險(xiǎn)因素有關(guān)，在我國認(rèn)為激素和乙醇攝入是ANFH最常見的兩大病因，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[1]。目前，認(rèn)為其是由多種病因共同作用使股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性破壞性改變的關(guān)節(jié)功能障礙性疾病，但其發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來各國學(xué)者在該病的微創(chuàng)治療方面做了大量的工作，該文簡要綜述ANFH的各種微創(chuàng)治療方法。

1 髓芯減壓術(shù)

髓芯減壓術(shù)的目的是通過降低股骨頭內(nèi)壓力，改善靜脈回流，促進(jìn)血供重建和壞死骨組織的修復(fù)。髓芯減壓術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，是治療ANFH早期(FicatⅠ～Ⅱ期)較為有效的方法，即使治療失敗也不妨礙其他手術(shù)方式的實(shí)施。Babhulkar[3]通過髓芯減壓并血管蒂嫁接的方法治療31例股骨頭缺血壞死，結(jié)果只有1例患者效果較差，最終行關(guān)節(jié)置換，其余30例患者癥狀明顯改善，從而得出該方法有助于壞死的組織內(nèi)早期血管化，能有效治療股骨頭缺血壞死的結(jié)論。

2 鉭棒植入術(shù)

在股骨頭壞死早期，盡可能靠近關(guān)節(jié)面對股骨頭予以支撐能有效阻止和限制股骨頭壞死繼續(xù)進(jìn)展。鉭金屬棒與人體有高度的生物相容性，可促進(jìn)壞死區(qū)的再血管化且與骨骼彈性模量相當(dāng)，可起到良好的支撐作用。Mrosek等[4]試驗(yàn)表明，多孔鉭聯(lián)合骨膜植入對于脛骨外髁軟骨下骨缺損的修復(fù)和再生有著良好的作用。Megas等[5]研究25例(30髖)ANFH患者，F(xiàn)icatⅢ期4例，余均為Ⅱ期，平均年齡37歲，隨訪20個(gè)月，結(jié)果顯示，Ⅱ期患者在髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)(Harris評分)上均有明顯改善，Ⅲ期患者1例發(fā)展為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余在疼痛和關(guān)節(jié)功能緩解上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅軍等[6]對15例(18髖)股骨頭缺血壞死早期患者(均為FicatⅠ、Ⅱ期) 采用多孔鉭棒支撐植入治療，所有患者在平均18個(gè)月的隨訪中疼痛及功能受限癥狀均顯著緩解，認(rèn)為多孔鉭棒支撐植入術(shù)治療股骨頭壞死可顯著改善Harris評分，臨床效果令人滿意。其他國內(nèi)外臨床研究顯示，鉭棒對于早期股骨頭壞死有較好的功能改善作用，對中晚期患者的治療效果則尚不肯定[7-8]。鉭棒支撐植入術(shù)操作簡單，具有良好的生物相容性，微創(chuàng)，對股骨頭及軟骨下骨板可提供安全、有效的力學(xué)支撐，為無塌陷早期股骨頭壞死患者提供了一種新的治療方法。

3 骨移植

單純髓芯減壓可能引起股骨頭塌陷，通過在股骨頸或股骨頭軟骨開窗去除死骨，植入足夠骨組織以起到良好的支撐作用，可對塌陷前期和塌陷早期ANFH起到減壓、去除死骨、提供機(jī)械支撐和骨誘導(dǎo)作用。Fang等[9]采用股骨頭髓芯減壓結(jié)合自體皮質(zhì)支撐骨及松質(zhì)顆粒骨植骨治療ANFH 64例(77髖)，術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分為(87.12±8.68)分,與術(shù)前(68.38±14.49)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，優(yōu)39髖，良18髖，可6髖，差6髖，優(yōu)良率為82.6%，說明該方法能有效阻止股骨頭塌陷，加速病灶區(qū)骨組織修復(fù)，獲得較好的臨床療效。Tetik等[10]分別通過帶血管骨移植和不帶血管骨移植治療8例和13例ANFH患者，得出了帶血管骨移植效果更好的結(jié)論。還有很多相關(guān)研究證實(shí)了帶或不帶血管骨移植治療股骨頭缺血壞死效果良好[11-13]。但是大多近期療效明顯，中遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

4 小切口微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

ANFH晚期患者由于股骨頭塌陷、脫位，繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患髖疼痛嚴(yán)重，多數(shù)患者不得不接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。傳統(tǒng)經(jīng)典的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口有前外側(cè)入路、后外側(cè)入路及外側(cè)人路，切口長度平均為15～21 cm以上，這些切口使手術(shù)視野寬闊，便于操作,然而常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、遺留較大瘢痕，影響美觀，且出現(xiàn)感染、脂肪液化壞死、深靜脈栓塞的概率也隨之增加，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間延長[14]。如何進(jìn)一步減少髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)的創(chuàng)傷、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是需要解決的臨床難題。自Sculco等[15]首先提出微創(chuàng)小切口進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，其手術(shù)切口小、軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快及瘢痕形成少等優(yōu)點(diǎn)也得到了眾多學(xué)者及患者的認(rèn)可[16-19]。白大峰等[20]行小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期ANFH 90例(100髖)，髖關(guān)節(jié)Harris評分由術(shù)前的(44.0±7.7)分改善為(93.0±11.2)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者均能正常行走，證實(shí)了小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式用于治療晚期ANFH有很好的效果。

