于曉勇

·臨床案例·

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)合并肝外膽管損傷行膽總管吻合修復(fù)、T型管引流術(shù)1例報(bào)告

于曉勇

目的 探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)合并肝外膽管損傷的診治方法。方法 對(duì)本院收治的一例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)合并肝外膽管損傷患者確診后，果斷行膽總管吻合修復(fù)術(shù)和T型管引流術(shù)。結(jié)果 手術(shù)后6月做T型管逆行照影，肝外膽管無(wú)狹窄后順利拔除T型引流管?；颊哂鬅o(wú)不適癥狀，之后跟蹤隨訪肝功能正常。結(jié)論 對(duì)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)合并肝外膽管損傷患者果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查手術(shù)會(huì)減少很多不必要的后果和并發(fā)癥。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；合并肝外膽管損傷；開(kāi)腹探查

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療有癥狀膽石病和其他膽囊性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性的優(yōu)點(diǎn)。但是部分患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并肝外膽管損傷，此時(shí)，正確的處理較為關(guān)鍵，如果手術(shù)操作不當(dāng)，后期可能會(huì)有各種并發(fā)癥，再手術(shù)率高。遠(yuǎn)期療效不滿意，是臨床上的一大難點(diǎn)?，F(xiàn)將內(nèi)蒙古鄂爾多斯杭錦旗人民醫(yī)院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)合并肝外膽管損傷行膽總管吻合修復(fù)、T型管引流術(shù)一例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者：吉仁，性別：女，年齡：55歲，因反復(fù)右上腹脹痛一年伴厭油膩飲食就診。B超結(jié)果：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎、輕度脂肪肝、膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張。肝功能：ALT：25 μl/L AST：18 μl/L TB：3.1 μmol/L。查體：鞏膜和皮膚未見(jiàn)黃染，腹部柔軟無(wú)壓痛。門(mén)診以膽囊結(jié)石住院并安排行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

全麻成功后術(shù)區(qū)皮膚消毒，順利建立氣腹，腔鏡下顯示膽囊三角組織粘連、解剖關(guān)系欠清晰，小心處理粘連帶并鈍性分離膽囊管時(shí)發(fā)現(xiàn)局部有少量黃色膽汁。術(shù)中會(huì)診分析可能合并膽囊管與膽總管移行處、膽總管前壁損傷，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹后探查膽囊管與膽總管前壁粘連致密，且兩管并行處膽總管前壁組織已缺損。術(shù)中討論結(jié)果：果斷行膽總管吻合修復(fù)術(shù)同時(shí)在膽總管吻合處遠(yuǎn)端約1 cm處置T型引流管。

2 討論

針對(duì)腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)操作中因肝外膽管變異或炎癥粘連，膽囊管顯示較困難從而可疑損傷肝外膽管的情況發(fā)生時(shí)，切不可繼續(xù)盲目操作腹腔鏡、應(yīng)該立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)探查。如果明確系膽總管損傷，則不可單純修補(bǔ)損傷處而不放置T型引流管，否則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽汁漏或膽總管狹窄并發(fā)癥。該手術(shù)的意義在于果斷行膽總管吻合修復(fù)術(shù)和T型管引流術(shù)。手術(shù)后6月做T型管逆行照影，肝外膽管無(wú)狹窄后順利拔除T型引流管。患者愈后無(wú)不適癥狀，之后跟蹤隨訪肝功能正常。

肝外膽管損傷的預(yù)防至關(guān)重要，因此醫(yī)務(wù)人員一定要具備強(qiáng)烈的責(zé)任心，切不可盲目追求手術(shù)速度，忽視患者的安危，操作要規(guī)范[1]；術(shù)中麻醉效果一定要好，肥胖患者手術(shù)野暴露清楚后再進(jìn)行手術(shù)；臨床醫(yī)師必須熟悉膽道的解剖變異，仔細(xì)解剖Calot三角；對(duì)于膽囊切除困難、萎縮性膽囊炎患者，可以采用“膽囊黏膜剔除術(shù)”；在切斷膽囊管時(shí)，切勿過(guò)度牽拉膽囊，避免引起膽總管成角畸形，將誤扎膽總管切除部分； Calot三角區(qū)如發(fā)生出血，首先控制住出血，待止血后，對(duì)手術(shù)野進(jìn)行清理，找出血點(diǎn)，然后對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行鉗夾或縫扎；如遇膽囊頸部有結(jié)石嵌頓或膽囊張力過(guò)高，不能用鉗子夾住，影響操作時(shí)，可以先將膽囊底部切開(kāi)，吸出膽汁，取出結(jié)石用血管鉗夾住切口再行膽囊分離；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑損傷，應(yīng)行膽道造影證實(shí)，以便及時(shí)處理[2]。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前開(kāi)展腹腔鏡下膽囊切除術(shù)較為普遍，但是如果手術(shù)中合并肝外膽管損傷后應(yīng)該突破傳統(tǒng)對(duì)于肝外膽道損傷修復(fù)的局限性思維。果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查手術(shù)會(huì)減少很多不必要的后果和并發(fā)癥。

[1] 蕭蔭祺,李為民,許紅兵,等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷及處理.中華普通外科雜志,1997,12(05):270-272.

[2] 李建勛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷4例報(bào)告.大同醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào),2006(01):22.

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