鄭功成

黨的十八屆三中全會(huì)在《關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中再次明確重申十八大作出的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決策，表明中央的既定方針與決心沒(méi)有絲毫動(dòng)搖，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域改革必須遵循這一正確方向快速推進(jìn)。

理性的整合之道：優(yōu)先整合管理體制與經(jīng)辦機(jī)制

城鄉(xiāng)分割的制度安排，根源在于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵則是部門(mén)分割的管理體制與經(jīng)辦機(jī)制。因此，要消除城鄉(xiāng)醫(yī)保分割狀態(tài)下制度不統(tǒng)一及其直接衍生的居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)等效率低下和浪費(fèi)等諸般弊端，首要的改革任務(wù)便是統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，于后才能順利推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化，這是理性的整合之道。其實(shí)，在十八大之前，已經(jīng)有多個(gè)省、區(qū)、市及若干地級(jí)市、縣進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的整合，并借此推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，取得了良好的效果。這些實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的地區(qū)，其共同特點(diǎn)就是在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中優(yōu)先整合管理體制與經(jīng)辦機(jī)制，并將行政管理與經(jīng)辦服務(wù)劃歸人社部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，它利用了人社部門(mén)長(zhǎng)期管理醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢(shì)，也利用了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)成熟的優(yōu)勢(shì)，從而是順應(yīng)我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、現(xiàn)代化進(jìn)程的理性作為，也是順應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)制度整體優(yōu)化、落實(shí)人社部門(mén)統(tǒng)一管理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)職能等大勢(shì)的理性作為，值得充分肯定。

堅(jiān)守制度整合的基本目標(biāo)：公平、質(zhì)量與可持續(xù)

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的，絕對(duì)不是表面上所表現(xiàn)的整合部門(mén)利益，而是必須提升整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、質(zhì)量與可持續(xù)性。因此，制度的統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)的均等化、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的可得性、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等才是制度整合的核心要義，即必須在制度公平性的提升、管理及運(yùn)行質(zhì)量的提升以及可持續(xù)性的增強(qiáng)上下功夫。

四川成都市無(wú)疑是率先進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的先行地區(qū)，在近年間，該市在醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化、參保人員實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋、保障水平實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)雙提升、運(yùn)行機(jī)制實(shí)現(xiàn)全市同城化的基礎(chǔ)上，又在充分發(fā)揮基金的使用效率效益上下功夫，進(jìn)一步推進(jìn)管理機(jī)制創(chuàng)新，取得了突破性進(jìn)展。例如，成都市運(yùn)用市場(chǎng)對(duì)醫(yī)藥資源配置的決定性作用，發(fā)揮集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的效率優(yōu)勢(shì)，以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為需方總代表，推進(jìn)醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)從行政管理向市場(chǎng)手段的協(xié)商談判轉(zhuǎn)變。目前，談判藥品已達(dá)1033個(gè)品規(guī)，其團(tuán)購(gòu)價(jià)格在四川省藥品招標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)基礎(chǔ)上最高降幅30%，平均降幅6.5%，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)近7000萬(wàn)元，這是醫(yī)保制度整合后以整體力量在醫(yī)藥談判中獲得的直接效率。實(shí)際上，該市圍繞推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化還進(jìn)行了多方面的創(chuàng)新，如開(kāi)展的大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)增強(qiáng)了保障功能，基本醫(yī)保與大額互助的最高支付限額達(dá)到50多萬(wàn)元，有效化解了重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)。這些機(jī)制創(chuàng)新使整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)揮了1+1大于2的作用，在制度整合的深度和質(zhì)量上邁出了嶄新的一步。

先行整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的地區(qū)的實(shí)踐表明，制度整合不僅可以而且必須提升醫(yī)保制度的公平性、運(yùn)行質(zhì)量與可持續(xù)性，這是深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正確方向，更是深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須努力實(shí)現(xiàn)的基本目標(biāo)。

