成 遠(綜述)，陳映霞(審校)

(解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤內(nèi)科，南京 210002)

癌癥相關(guān)性乏力(cancer related fatigue，CRF)是一種常見并且可以治療的癥狀，其對患者的生活質(zhì)量及身體機能影響深刻[1]。患者常主訴乏力是其最重要、也是最痛苦的癥狀之一。乏力與癌癥本身及其治療密切相關(guān)，也是預(yù)測患者滿意度及健康相關(guān)的生活質(zhì)量的一個有力且獨立的預(yù)測因子。雖然專家建議定期對CRF進行篩查，但是現(xiàn)實始終存在漏報和未治療的情況。中、重度乏力患者有可能會從藥物和非藥物治療中獲益。輕度乏力不影響生活質(zhì)量，可以僅給予非藥物治療。該文著重回顧了與CRF治療有關(guān)的文獻，希望能給臨床應(yīng)用帶來一些啟示。

1 CRF的定義及發(fā)生率

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南的定義，CRF是一種令人痛苦、持續(xù)性、主觀的疲勞感覺，伴有身體、情感和(或)認知功能的疲憊，與癌癥及癌癥治療有關(guān)而與近期活動無關(guān)，并且干擾正常生活[2]。其發(fā)生與化療、放療、骨髓移植、生物調(diào)節(jié)劑以及靶向治療密切相關(guān)，同時可以延續(xù)至治療結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年[3]。

60%～100%的癌癥患者有不同程度的乏力癥狀，尤其是正在進行積極抗腫瘤治療的患者發(fā)生率較高[4]。韓娜等[5]調(diào)查顯示,CRF的發(fā)生率為90.21%，其中中、重度乏力為77.97%。

2 CRF的發(fā)病機制

CRF的發(fā)病機制尚未明確，是一個復(fù)雜、多因素的過程，可能與腫瘤本身及其治療有關(guān)，或者與潛在的基因傾向有關(guān)，或者與伴隨的身體及精神疾病有關(guān)，或者與行為和環(huán)境因素有關(guān)。身體、情感、認知和心理因素共同作用導(dǎo)致了乏力的產(chǎn)生。其中相關(guān)的病理生理因素為：①炎癥調(diào)節(jié)因子失調(diào)，過多的釋放炎性因子作用于神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而導(dǎo)致乏力、抑郁的發(fā)生[6]。目前多項研究將炎性因子(白細胞介素1β、白細胞介素6、腫瘤壞死因子α、白細胞介素10)及單核細胞納入乏力觀察指標，期待能夠?qū)⒎αΦ脑u估及治療客觀化[7-8]。②下丘腦-垂體系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致女性過早絕經(jīng)或者男性雄激素剝奪。③褪黑激素分泌以及睡眠節(jié)律紊亂。④基因的多態(tài)性，包括調(diào)節(jié)蛋白的氧化磷酸化，B細胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，促炎因子的高表達以及兒茶酚胺的新陳代謝。⑤皮質(zhì)和脊髓的感覺中心變化，導(dǎo)致肌肉激活和肌肉能量代謝異常，因此軀體活動能力降低。應(yīng)注意鑒別由甲狀腺功能減退、抑郁、貧血等可逆因素引起的乏力。

3 CRF的篩查與評估

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議所有患者都應(yīng)在首次就診時接受乏力篩查，判斷是否存在乏力以及乏力程度[2]。如果存在中、重度乏力，則進一步評估并進入干預(yù)階段，最后是重新評估，從而開始動態(tài)篩查和處理的循環(huán)過程，并定期根據(jù)臨床需要再次進行篩查。目前主要通過病史、體檢、相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)，與親屬及陪護的交流，以及使用標準評估工具來評估乏力。其中最簡單的評估工具是視覺模擬評分法、簡明乏力量表和CRF功能評價量表。

4 CRF的治療

CRF的治療需要在全面評估的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者教育，最終確定一份個體化治療方案。中、重度乏力患者可以從藥物及非藥物干預(yù)中獲益；輕度乏力對生活質(zhì)量沒有影響，可以僅給予非藥物干預(yù)。