5 干細(xì)胞移植

隨著近些年干細(xì)胞技術(shù)的興起，干細(xì)胞被應(yīng)用到越來越多的領(lǐng)域，對于干細(xì)胞運(yùn)用于股骨頭壞死的治療也取得了一定的進(jìn)展。目前常用的干細(xì)胞治療技術(shù)主要是先行常規(guī)髓芯減壓，然后使用新鮮的自體髂骨血分離干細(xì)胞，填塞至病變區(qū)域。有研究者用小腸黏膜下基質(zhì)和外周血干細(xì)胞治療兔的早期ANFH，證明能有效改善股骨頭壞死的局部缺血[21]。蔡康等[22]運(yùn)用經(jīng)動脈自體骨髓干細(xì)胞移植治療40例股骨頭壞死，全部患者觀察隨訪6～18個(gè)月，髖關(guān)節(jié)疼痛有不同程度的緩解37例(92.5%)，行走間距延長23例(57.5%)，關(guān)節(jié)功能改善13例(32.5%)，得出了骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭缺血壞死可行的結(jié)論。國內(nèi)外還有很多學(xué)者應(yīng)用此法治療股骨頭缺血壞死，均取得了一定的效果[23-27]。雖然根據(jù)已有的研究成果，干細(xì)胞移植可以取得良好的療效，但仍有許多問題亟待解決：如何為移植后的干細(xì)胞提供營養(yǎng)確保其成活，如何控制干細(xì)胞的分化潛能及影響因素，新生血管再狹窄的預(yù)防及骨缺損的修復(fù)時(shí)間，干細(xì)胞的移植方式等。

6 介入治療

介入治療是在C形臂X線機(jī)或者平板數(shù)字減影血管造影X線監(jiān)視下，將溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張劑和活血化瘀等藥物注入旋股內(nèi)、外動脈及閉孔動脈等股骨頭供血動脈，達(dá)到擴(kuò)張股骨頭區(qū)血管，疏通股骨頭微循環(huán)和營養(yǎng)血管，改善局部血供，促進(jìn)新骨形成，進(jìn)而修復(fù)壞死股骨頭的目的。林喬齡等[28]對28例(34髖)股骨頭壞死患者采用Seldinger技術(shù)穿刺插管，經(jīng)導(dǎo)管分別將舒血寧、罌粟堿、尿激酶和低分子右旋糖酐等藥物灌入股骨頭供血動脈，6個(gè)月跟蹤隨訪，總體優(yōu)良率從32%上升為73%，該方法可以改善股骨頭局部血液循環(huán)，使壞死骨質(zhì)吸收、新骨形成，具有顯著的近期療效。其他國內(nèi)外相關(guān)研究和應(yīng)用也證明了介入療法對于股骨頭缺血壞死的治療是有效的[29-30]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多藥物被運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，除了西藥外，我國學(xué)者還選用一些中藥進(jìn)行治療。武震等[31]治療了30例患者，疼痛緩解率為100%，無不良反應(yīng)發(fā)生。介入治療是微創(chuàng)治療，具有可重復(fù)性強(qiáng)、定位準(zhǔn)確、見效快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療早期ANFH的有效方法。但此項(xiàng)技術(shù)對設(shè)備和技術(shù)的要求較高，只能在具有一定醫(yī)療條件和科研能力的大型醫(yī)院中開展，推廣和普及有一定難度。

7 小 結(jié)

對ANFH的治療仍是目前臨床所面臨的難題，因此對ANFH的研究受到人們的廣泛關(guān)注。由于對ANFH分類標(biāo)準(zhǔn)等存在差異，迄今為止未出現(xiàn)一種合理且療效最好的治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)在各學(xué)科的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)治療ANFN不僅得了醫(yī)師和患者的認(rèn)可，也為越來越多的早期患者帶來了福音。目前，針對ANFH比較一致的治療意見是根據(jù)患者股骨頭壞死分期(Ficat分期)、年齡、職業(yè)要求、生活質(zhì)量要求及經(jīng)濟(jì)條件選擇不同的治療方法。這同時(shí)也需要臨床工作者不斷在實(shí)踐中探索和發(fā)現(xiàn)，使ANFH在不久的將來不再是困擾醫(yī)師和患者的難題。

[1] Kubo T,Fujioka M,Ishida M.Clinical condition ofsteroid-induced osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Calcium,2007,17(6):856-862.

[2] Fujioka M,Arai Y,Kuribayashi M,etal.Genetic analysis for prevention of steroid-induced osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Calcium,2007,17(6):894-900.

[3] Babhulkar S.Osteonecrosis of femoral head:Treatment by core decompression and vascular pedicle grafting[J].Indian J Orthop,2009,43(1):27-35.