加快整合步伐、促進(jìn)制度公平與實(shí)現(xiàn)機(jī)制創(chuàng)新

既然中央已經(jīng)做出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的決策，不同地方的制度整合實(shí)踐又提供了經(jīng)驗(yàn)豐富的正面示范，為什么大多數(shù)地方還停留在城鄉(xiāng)分割的狀態(tài)，我認(rèn)為還是缺乏深化改革的主動(dòng)性與積極性。因此，特別需要進(jìn)一步強(qiáng)化深化醫(yī)療保險(xiǎn)改革的決心，盡快將思想統(tǒng)一到中央的正確決策上來(lái)。

首先，必須加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的步伐。一方面，黨的十八大在一年多前就作出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的決策，十八屆三中全會(huì)又進(jìn)一步重申了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的取向，對(duì)此已經(jīng)形成了高度共識(shí)，至少?zèng)]有人公開(kāi)反對(duì)了，再行拖延下去只能表明對(duì)這一改革的執(zhí)行力不夠或者是消極應(yīng)對(duì)。另一方面，各地的實(shí)踐已經(jīng)證明，誰(shuí)整合誰(shuí)受益，早整合早受益，即整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度只有好處，沒(méi)有負(fù)面作用；反之，制度整合的進(jìn)程越慢，拖的時(shí)間越長(zhǎng)，損失越大。在制度未整合的地區(qū)，除了被實(shí)踐證明的居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、經(jīng)辦管理資源重復(fù)建設(shè)的無(wú)序和浪費(fèi)現(xiàn)象會(huì)繼續(xù)蔓延外，有的地方還出現(xiàn)了所謂免費(fèi)醫(yī)療或者將報(bào)銷(xiāo)比例提高到90%以上的非理性沖動(dòng)；個(gè)別地方的新農(nóng)合還出現(xiàn)了值得關(guān)注的“突擊花錢(qián)”的新問(wèn)題，規(guī)定年底前參合農(nóng)民不分老小、不論是否有病，每人都可報(bào)銷(xiāo)50元藥費(fèi)。它帶來(lái)的是一種新的制度失衡，亦對(duì)醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性增添了不確定風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)務(wù)之急是必須加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的步伐，應(yīng)當(dāng)將這一制度整合與否視為是否進(jìn)行全面深化社會(huì)保障制度改革的試金石。當(dāng)然，通過(guò)科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)來(lái)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是最有效的舉措，但在中央已經(jīng)明確了目標(biāo)與方向而尚未出臺(tái)完整方案的條件下，并不影響各地將這一改革目標(biāo)在實(shí)踐中具體化，以便為中央最終出臺(tái)的完整方案提供更為全面的依據(jù)。在這方面，地方更應(yīng)當(dāng)有緊迫感，因?yàn)獒t(yī)保制度在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)均不可能成為全國(guó)統(tǒng)籌的制度安排，它決定了地方仍將是這一制度的主導(dǎo)者與責(zé)任者，制度整合的受益者是地方與當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ恕?/p>