4.1藥物性干預(yù) 中、重度CRF患者有可能從藥物治療中額外獲益，尤其是生活質(zhì)量或日常生活能力受損的患者[9]。

4.1.1中樞興奮劑 中樞興奮劑哌醋甲酯及其異構(gòu)體右哌甲酯可以減輕晚期前列腺癌和婦科腫瘤患者中、重度CRF[10-11]。一項回顧性分析表明，哌醋甲酯是治療重度CRF最有效的藥物，其右旋形式(右哌甲酯)較其他形式更有效，而且在服藥最初即能獲益的患者最終獲益最大[12-13]。2012年美國臨床腫瘤學(xué)會年會上報道的一項隨機雙盲、安慰劑交叉對照臨床研究，患者被隨機分入哌醋甲酯緩釋片組或者安慰劑組，2周后進行交叉，結(jié)果顯示，接受哌甲酯緩釋片(18 mg/d)治療的患者認知能力和工作能力均得到改善，且耐受性良好，大多數(shù)感到一般狀況改善并想繼續(xù)口服哌甲酯，但是該劑量哌甲酯對于嚴重乏力沒有改善，未來將繼續(xù)研究高劑量及長時間口服哌甲酯對乏力的影響[13]。Siu等[14]采用5 mg/d的派醋甲酯治療中國人CRF，僅在年齡較輕(≤65歲)和重度乏力的患者有效。Minton等[15]分析了31項(n=7104)隨機安慰劑對照研究，結(jié)果證實,患者在抗腫瘤治療期間服用中樞興奮劑組較對照組乏力顯著減輕(P=0.005)。

然而也有一些陰性結(jié)果的研究。一項隨機、雙盲對照的Ⅲ期(NCCTG-N05C7)研究顯示，采用長效派醋甲酯(第1周18 mg/d；第2周36 mg/d；第3周54 mg/d)治療CRF沒有獲益(P=0.35)，但在分期較晚以及基線CRF評分較高的患者有獲益趨勢[16]。精神興奮劑是否能夠改善乏力，需要從更加完善的研究中得到證據(jù)。Senior等[17]正在進行一項單病例隨機對照試驗(n-of-1)，以患者自身作為對照，每例乏力患者完成3個周期的治療，每個周期包括3 d哌醋甲酯和3 d安慰劑，每個周期藥物和安慰劑的治療順序是隨機的，避免由治療順序產(chǎn)生的選擇性偏倚。期待不同的研究方法能否帶來更加完善的結(jié)果。

非隨機、開放性、前瞻性研究表明，CRF患者接受莫達非尼治療可能獲益[18-19]。進一步的隨機、安慰劑對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，雖然治療組的總體療效高于安慰劑組，但分層分析顯示莫達非尼可能僅對重度乏力有益[20]。2013年美國臨床腫瘤學(xué)會年會上報道了的一項多中心、隨機、雙盲莫達非尼對照安慰劑治療肺癌相關(guān)性乏力研究(NCT00829322)，結(jié)果顯示，兩組均可改善乏力評分，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示應(yīng)重視安慰劑的作用，同時應(yīng)考慮是否需要修正美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)乏力治療指南[21]。目前尚未看到該項研究的分層分析結(jié)果，不確定針對中、重度乏力患者莫達非尼能否獲益。阿莫達非尼是莫達非尼的長效單異構(gòu)體，用于改善患者嗜睡癥狀。一項Ⅱ期Armodafini對照安慰劑治療原發(fā)性腦部惡性腫瘤放療期間乏力的研究顯示，該藥似乎能夠改善中、重度乏力癥狀、睡眠質(zhì)量以及生活質(zhì)量[22]。這些研究結(jié)論不一，需要進一步的分層分析及臨床研究，確立更加合適的獲益人群。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦，對于中、重度乏力癌癥患者在排除其他原因所致后可以使用，注意不良反應(yīng)，對于終末期患者，應(yīng)謹慎使用[2]。

4.1.2皮質(zhì)醇類 皮質(zhì)醇類在腫瘤的姑息治療中發(fā)揮廣泛作用。隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示,接受為期15 d的口服地塞米松(每次4 mg，每日2次)與安慰劑相比，能有效地減輕癌性乏力，但長期安全性尚有待觀察[23]。

