鄧文英

子宮瘢痕處妊娠13例臨床分析

鄧文英

目的 分析13例子宮瘢痕處妊娠的臨床表現(xiàn)及治療效果。方法 對本院2010年1月～2013年5月收治的13例子宮瘢痕處妊娠患者的臨床特征及治療結(jié)果進(jìn)行跟蹤分析。結(jié)果 2例行腹式子宮全切，3例行腹腔鏡下子宮全切，4例行腹式瘢痕處病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，1例行宮腔鏡電切術(shù)，3例行甲氨蝶呤注射治療。結(jié)論 對瘢痕子宮妊娠者應(yīng)早期診斷，及早采取合適的治療方法，可獲得滿意療效。

子宮瘢痕處妊娠 ；分析

子宮瘢痕處妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，指孕囊或胎盤組織著床于既往子宮的切口瘢痕組織中，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，生活水平提高，生活方式等因素的改變，子宮肌瘤剔除、剖宮產(chǎn)越來越多，子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率也明顯增多。子宮瘢痕處妊娠因表現(xiàn)不典型，易被誤診、誤治，可造成患者大出血、子宮破裂及子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對濟(jì)源市腫瘤醫(yī)院2010年1月～2013年5月收治的13例子宮瘢痕處妊娠病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月～2013年5月本科收治的子宮瘢痕處妊娠患者13例，年齡28～42歲，平均34.2歲，孕次2～5次，其中9例有剖宮產(chǎn)史，2例有子宮肌瘤剔除史，1例有宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切史，本次妊娠距上次手術(shù)1.8～7年，平均4.4年。

1.2 臨床特征 13例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)6～11周，有惡心厭食等早孕反應(yīng)者5例，不規(guī)則陰道少量流血7例，下腹輕微疼痛不適2例，余無明顯伴隨癥狀。婦科檢查子宮增大符合妊娠月份4例，子宮稍大8例，子宮下段明顯增粗1例。

1.3 輔助檢查 13例血HCG均增高，B超 9例瘢痕處子宮壁內(nèi)可見孕囊，2例提示宮內(nèi)早孕； 2例外院轉(zhuǎn)入者B超提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)低回聲。

1.4 診斷 子宮瘢痕處妊娠無特異性臨床表現(xiàn)，B超是診斷的主要依據(jù)，超聲特征為：①子宮腔及頸管內(nèi)均未見孕囊；②孕囊位于子宮峽部的前部；③約2/3患者的孕囊與膀胱壁間肌性組織厚度<5 mm，且有缺損；④偶見子宮下段肌性組織斷損，孕囊突于其間[1]。對于瘢痕子宮、有停經(jīng)史、血HCG增高，超聲檢查符合上述特征者診斷為子宮瘢痕處妊娠。本組術(shù)前確診者宮腔上部及頸管內(nèi)均未見孕囊。

1.5 治療 2例外院轉(zhuǎn)入者，均因于當(dāng)?shù)厝肆餍g(shù)中陰道大出血(>2000 ml)，入院后應(yīng)用縮宮素、米索前列醇及止血藥等治療無效，急診剖腹探查，術(shù)中證實(shí)為子宮瘢痕處妊娠，均行子宮全切。11例首診于本院者，2例誤診為早孕行清宮術(shù)，1例術(shù)中出血>1000 ml，保守治療無效，行子宮病灶切除+修補(bǔ)術(shù)。1例術(shù)后未見絨毛組織，再次超聲檢查，證實(shí)子宮瘢痕處妊娠，行甲氨蝶呤治療，9例診斷為子宮瘢痕處妊娠者，3例腹腔鏡子宮全切，3例腹式瘢痕處病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，1例宮腔鏡電切術(shù)，3例甲氨蝶呤注射治療。手術(shù)者術(shù)后病理均見絨毛組織。所有患者治療后復(fù)查血HCG均漸降至正常。注射甲氨蝶呤者3月后復(fù)查B超無異常。

2 結(jié)果

2例外院轉(zhuǎn)入者因大出血行剖腹探查，術(shù)中均證實(shí)為子宮瘢痕處妊娠，行子宮全切；2例誤診為早孕、誤診率15.3%，誤診病例均行人流術(shù)，1例術(shù)中大出血保守治療無效行瘢痕處病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，1例人流后未發(fā)現(xiàn)絨毛復(fù)查B超證實(shí)子宮瘢痕處妊娠，行甲氨蝶呤治療；9例診斷為子宮瘢痕處妊娠者，3例腹腔鏡子宮全切，3例腹式瘢痕處病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，1例宮腔鏡電切術(shù)，3例甲氨蝶呤治療，手術(shù)者術(shù)后病理均見絨毛組織。13例治療后復(fù)查血HCG均漸降至正常。注射甲氨蝶呤者3個(gè)月后復(fù)查B超無異常。