其次，必須穩(wěn)妥有序地促進(jìn)醫(yī)保制度的公平。我國(guó)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，是在歷史形成的城鄉(xiāng)差距的背景下進(jìn)行的，這就不可避免地會(huì)遇到一個(gè)繞不開(kāi)的問(wèn)題，即在整合中如何正確處理差距與公平的關(guān)系。一個(gè)最簡(jiǎn)單的道理是，即使在制度整合初期會(huì)存在城鄉(xiāng)差距、貧富差距，但若無(wú)制度整合則永遠(yuǎn)也不可能實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)保公平，因?yàn)橹贫鹊姆指畋厝皇轻t(yī)保權(quán)益的不平等。因此，不應(yīng)當(dāng)以制度整合初期的差距為由拖延制度整合，但必須在制度整合的同時(shí)穩(wěn)妥有序地提升制度的公平性。近年來(lái)，我國(guó)在這個(gè)問(wèn)題上從理論到實(shí)踐都有重大突破，如不分城鄉(xiāng)、貧富，人人都有公平的參保機(jī)會(huì)；城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，農(nóng)民不再被束縛在新農(nóng)合縣級(jí)統(tǒng)籌，只能選擇縣醫(yī)院，而是與市民一樣可以自主地選擇地級(jí)醫(yī)院定點(diǎn)就診，與市民一樣可以有條件地進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；可以與繳費(fèi)同檔的市民享受同樣的待遇；等等。當(dāng)前急切需要引起關(guān)注的是，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源布局的城鄉(xiāng)失衡、發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)失衡，農(nóng)民特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)要比市民重得多，所享受的基本醫(yī)療服務(wù)差距很大，這是政府醫(yī)療衛(wèi)生資源配置長(zhǎng)期不合理的結(jié)果，為此，要從地區(qū)統(tǒng)籌與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的視角，加快醫(yī)療衛(wèi)生資源合理布局的調(diào)整步伐，為城鄉(xiāng)居民享受日益公平的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)創(chuàng)造條件。再如，在權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)原則下，城鄉(xiāng)困難群體與高收入群體如何在醫(yī)療待遇上體現(xiàn)公平亦值得妥善解決，因?yàn)橐恍┑胤皆诜謾n次繳費(fèi)的情況下，困難群體只能選擇繳費(fèi)少的檔次并享受偏低的待遇，但他們與高檔繳費(fèi)者患同一種疾病、采用同樣的治療方法所花的醫(yī)療費(fèi)是一樣的，顯然，困難群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)重得多。為此，亟待建立基本醫(yī)保與醫(yī)療救助和補(bǔ)充保險(xiǎn)的有效銜接機(jī)制，通過(guò)多種方式來(lái)減輕困難群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以此實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民疾病醫(yī)療實(shí)際保障水平的公平，各地在設(shè)計(jì)制度整合方案時(shí)需要統(tǒng)籌謀劃多層次醫(yī)保政策的銜接聯(lián)動(dòng)作用，同時(shí)有計(jì)劃地不斷縮小分檔繳費(fèi)的檔次，在制度整合的基礎(chǔ)上逐步向繳費(fèi)義務(wù)平等、醫(yī)保待遇平等的全民健康保險(xiǎn)制度邁進(jìn)。

再次，必須積極探索和推進(jìn)醫(yī)保機(jī)制的創(chuàng)新。在比較一些地區(qū)的醫(yī)保發(fā)展與制度整合實(shí)踐效果后發(fā)現(xiàn)，如果沒(méi)有醫(yī)保機(jī)制的創(chuàng)新，仍然難以達(dá)到提高效率并實(shí)現(xiàn)制度良性發(fā)展的目標(biāo)。因此，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化團(tuán)購(gòu)機(jī)制，即將一個(gè)制度下的城鄉(xiāng)參保人形成一個(gè)強(qiáng)大的采購(gòu)集團(tuán)，通過(guò)“團(tuán)購(gòu)談判”購(gòu)買(mǎi)物有所值、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，使“團(tuán)購(gòu)談判”機(jī)制成為祛除浪費(fèi)與藥價(jià)虛高現(xiàn)象的一張王牌。同時(shí)，在就醫(yī)人次、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、基金支付規(guī)模等不斷增加的情況下，通過(guò)強(qiáng)化并創(chuàng)新監(jiān)督機(jī)制來(lái)規(guī)范就醫(yī)和診療行為，確?；鸢踩统浞职l(fā)揮其使用效率。在分檔繳費(fèi)的政策下，除了運(yùn)用醫(yī)療救助及其他資源加以彌補(bǔ)，還需要有新的機(jī)制來(lái)引導(dǎo)參保人從個(gè)人和家庭的承受能力出發(fā)，對(duì)就醫(yī)行為作出理性選擇而不是逆向選擇，讓分檔繳費(fèi)成為一種正向激勵(lì)。此外，在支付政策方面，隨著監(jiān)管重點(diǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為并同步延伸到醫(yī)生的收入分配，讓醫(yī)生能從提質(zhì)提效、降低成本節(jié)省的資金中得到回報(bào)，等等。所有這些，均需要通過(guò)醫(yī)保機(jī)制創(chuàng)新才能實(shí)現(xiàn)。

（作者為全國(guó)人大常委會(huì)委員、中國(guó)人民大學(xué)教授）