4.1.3維生素D3隨機研究顯示，晚期腫瘤患者在接受化療的同時隨機給予連續(xù)3個月維生素D3口服(2000 IU，每次1次)，可以顯著改善晚期癌癥患者的乏力，且與化療或者最佳支持治療聯(lián)用安全性好[24]。

4.1.4西洋參 人參自古以來就有治療各種乏力的作用，國外學(xué)者在2005年開始采用美國西洋參進行初步研究顯示,1000 mg/d或2000 mg/d美國西洋參可以改善CRF[25]。隨后的隨機對照Ⅲ期研究NCCTG N07C2于2012年在美國臨床腫瘤學(xué)會年會公布結(jié)果，共納入364例接受治愈性治療的腫瘤患者，患者乏力評分≥4分(數(shù)字模擬乏力量表評價，1～10分)且持續(xù)超過1個月,患者接受西洋參2000 mg/d或安慰劑治療，結(jié)果顯示，使用8周以上可改善患者的乏力，但對患者的精神、情緒及體力則沒有明確的影響，認為CRF與人體免疫系統(tǒng)中炎性因子的增加和皮質(zhì)醇水平的調(diào)節(jié)失衡有關(guān)[26]。西洋參中的活性成分——人參皂苷在動物實驗中被證實能夠減少炎癥相關(guān)細胞因子的產(chǎn)生，并能幫助調(diào)節(jié)體內(nèi)的皮質(zhì)醇水平，該研究明確了西洋參治療的有效性，對臨床治療有較好的指導(dǎo)意義[27]。另外，2013年報道了一項高劑量亞洲高麗參治療中、重度CRF的開放性單臂研究，該研究納入的30例癌癥患者接受亞洲高麗參(800 mg/d)治療，結(jié)果顯示，使用4周以上可改善患者乏力、食欲、睡眠及總體生活質(zhì)量，進一步的隨機對照研究正在開展[28]。

4.1.5促甲狀腺素釋放素 一項隨機、交叉、安慰劑對照研究表明，靜脈給予促甲狀腺釋放素治療CRF是安全有效的，患者乏力狀況在治療后數(shù)小時即得到改善，同時可以持續(xù)數(shù)天[29]。該藥物主要的不良反應(yīng)是引起血壓升高及心率增快，目前尚未得到美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南認可治療CRF。

4.1.6其他藥物治療 促紅細胞生成素可以減輕化療期間因貧血導(dǎo)致的乏力，但是僅有部分患者獲得預(yù)期的療效，因為多數(shù)患者不伴有乏力癥狀[30]。薈萃分析表明，化療期間應(yīng)用促紅細胞生成素可導(dǎo)致病死率增高，因為促紅細胞生成素可以增加血栓及栓塞事件的發(fā)生，因此給予促紅細胞生成素治療的利弊需要個體化權(quán)衡[31]。

其他的治療藥物正在研究當中。隨機研究顯示，多奈哌齊沒有表現(xiàn)出超越安慰劑的療效[32]。也有試驗證實，右旋安非他命[33]，多種維生素[34]，或抗抑郁藥[15]對癌性乏力沒有益處。在一項薈萃分析中，無論是孕激素還是帕羅西汀在治療癌性乏力上均未發(fā)現(xiàn)超越安慰劑[35]。2013年美國臨床腫瘤學(xué)會年會報道了一項早期終止的研究，該研究表明瓜拉納果對改善CRF沒有益處[36]。

4.2非藥物性干預(yù) 大多數(shù)乏力患者將從非藥物性干預(yù)治療中獲益。其中增加運動，心理干預(yù)，物理治療均為1類證據(jù)，營養(yǎng)咨詢、睡眠認知行為療法也有一定的作用。主要的非藥物治療回顧如下。

4.2.1增加活動 根據(jù)目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議,CRF的患者首先應(yīng)該加強活動[2]。鼓勵積極治療以及隨訪中的患者維持正常活動，制訂個體化運動計劃。大型的薈萃分析顯示，通過運動治療中或治療結(jié)束的患者乏力程度分別減少了32%(96%CI0.21～0.43)和38%(96%CI0.21～0.54)[37]。

