邵文尚 李丹

直腸癌MSCT診斷進(jìn)展研究及臨床應(yīng)用價(jià)值

邵文尚 李丹

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率越來越高，是嚴(yán)重危害民眾健康的主要疾病之一。臨床上傳統(tǒng)的檢查方法主要包括CT、MRI、PETCT及直腸腔內(nèi)超聲等，各有不足，多局限于腸腔內(nèi)的情況，無法觀察腸腔外鄰近結(jié)構(gòu)，更無法觀察有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。多層螺旋MSCT掃描檢查具有快速、容積掃描以及多平面重建等優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)直腸癌的定性診斷、術(shù)前T、N分期、對(duì)術(shù)后和新輔助治療后的療效能夠做出正確評(píng)估。

直腸癌；多層螺旋CT；T分期；N分期

直腸癌是指腸黏膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，占所有惡性腫瘤的10%～15%，男性、女行發(fā)病率之比為(2～3 ∶ 1)。其病因復(fù)雜，流行病研究提示其發(fā)生與民眾的生活、飲食不良習(xí)慣、周圍環(huán)境及個(gè)體的遺傳特征等關(guān)系密切，并且發(fā)病率逐年明顯提高；發(fā)病年齡越來越年輕。現(xiàn)今普遍應(yīng)用的多層螺旋CT(MSCT)掃描檢查因?yàn)槠渚邆鋻呙杷俣瓤?、容積掃描、多種重建后處理技術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，可以清晰揭示癌腫區(qū)鄰近組織及器官的細(xì)微改變，對(duì)直腸癌的定性診斷、治療前分期評(píng)估以及臨床醫(yī)生制定合理治療方案都具有非常大臨床實(shí)用價(jià)值[1]。

1 直腸癌主要檢查方法

1.1 臨床方法 ①大便潛血檢驗(yàn)是大范圍人群普查或者對(duì)具有高危隱患組的篩查方法。②肛門直腸指檢是快捷、簡(jiǎn)便、直觀的方法，直腸癌約75%在中低位，指檢時(shí)易發(fā)現(xiàn)。③直腸纖維內(nèi)鏡可直接觀查病灶且進(jìn)行病理組織活檢。

1.2 影像學(xué)主要檢查方法 ①X線鋇劑灌腸多用于觀察診斷結(jié)直腸多發(fā)病變或息肉等。②常規(guī)CT掃描可以發(fā)現(xiàn)直腸癌的大小，向鄰近臟器侵犯、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移情況。③直腸腔內(nèi)超聲(EUS)是彩色超聲鏡在腸腔內(nèi)直視下檢查的新技術(shù)，可良好的揭示腸壁各層結(jié)構(gòu)、病變周圍侵潤(rùn)狀況及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。診斷準(zhǔn)確率高、費(fèi)用低。④MRI檢查有非常高的軟組織分辨力、多平面成像、無輻射、無創(chuàng)成像等特性，但價(jià)格較昂貴。

2 直腸癌的CT表現(xiàn)及其在實(shí)際工作中的作用

2.1 常規(guī)CT對(duì)直腸癌的診斷 標(biāo)準(zhǔn)主要是平掃腸壁局限性或彌漫性增厚、腔內(nèi)占位及腸管擴(kuò)張受限致使管腔變窄梗阻，增強(qiáng)可見病灶顯著強(qiáng)化。CT顯示直腸壁一般厚度大約2～3 mm，但其薄厚值受腸內(nèi)容物或腸內(nèi)氣體的多少影響較大，內(nèi)容物多時(shí)腸壁就相應(yīng)薄。對(duì)于原位癌、早期直腸癌其腸壁增厚不明顯，CT圖像對(duì)癌瘤在管壁內(nèi)侵犯情況很難與正常腸壁結(jié)構(gòu)確切鑒別，所以常規(guī)CT檢查漏診率很高。對(duì)評(píng)估直腸癌腸系膜受侵情況，敏感度為52%～69%。普通CT檢查對(duì)系膜內(nèi)淋巴結(jié)顯示欠清晰，顯示癌腫對(duì)周圍的侵蝕情況亦不確切，這和臨床病理結(jié)果符合率較差，因?yàn)槠涿芏炔顒e不大，CT圖像不能分清腫大的淋巴結(jié)與被侵犯的系膜組織。

