鄧 默

腹腔鏡子宮切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已在婦科臨床廣泛應(yīng)用。而在實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中，患者在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常［1］，嚴(yán)重者導(dǎo)致手術(shù)失敗、引發(fā)臟器損傷。因此，理想的麻醉藥物是腹腔鏡手術(shù)中極為重要的一環(huán)。右旋美托咪啶是一種強(qiáng)效的α腎上腺受體激動(dòng)劑，應(yīng)用于麻醉中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯［2］，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也較為穩(wěn)定［3］。國(guó)外已將右旋美托咪啶作為輔助麻醉藥物廣泛使用，而在國(guó)內(nèi)關(guān)于右旋美托咪啶應(yīng)用的報(bào)道尚不多見(jiàn)［4］。本研究將右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)，以探討其麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 選擇2012年8月—2014年1月于河北大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者54例作為研究對(duì)象。患者均行影像學(xué)檢查明確診斷，需行腹腔鏡子宮切除術(shù)，且術(shù)前經(jīng)心、肺、腎等臟器檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。所有入選病例均排除有藥物過(guò)敏史和精神類(lèi)疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各27例。觀察組年齡36～59(42.9±5.2)歲;體重 45～70(55.2±3.9)kg;ASAⅠ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)9例。對(duì)照組年齡34～57(42.3±4.7)歲;體重43～67(54.5±3.0)kg;ASAⅠ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)11例。兩組年齡、體重、基礎(chǔ)疾患以及ASA分級(jí)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲河北大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 患者于術(shù)前禁飲禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后行生命體征監(jiān)測(cè)。行橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈置管，連接Philips M8005A組合式監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)，連接Edward Vigilance心排量監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)。麻醉前先開(kāi)放靜脈通道，觀察組采用右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉，在麻醉誘導(dǎo)前采用右旋美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào):H20090248)0.8μg/kg泵注10 min，繼以0.6μg/(kg·h)靜脈維持。兩組均予瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號(hào):H20104250)0.3μg/kg、丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號(hào):H20123137)2 mg/kg及維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào):H19991172)0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，連接Datex 7900麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量維持在6～8 ml/kg，呼吸頻率調(diào)整為12次/min。對(duì)患者的麻醉情況進(jìn)行細(xì)致評(píng)估，待其進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，靜脈泵注瑞芬太尼0.15μg/(kg·h)直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，記錄患者麻醉前5 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管后(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、沖洗腹腔時(shí)(T4)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的HR、MAP、CO 3項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。并對(duì)兩組術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分［5］、意識(shí)恢復(fù)(手術(shù)結(jié)束至患者意識(shí)恢復(fù)，呼喚睜眼)時(shí)間、定向力恢復(fù)(手術(shù)結(jié)束至患者正確回答提問(wèn))時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組在T2、T4、T5時(shí)的HR，在T2、T3時(shí)的MAP均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組各時(shí)點(diǎn)CO比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與T1時(shí)比較，對(duì)照組T5時(shí)的HR、T2～T5時(shí)的MAP、T2～T4時(shí)的CO均顯著升高(P＜0.05);觀察組的各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)則無(wú)明顯變化(P＞0.05)，較為平穩(wěn)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后2、8 h VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組術(shù)后24 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)要求合適而穩(wěn)定的麻醉深度［6-7］、安全而平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在確保麻醉成功的前提下，對(duì)麻醉藥物提出的要求是將麻醉對(duì)患者生理功能的影響降至最小、促進(jìn)患者恢復(fù)。

近年來(lái)用于臨床的右旋美托咪啶是一種高選擇性的α-2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用。其對(duì)受體的活性是α-1腎上腺受體激動(dòng)劑的1000多倍［8］，通過(guò)降低交感活性來(lái)減少去甲腎上腺素釋放，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。此外，右旋美托咪啶發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果的主要部位不是皮質(zhì)［9-10］，其鎮(zhèn)靜作用也無(wú)需通過(guò)激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)來(lái)發(fā)揮，因而鎮(zhèn)靜效果尤為明顯?；颊咚幍逆?zhèn)靜狀態(tài)與自然睡眠相類(lèi)似［11］，在麻醉的全過(guò)程中也不會(huì)產(chǎn)生明顯的呼吸抑制，還兼有保護(hù)神經(jīng)的作用［12］。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究還表明，在麻醉前以及麻醉中應(yīng)用右旋美托咪啶，能夠大大減少手術(shù)過(guò)程中靜脈麻醉藥物以及手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也得到了改善［13-14］。

表1 兩組腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(x±s)

表2 兩組腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較(x±s，分)

表3 兩組腹腔鏡子宮切除術(shù)患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較(x±s)

在本研究中，觀察組在 T2、T4、T5時(shí)的 HR，在T2、T3時(shí)的MAP均顯著低于對(duì)照組。表明患者應(yīng)用右旋美托咪啶后生命體征較為平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有了明顯改善，麻醉的安全性也明顯提高。將麻醉后各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)與T1時(shí)點(diǎn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組各指標(biāo)波動(dòng)明顯，尤以MAP和CO為著，觀察組則較為平穩(wěn)。而本研究中各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)與倪錦萍［15］的報(bào)道存在一定差異，可能與樣本量過(guò)少及右旋美托咪啶泵注劑量不同有關(guān)。此外，觀察組術(shù)后2、8 h疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示患者術(shù)后恢復(fù)較快。

此外，以上效果還與瑞芬太尼的應(yīng)用有一定關(guān)系。右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼可提供協(xié)同鎮(zhèn)靜作用［16］，并在手術(shù)中將患者的應(yīng)激反應(yīng)控制在較低水平［17］。瑞芬太尼作為苯胺哌啶的衍生物［18］，還更易分解，是芬太尼類(lèi)藥物中代謝速度最快的，而其藥效到達(dá)峰值的時(shí)間也最短，這就避免了藥物在患者體內(nèi)的蓄積，促進(jìn)了患者的恢復(fù)［19］。

綜上所述，右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)，麻醉效果平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜充分，安全可靠，患者恢復(fù)也較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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