接受抗腫瘤的患者不論在治療期間還是在治療結(jié)束后持續(xù)進行運動，均可以從乏力、生活質(zhì)量、器官功能、抑郁或者其他癥狀中獲益。日常鍛煉可以提高器官功能，從而減少能量消耗。運動方式的選擇應(yīng)該基于患者本人的愛好，目前尚未發(fā)現(xiàn)有一種特定的運動方式優(yōu)于其他方式，也沒有明確的證據(jù)推薦運動的強度及持續(xù)時間。美國公共衛(wèi)生部認為每日30 min左右中等強度的運動對所有人群均適用[38]。允許患者制訂自己的運動計劃，同時提供一些有用的信息和激勵的工具，如計步器，可能提高效果。

4.2.2物理治療 物理治療包括針灸和推拿，其可減輕乏力。針灸可以改善非姑息性放療和化療后患者的乏力癥狀[39-40]。但多為小樣本研究，積極抗腫瘤治療期間進行推拿可以改善乏力癥狀[41-42]。

4.2.3心理干預(yù) 多項薈萃分析闡述了心理干預(yù)對CRF的影響。Kangas等[43]分析了41項研究(n=3620)，指出心理干預(yù)可以改善乏力癥狀。乳腺癌患者無論在治療期間還是治療結(jié)束后，制訂適當?shù)倪\動計劃、行為方式、放松技巧、個人輔導(dǎo)、社會支持、催眠術(shù)以及生物反饋均對改善乏力有益[44]。

另外，營養(yǎng)咨詢、睡眠治療、患者教育以及家庭社會的支持也是改善腫瘤相關(guān)乏力的重要方面。

5 展 望

CRF是最常見的癌癥癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量和行為能力。乏力的治療應(yīng)盡早開展，以免拖延成慢性疾病。乏力應(yīng)該得到積極治療，在患者積極進行抗癌治療的同時給予治愈性的或姑息性的干預(yù)。乏力的治療應(yīng)針對個人體質(zhì)、心理狀態(tài)、認知情況、功能障礙等制訂個體化方案，同時方案中應(yīng)包括患者人生中最重要的人。藥物治療也可被用于終末期癌癥患者，雖然有些藥物存在不良反應(yīng)，但是在這些患者中改善生活質(zhì)量通常占先。目前無法根據(jù)癌癥的分期來確定乏力的嚴重程度以及制訂治療方案，但是積極的給予干預(yù)，尤其是藥物干預(yù)是可行的。設(shè)立一個CRF的?？茖τ诟纳品ασ彩怯幸娴?。

[1] Scott JA,Lasch KE,Barsevick AM,etal.Patients′ experiences with cancer-related fatigue:a review and synthesis of qualitative research[J].Oncology Nursing Forum,2011,38(3):E191-E203.

[2] NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology(NCCN Guidelines?).Cancer-Related Fatigue Version 1[EB/OL].[2013-06-05]http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#fatigue.

[3] Iqbal B,Wu SH.Risk of fatigue with the targeted therapy for renal cell carcinoma[C/OL]//49th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting,Chicago,2013[2013-06-05].http://meetinglibrary.asco.org/content/112658-132.

[4] De Waele S,Van Belle S.Cancer-related fatigue[J].Acta Clin Belg,2010,65(6):378.

[5] 韓娜,于世英.癌癥患者的乏力狀況調(diào)查及影響因素[J].腫瘤防治研究,2006,33(12):910-912.

[6] Bower JE,Ganz PA,Irwin MR,etal.Inflammation and behavioral symptoms after breast cancer treatment:do fatigue,depression,and sleep disturbance share a common underlying mechanism?[J].J Clin Oncol,2011,29(26):3517-3522.

[7] Fernando AF,Felipe MC.Effect of chemotherapy on fatigue and presence of TNF-in breast cancer patients[C/OL]//49th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting,Chicago,2013[2013-06-05].http://www.asco.org/.