3 討論

子宮瘢痕處妊娠是子宮手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，以剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠多見，若不能及時(shí)診斷與處理會引起大出血，子宮破裂而需手術(shù)治療，甚至切除子宮，嚴(yán)重者危及生命。其發(fā)病機(jī)理目前尚未明了，可能為受精卵通過子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。目前認(rèn)為除剖宮產(chǎn)外，其他子宮手術(shù)也可形成子宮內(nèi)膜和手術(shù)瘢痕間的微小腔道，例如刮宮術(shù)、肌瘤剜出術(shù)，以及子宮鏡手術(shù)等，瘢痕組織中胚囊可繼續(xù)發(fā)育、生長，但有自然破裂引起致命性出血的潛在危險(xiǎn)[1]。子宮內(nèi)膜缺損可能與子宮切口愈合不良、刮宮術(shù)、子宮鏡手術(shù)所致的內(nèi)膜損傷有關(guān)。因此選擇正確分娩方式，減少剖腹產(chǎn)率；手術(shù)操作仔細(xì)，縫合針距、邊距適中，內(nèi)膜對合整齊；合理應(yīng)用抗生素，使子宮切口良好愈合；刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)盡量減少對內(nèi)膜的損傷；指導(dǎo)無生育要求的婦女采取有效的避孕措施，可減少本病的發(fā)生。

本病無明顯特異性臨床表現(xiàn)，臨床早期診斷較困難，易被誤診為早孕、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等。因胚囊位于瘢痕組織內(nèi)，刮宮時(shí)常無法剝離，加上此時(shí)血流豐富、峽部肌層薄、收縮差、不易止血[2]。清宮可能出現(xiàn)陰道大出血，重者喪失生育功能，甚至危及生命。本組13例中2例行腹式子宮全切，3例行腹腔鏡子宮全切，因此要求臨床醫(yī)生對瘢痕子宮妊娠者要提高警惕。B超是診斷本病的重要手段，各科醫(yī)生對本病應(yīng)有足夠的認(rèn)識，掌握本病的影像特征。過去因?qū)Ρ静〉恼J(rèn)識不足，誤診、誤治較多；近年各科醫(yī)生都對本病提高了警惕，早期確診率大大提高，減少了患者不必要的損失。子宮瘢痕處妊娠有潛在大出血危險(xiǎn)，因此一旦確診要及時(shí)終止妊娠。直接清宮危險(xiǎn)大，不作為本病的治療方案。本組早期確診者3例應(yīng)用甲氨蝶呤治療,抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、吸收，血HCG漸下降至正常， 3月后復(fù)查B超無異常。3例行腹腔鏡子宮全切，3例行腹式瘢痕處病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，1例行宮腔鏡電切術(shù)，手術(shù)均順利，術(shù)后恢復(fù)均好，未造成不良后果。目前本病的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)的方案，可行開腹或腹腔鏡子宮瘢痕處病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，子宮全切及甲氨蝶呤治療；若孕囊突向?qū)m腔，孕囊外子宮肌層較厚者，亦可行宮腔鏡電切術(shù)，本組1例行宮腔鏡電切成功說明了此方法的可行性，本院未行腹腔鏡子宮瘢痕處病灶切除+修補(bǔ)術(shù)與腔鏡下縫合技術(shù)不熟練有關(guān)。另文獻(xiàn)報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在終止子宮瘢痕處妊娠中亦取得良好效果[3]。

綜上所述，子宮瘢痕處妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，隨著剖腹產(chǎn)率及子宮手術(shù)的增加，發(fā)病率呈明顯增長趨勢，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診，B超是確診的重要手段，診治不及時(shí)、不正規(guī)可致嚴(yán)重后果。臨床醫(yī)生需對本病提高認(rèn)識，正確診斷及治療。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社,2011:76.

[2] 翟洪波,陳鍵.子宮疤痕處妊娠的早期診斷和處理.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(1):99.

[3] 段潔,熊俊,方敏,等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在終止子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用體會.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,8(8):636.

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