付素珍

凡損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)≥16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷［1］。嚴(yán)重多發(fā)傷發(fā)病急、部位多、病情重、變化快、病理復(fù)雜、并發(fā)癥多，病死率為25% ～70%［2］，救治難度大，多器官功能障礙綜合征(MODS)是嚴(yán)重多發(fā)傷患者的主要死亡原因之一。近年來，血必凈注射液治療MODS取得了較好的效果，但治療嚴(yán)重多發(fā)傷致多臟器功能損害報道較少，本研究采用隨機(jī)、對照、前瞻的研究方法觀察血必凈注射劑對嚴(yán)重多發(fā)傷患者多器官功能損害的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 邢臺市人民醫(yī)院ICU 2007年5月—2013年11月收治76例嚴(yán)重多發(fā)傷，均符合嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組38例，男23例，女15例;年齡(41.2±9.8)歲;致傷原因:交通事故傷15例，擠壓傷9例，爆炸傷8例，墜落傷2例，刀刺傷4例;損傷部位:胸部損傷20例，肝臟損傷17例，心肌損傷15例，腎損傷13例，腦挫裂傷13例，胰腺損傷8例，結(jié)腸損傷6例，脾臟損傷5例，十二指腸損傷5例，胃損傷4例，膀胱損傷3例，四肢骨折21例，骨盆骨折13例，脊柱損傷5例。觀察組38例，男24例，女14例;年齡(43.5±10.3)歲;致傷原因:交通事故傷17例，擠壓傷9例，爆炸傷8例，墜落傷2例，刀刺傷2例;損傷部位:胸部損傷20例，心肌損傷15例，腦挫裂傷13例，肝臟損傷13例，胰腺損傷7例，結(jié)腸損傷6例，脾臟損傷5例，十二指腸損傷4例，胃損傷4例，腎損傷13例，膀胱損傷4例，四肢骨折21例，骨盆骨折12例，脊柱損傷5例。兩組性別、年齡、外傷程度等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)邢臺市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予心肺復(fù)蘇、開放氣道、抗休克、保證呼吸道通暢、維持循環(huán)、緊急止血、糾正酸中毒、改善凝血功能等臟器支持治療;反復(fù)評估和及時掌握傷情，根據(jù)傷情及時行多?？茣\及手術(shù)處理。觀察組加用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，10 ml/支，批號:Z20040033)100 ml+生理鹽水100 ml靜脈注射，2/d，療程7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 分別于入住ICU當(dāng)天(治療前)和治療第7天清晨采集靜脈血5 ml，測定凝血功能指標(biāo)、С-反應(yīng)蛋白(CRP)、肝腎功能，同時觀察兩組治療前和治療第7天心率、呼吸、體溫、血壓、尿量的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后凝血功能和CRP變化 與治療前比較，治療第7天觀察組血漿凝血酶原時間(PT)縮短，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)降低，纖維蛋白原(FIB)含量升高，CRP含量降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組FIB含量升高，CRP含量降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組PT、INR和CRP改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組活化部分凝血活酶時間(APTT)無明顯變化，治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組嚴(yán)重多發(fā)傷患者治療前后凝血功能和C-反應(yīng)蛋白含量比較(x±s)

2.2 兩組治療前后肝腎功能變化 與治療前比較，治療后第7天兩組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素(BUN)和肌酐(Cr)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組ALT和AST的改善較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組嚴(yán)重多發(fā)傷患者治療前后肝腎功能比較(x±s)

3 討論

當(dāng)患者受到嚴(yán)重多發(fā)傷打擊后，機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素(IL)-1等，這些炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子引起連鎖及放大反應(yīng)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，進(jìn)一步發(fā)生膿毒癥及MODS，炎癥反應(yīng)失控、代償性抗炎反應(yīng)綜合征(SIRS/CARS)失衡是產(chǎn)生MODS的根本原因，是患者死亡的主要原因之一［3-5］。如何控制過度炎癥反應(yīng)、預(yù)防MODS發(fā)生或減輕器官功能損害是嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中的主要環(huán)節(jié)。