[8] Sriram Y,Cindy C.Multimodal therapy for the treatment of fatigue in patients with prostate cancer receiving androgen deprivation therapy and radiation[C/OL]//49th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting,Chicago,2013[2013-06-05].http://www.asco.org/.

[9] National Comprehensive Cancer Network(NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology.Cancer-and Treatment-Related Anemia[EB/OL].[2013-06-05].Published by the National Comprehensive Cancer Networkonline at www.nccn.org.(www.nccn.com).

[10] Roth AJ,Nelson C,Rosenfeld B,etal.Methylphenidate for fatigue in ambulatory men with prostate cancer[J].Cancer,2010,116(21):5102-5110.

[11] Lower EE,Fleishman S,Cooper A,etal.Efficacy of dexmethylphenidate for the treatment of fatigue after cancer chemotherapy:a randomized clinical trial[J].J Pain Symptom Manage,2009,38(5):650-662.

[12] Yennurajalingam S,Palmer JL,Chacko R,etal.Factors associated with response to methylphenidate in advanced cancer patients[J].Oncologist,2011,16(2):246-253.

[13] Escalante CP,Meyers CA,Reuben JM.A randomized,double blind,placebo-controlled crossover trial of a sustained release methylphenidate in cancer-related fatigue[C/OL]//48th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting.Chicago,2012[2013-06-05].http://www.asco.org/.

[14] Siu SW,Law M,Liu RK,etal.Use of methylphenidate for the management of fatigue in chinese patients with cancer[J].Am J Hosp Palliat Care,2014,31(3):281-286.

[15] Minton O,Richardson A,Sharpe M,etal.Drug therapy for the management of cancer-related fatigue[J].Cochrane Database Syst Rev,2010(7):CD006704.

[16] Moraska AR,Sood A,Dakhil SR,etal.Phase Ⅲ,randomized,double-blind,placebo-controlled study of long-acting methylphenidate for cancer-related fatigue:North Central Cancer Treatment Group NCCTG-N05C7 trial[J].J Clin Oncol,2010,28(23):3673-3679.

[17] Senior HE,Mitchell GK,Nikles J,etal.Using aggregated single patient(N-of-1) trials to determine the effectiveness of psychostimulants to reduce fatigue in advanced cancer patients:a rationale and protocol[J].BMC Palliat Care,2013,12(1):17.

[18] Spathis A,Dhillan R,Booden D,etal.Modafinil for the treatment of fatigue in lung cancer:a pilot study[J].Palliat Med,2009,23(4):325-331.

[19] Blackhall L,Petroni G,Shu J,etal.A pilot study evaluating the safety and efficacy of modafinil for cancer-related fatigue[J].J Palliat Med,2009,12(5):433-439.

[20] Jean-Pierre P,Morrow GR,Roscoe JA,etal.A phase 3 randomized,placebo-controlled,double-blind,clinical trial of the effect of modafinil on cancer-related fatigue among 631 patients receiving chemotherapy[J].Cancer,2010,116(14):3513-3520.

[21] Kate F,Anna S,Susan JD.A multicenter,randomized,double-blinded,placebo-controlled trial of modafinil for lung cancer-related fatigue:Dose response and patient satisfaction data[C/OL]//49th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting,Chicago,2013[2013-06].http://www.asco.org/.

[22] Shaw EG,Doug C.Phase Ⅱ double-blind placebo-controlled study of armodafinil for brain radiation induced fatigue[C/OL]//49th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting,Chicago,2013[2013-06].http://www.asco.org/.

[23] Yennurajalingam S,Frisbee-Hume S,Delgado-Guay MO.Dexamethasone(DM) for cancer related fatigue:a double-blinded,randomized,placebo-controlled trial[C/OL]//48th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting,Chicago,2013[2013-06-05].http://www.asco.org/.

[24] Trivanovic D，Plestina S,Dobrilla-Dintinjana R.Vitamin D3 supplementation to improve fatigue in patients with advanced cancer[C/OL]//48th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting,Chicago,2012[2013-06-05].http://www.asco.org/.

[25] Barton DL,Soori GS,Bauer BA,etal.Pilot study of Panax quinquefolius(American ginseng) to improve cancer-related fatigue:a randomized,double-blind,dose-finding evaluation:NCCTG trial N03CA[J].Support Care Cancer,2010,18(2):179-187.