近年來MSCT在直腸癌的初診檢查，以及對(duì)治療前分期和療效評(píng)估的判斷已被臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)可和運(yùn)用，圖像MPR、CPR重建可使直腸癌達(dá)到100%清晰確切顯示，多種三維成像和CT仿真內(nèi)窺鏡成像技術(shù)可對(duì)腸鏡到達(dá)不了的癌腫造成的局限狹窄性腸腔進(jìn)行直觀全面的揭示，MIP像能夠很好的顯示血管和腫瘤的解剖關(guān)系。薄層MSCT檢查可以得到非常高分辨率的清晰圖像信息，可更好地揭示癌腫自身、腸壁的受侵襲情況及腸管周圍系膜的細(xì)微改變，能夠形象直觀反映出病變組織在解剖、形態(tài)學(xué)上產(chǎn)生的變化[2]，臨床醫(yī)生們非常易于接受。要得到良好的MSCT掃描數(shù)據(jù)和圖像，檢查前必須充分做好準(zhǔn)備工：①掃描前一周內(nèi)禁止做鋇劑類相關(guān)檢查；②前兩天內(nèi)飲食要求少渣或半流質(zhì)；③前一天晚上2 h內(nèi)飲用1000～3000 ml水行腸道沖洗；④檢查前1 h內(nèi)飲用水1000 ml，使膀胱充盈良好；⑤患者床上右臥位，經(jīng)肛門注入氣體1000～1500 ml，注氣量以患者能耐受為止，使腸管充分?jǐn)U張。隨后即進(jìn)行快速標(biāo)準(zhǔn)增強(qiáng)掃描，并對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建后處理。

2.2 MSCT在直腸癌術(shù)前分期、術(shù)后評(píng)估及新輔助治療療效評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值 臨床廣泛把直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為評(píng)估其治療效三項(xiàng)主要指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后一年直腸癌在局部的復(fù)發(fā)率高達(dá)32%。隨著直腸癌全系膜切除術(shù)(TME)及其在術(shù)前或術(shù)后的新輔助放化療的普遍應(yīng)用，現(xiàn)今以使術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者明顯減少[3]。研究顯示MSCT對(duì)直腸癌術(shù)前TNM分期的總準(zhǔn)確率為74.5%，特別是在T分期方面更能清晰揭示癌腫對(duì)周圍侵蝕情況，無論是以腫塊橫截面測(cè)量方式為準(zhǔn)，還是MPR重建后以腫塊長(zhǎng)軸為標(biāo)準(zhǔn)，來判斷進(jìn)展期直腸癌的手術(shù)效果和新輔助化療療效，這兩種標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果與臨床對(duì)療效的評(píng)估有著非常高的同一性。由于MSCT仍不能區(qū)分清腸壁的三層結(jié)構(gòu)，所以對(duì)于早期T1和T2期亦不能做出準(zhǔn)確判斷。MSCT薄層動(dòng)態(tài)掃描可清晰腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。國(guó)際學(xué)者一致認(rèn)定以短徑≥8 mm作為淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移的依據(jù)，這與臨床所見相符。當(dāng)早期的直腸癌MSCT明確了無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，手術(shù)方案就可對(duì)僅腫瘤及其周圍大清除，不用選擇TME術(shù)式[4]。MSCT灌注成像可以有效評(píng)價(jià)直腸癌患者術(shù)后及放化療前后腫瘤血管灌注參數(shù)的客觀改變，并結(jié)合多種后處理技術(shù)，可直觀反應(yīng)直腸癌內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)的改變。學(xué)者研究提出[5]：直腸癌組織腫快內(nèi)血流量明顯增多、且通過時(shí)間明顯加快，與正常結(jié)構(gòu)的腸管組織比較有著確切的差異，可為腫瘤的術(shù)后是否復(fù)發(fā)，新輔助治療的療效評(píng)價(jià)提供更多有價(jià)值的信息。

3 討論

直腸MSCT檢查是一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)、經(jīng)濟(jì)快速，配合MPR、CPR、三維成像等多種后處理技術(shù)，可以得到高分辨率的清晰圖像信息，可更好地揭示癌腫自身、腸壁的受侵襲情況及腸管周圍系膜的細(xì)微改變，能夠形象直觀反映出病變組織在解剖、形態(tài)學(xué)上產(chǎn)生的變化；MIP像更能顯示血管和腫瘤的解剖關(guān)系；MSCT灌注成像是進(jìn)一步揭示病變組織血液動(dòng)力性改變情況的成像方法；所以薄層MSCT檢查能夠?qū)χ蹦c癌作出細(xì)致揭示并給出準(zhǔn)確的診斷，并為直腸癌的術(shù)前分期及為臨床醫(yī)生選擇合理、科學(xué)的治療方案提供重要的客觀影像依據(jù)。

[1] 王文娟,丁娜, 楊春波,等.結(jié)腸癌侵犯橫結(jié)腸系膜MSCT表現(xiàn)及其解剖學(xué)基礎(chǔ).中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2013,14(4): 427-429

[2] 張軍.多層螺旋CT成像在直腸癌術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用研究.遼寧醫(yī)學(xué)院,2011.

[3] 白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:10.

[4] Hacker UT, Wolf J, Wendtner CM. Recent results of research on cancer of the colon, gastric cancer, sarcoma and bronchial carcinoma. Dtsch Med Wochenschr, 2011,136(5):1791-81

[5] 劉麗麗,李詠梅.多層螺旋CT和MRI對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估的研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,18(6):475-477.

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