目前中藥用于治療膿毒癥和MODS受到越來越多學(xué)者的重視［6］。血必凈注射液是由赤芍、川穹、丹參、紅花和當(dāng)歸5味中藥組成，赤芍可抑制血小板聚集，改善紅細(xì)胞變形，抑制血栓素A2(TXA2)的合成和釋放，促進(jìn)前列環(huán)素(PGI2)的合成［7-8］，從而調(diào)節(jié)TAX2-PGI2的平衡;川穹可以阻止缺氧時鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生擴(kuò)血管作用［9］，還可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、抑制TXA2的釋放，促進(jìn)PGI2合成，調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)平衡;丹參素、紅花油A有拮抗脂質(zhì)過氧化及清除自由基的能力。王今達(dá)教授根據(jù)“三證三法”辯證原則及“菌毒并治”理論［10］、以血府逐瘀湯方為基礎(chǔ)研制的血必凈中藥靜脈制劑具有活血化瘀、抑制各種炎癥介質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)免疫功能、清除氧自由基、改善微循環(huán)、增加血流量及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用［11-12］。其機(jī)制為［13］:①調(diào)控炎癥反應(yīng)，降低 TNF-α、IL-6水平，抑制高遷移率族蛋白(HMGB1)，降低全身和局部的炎癥反應(yīng)程度;②抗氧化應(yīng)激，可有效減少中性粒細(xì)胞的集聚，抑制氧自由基的產(chǎn)生，增加其清除，對器官起到一定的保護(hù)作用;③改善凝血功能，能夠改善體內(nèi)凝血反應(yīng)和纖溶抑制的平衡，糾正彌漫性血管內(nèi)凝血機(jī)制異常;④調(diào)節(jié)免疫功能，通過提高人類白細(xì)胞抗原DR位點(HLA-DR)的表達(dá)，調(diào)節(jié)輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)亞群(Th1/Th2)平衡，改善特異性免疫功能狀態(tài)，CD4和CD4/CD8比值上升，糾正T細(xì)胞輔助/抑制免疫炎癥調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的紊亂或抑制，有助于維持免疫炎癥調(diào)節(jié)功能的平衡;⑤內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)/改善微循環(huán)。曹書華等［14］發(fā)現(xiàn)，MODS時肺、肝、腎等組織器官損傷嚴(yán)重，內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大、溶解、消失，血必凈能保護(hù)重要臟器及內(nèi)皮細(xì)胞，起到早期保護(hù)器官組織、預(yù)防MODS發(fā)生的作用。本研究結(jié)果顯示，76例嚴(yán)重多發(fā)傷患者凝血功能、CRP含量以及肝腎功能都會出現(xiàn)較明顯的異常改變，治療第7天，兩組PT、INR、FIB含量、CRP含量改善，觀察組上述指標(biāo)改善優(yōu)于對照組。其機(jī)制為血必凈注射液能夠有效抑制CRP等炎癥介質(zhì)的釋放、拮抗內(nèi)毒素、減輕急性炎癥反應(yīng)，從而使患者平穩(wěn)地度過休克期、圍術(shù)期和感染期，臟器功能更快地恢復(fù)，降低并發(fā)癥和病死率。治療第7天，兩組ALT、AST、BUN和Cr均有改善，觀察組ALT和AST改善較對照組明顯，證實了血必凈注射液有改善嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臟器功能及預(yù)后的作用，這與蔣華等［15］及劉雪峰等［16］結(jié)論相符。

綜上所述，血必凈注射液治療嚴(yán)重多發(fā)傷，能夠調(diào)節(jié)患者免疫功能，阻斷SIRS目的病理反應(yīng)過程［17］，提高機(jī)體特異性免疫功能，從而起到保護(hù)器官組織、改善臨床癥狀、提高療效、明顯改善預(yù)后、降低病死率的作用［18］，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 高勁謀.多發(fā)傷和創(chuàng)傷評分［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(3):161-163.

［2］ 劉大為.危重病醫(yī)學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:54-55.

［3］ 劉大為，邱海波.實用重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:389-398，1024-1032.

［4］ Tschoeke SK，Hellmuth M，Hostmann A，et al.The early second hit in trauma management augments the proinflammatory immune response to multiple injuries［J］.J Tranma，2007，62(6):1396-1404.

［5］ 姚永明，紫家科，盛志勇.燒傷膿毒癥的診斷與防治［J］.中華燒傷雜志，2003，19(2):65-66.

［6］ 王金蘭，高穎，崔穎.內(nèi)毒素的來源結(jié)構(gòu)和生物活性及中藥對內(nèi)毒素血癥的治療［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(11):643-644.

［7］ 王學(xué)謙，胡曉翌，李瑾.血漿血小板激活因子與急性肺損傷相關(guān)性及“神農(nóng)33”注射液對其影響的觀察［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1999，11(2):105-108.

［8］ 常文秀，高紅梅，曹書華.中藥神農(nóng)33號注射液配合西藥治療多臟器功能障礙綜合征患者的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25(3):214-221.

［9］ 俞您寧，王琳，盧一郡，等.面向社區(qū)醫(yī)院心肺復(fù)蘇術(shù)的推廣研究［J］.臨床薈萃，2011，26(4):351-352.

［10］曹書華，王金達(dá)，李銀平.從“菌毒并治”到“四證四法”——關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療多器官功能障礙綜合征辯證思路的深入與完善［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(11):641-643.

［11］張會云，曹叔華，王今達(dá).活血化瘀法對多臟器功能障礙綜合征內(nèi)毒素血癥作用的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，15(12):1342-1345.

［12］傅園花，葛國平.血必凈注射液結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療老年重癥肺炎療效觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(1):39-40.

［13］吳海榮，關(guān)云艷.血必凈注射液的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19(4):653-654.

［14］曹書華，王今達(dá).血必凈對感染性多臟器官功能障礙綜合癥組織以及內(nèi)皮損傷保護(hù)作用的研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14(2):489-491.

［15］蔣華，王醒.血必凈注射液治療多臟器官功能障礙綜合癥臨床研究［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，5(9):46-47.

［16］劉雪峰，李文放.血必凈注射液對重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)重膿毒癥患者器官功能保護(hù)作用的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17(1):20-23.

［17］田小溪，黃長形，曹義戰(zhàn)，等.血必凈聯(lián)合異甘草酸美治療藥物性肝損傷30例［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26(1):61-63.

［18］劉向龍，于明克，左玉芝，等.血必凈注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉對重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者心肌保護(hù)作用的臨床觀察［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(3):62-63.