[26] Barton DL,Liu H,Dakhil SR,etal.Phase Ⅲ evaluation of American ginseng(panax quinquefolius) to improve cancer-related fatigue:NCCTG trial N07C2[J].J Clin Oncol,2013,105(16):1230-1238.

[27] 郭志廷,伊鵬霏,褚秀玲,等.人參皂苷-Rh2衍生物體外誘生小鼠細胞因子的作用及對NO水平的影響[J].畜牧與獸醫(yī),2007,39(1):1-3.

[28] Sriram Y,Akhila SR.High-dose Asian ginseng(Panax ginseng) for cancer-related fatigue(CRF):A preliminary report[C/OL]//49th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting,Chicago,2012[2013-06].http://www.asco.org/.

[29] Khomane KS,Meena CL,Jain R,etal.Novel thyrotropin-releasing hormone analogs:a patent review[J].Expert Opinion Ther Pat,2011,21(11):1673-1691.

[30] Eton DT,Cella D.Do erythropoietic-stimulating agents relieve fatigue? A review of reviews[J].Cancer Treat Res,2011,157:181-194.

[31] Bohlius J,Schmidlin K,Brillant C,etal.Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer:a meta-analysis of randomised trials[J].Lancet,2009,373(9674):1532-1542.

[32] Bruera E,El Osta B,Valero V,etal.Donepezil for cancer fatigue:a double-blind,randomized,placebo-controlled trial[J].J Clin Oncol,2007,25(23):3475-3481.

[33] Auret KA,Schug SA,Bremner AP,etal.A randomized,double-blind,placebo-controlled trial assessing the impact of dexamphetamine on fatigue in patients with advanced cancer[J].J Pain Symptom Manage,2009,37(4):613-621.

[34] de Souza Fêde AB,Bensi CG,Trufelli DC,etal.Multivitamins do not improve radiation therapy-related fatigue:results of a double-blind randomized crossover trial[J].Am J Clin Oncol,2007,30(4):432-436.

[35] Minton O,Richardson A,Sharpe M,etal.A systematic review and meta-analysis of the pharmacological treatment of cancer-related fatigue[J].J Nati Cancer Inst,2008,100(16):1155-1166.

[36] Adriana BG,Tatiana GL,Henrique SP,etal.Purified dry extract of Paullinia cupana(guaraná)(PC-18) for chemotherapy-related fatigue in patients with solid tumors:An early discontinuation study[C/OL]//49th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting,Chicago,2012[2013-06].http://www.asco.org/.

[37] Puetz TW,Herring MP.Differential effects of exercise on cancer-related fatigue during and following treatment:a meta-analysis[J].Am J Prev Med,2012,43(2):e1-e24.

[38] U.S.Department of health & Human Service.Physical Activity Guidelines for Americans[EB/OL].[2013-06-05].http://www.hhs.gov.

[39] Balk J,Day R,Rosenzweig M,etal.Pilot,randomized,modified,double-blind,placebo-controlled trial of acupuncture for cancer-related fatigue[J].J Soc Integr Oncol,2009,7(1):4-11.

[40] Mao JJ,Style T,Cheville A,etal.Acupuncture for nonpalliative radiation therapy related fatigue:feasibility study[J].J Soc Integr Oncol,2009,7(2):52-58.

[41] Post-White J,Kinney ME,Savik K,etal.Therapeutic massage and healing touch improve symptoms in cancer[J].Integr Cancer Ther,2003,2(4):332-344.

[42] Cassileth BR,Vickers AJ.Massage therapy for symptom control:outcome study at a major cancer center[J].J Pain Symptom Manage,2004,28(3):244-249.

[43] Kangas M,Bovbjerg DH,Montgomery GH.Cancer-related fatigue:a systematic and meta-analytic review of non-pharmacological therapies for cancer patients[J].Psychol Bull,2008,134(5):700-741.

[44] Duijts SF,Faber MM,Oldenburg HS,etal.Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors—a meta-analysis[J].Psychooncology,2011,20(2):115-126.