[4] Mrosek EH,Schagemann JC,Chung HW,etal.Porous tantalum and poly-epsilon-caprolactone biocomposites for osteochondral defect repair:preliminary studies in rabbits[J].J Orthop Res,2010,28(2):141-148.

[5] Megas P,Syggelos SA,Kasimatis G,etal.Tantalum rods in treament of patients in early stages of avascular necrosis of the femoral head:preliminary results[J].J Bone Joint Surg Br Proceedings,2009,9(1):135.

[6] 羅軍,王虎,歐陽好,等.多孔鉭棒支撐植入術(shù)治療早期股骨頭壞死[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(1):2-4.

[7] Varitimidis SE,Dimitroulias AP,Karachalios TS,etal.Outcome after tantalum rod implantation for treatment of femoral head osteonecrosis:26 hips followed for an average of 3 years[J].Acta Orthop,2009,80(1):20-25.

[8] Liu G,Wang J,Yang S,etal.Effect of a porous tantalum rod on early and intermediate stages of necrosis of the femoral head[J].Biomed Mater,2010,5(6):065003.

[9] Fang Z,Chen X,Liu S.Treatment of osteonecrosis of femoral head by core decompression combining with autologous cortical sustaining bone and cancellous bone graft[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2010,24(3):266-269.

[10] Tetik C,Basar H,Bezer M,etal.Comparison of early results of vascularized and non-vascularized fibular grafting in the treatment of osteonecrosis of the femoral head[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2011,45(5):326-334.

[11] Zhu J,Wang Y,Deng J,etal.Treatment of avascular necrosis of the femoral head by lesions clearance,compact bone grafting,and porous tantalum rod implantation[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2011,25(11):1335-1338.

[12] Zeng YR,He S,Feng WJ,etal.Vascularised greater trochanter bone graft,combined free iliac flap and impaction bone grafting for osteonecrosis of the femoral head[J].Int Orthop,2013,37(3):391-398.

[13] Korompilias AV,Beris AE,Lykissas MG,etal.Femoral head osteonecrosis:why choose free vascularized fibula grafting[J].Microsurgery,2011,31(3):223-228.

[14] Király E,Gondos T.The effect of functional movement ability on the quality of life after total hip replacement[J].J Clin Nurs,2014，23(1/2):124-131.

[15] Sculco TP,Jordan LC,Walter WL,etal.Minimally invasive total hiparthroplasty:the hospital for special surgery experience[J].Ortho Clin North Am,2004,35(2):137-142.

[16] Fink B,Mittelstaedt A,Schulz MS.Comparison of a minimally invasive posterior approach and the standard posterior approach for total hip arthroplasty A prospective and comparative study[J].Orthop Surg Res,2010,5:46.

[17] van Oldenrijk J,Hoogland PV,Tuijthof GJ.Soft tissue damage after minimally invasive THA[J].Acta Orthop,2010,81(6):696-702.

[18] Hallert O,Li Y,Brismar H,Lindgren U.The direct anterior approach:initial experience of a minimally invasive technique for total hip arthroplasty[J].J Orthop Surg Res,2012,25(7):17.

[19] Goosen JH,Kollen BJ,Castelein RM,etal.Minimally invasive versus classic procedures in total hip arthroplasty:a double-blind randomized controlled trial[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(1):200-208.

[20] 白大峰,許華亮,陳福壯,等.小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死90例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(3):365-367.

[21] Song HJ,Lan BS,Cheng B,etal.Treatment of early avascular necrosis of femoral head by small intestinal submucosal matrix with peripheral blood stem cells[J].Transplant Proc,2011,43(5):2027-2032.

[22] 蔡康,周亞鵬,吳茂聰.骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(2):281-282.

[23] Hernigou P,Poignard A,Zilber S,etal.Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting[J].Indian J Orthop,2009,43(1):40-45.

[24] Hernigou P,Zilber S,Filippini P,etal.Total THA in adult osteonecrosis related to sickle cell disease[J].Clin Orthop Relat Res,2008,466(2):300-308.

[25] Wang BL,Sun W,Shi ZC,etal.Treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head with the implantation of core decompression and concentrated autologous bone marrow containing mononuclear cells[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(7):859-865.

[26] Zhao D,Cui D,Wang B,etal.Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells[J].Bone,2012,50(1):325-330.

[27] Aarvold A,Smith JO,Tayton ER,etal.A tissue engineering strategy for the treatment of avascular necrosis of the femoral head[J].Surgeon,2013,11(6):319-325.

[28] 林喬齡,林俊東,趙洪濤,等.介入治療股骨頭壞死28例(34髖)臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(11):1040-4041.

[29] Li Q.Interventional therapy in the treatment of avascular necrosis of femoral head and short-term efficacy[J].Zhongguo Gu Shang,2009,22(10):789-790.

[30] Tong P,Jin H,Shen Y,etal.Research of You Gui Yin and MSCs interventional therapy on early avascular necrosis of the femoral head[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2009,23(4):456-462.

[31] 武震,劉曉化,孫柏田.介入治療股骨頭缺血性壞死30例報(bào)告[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2011(24):21-22.