楊國穎

早產(chǎn)兒由于肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏而容易導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)［1］，機械通氣是治療NRDS的重要手段，但隨著對NRDS病理生理機制和機械通氣原理的進(jìn)一步認(rèn)識，研究者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的輔助/控制(A/C)、間歇指令通氣(IMV)模式治療 NRDS時，易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷(VALI)。對合并呼吸衰竭的重癥NRDS，使用同步和控制潮氣量的通氣模式是目前國際推崇的一種新的通氣模式［2］。本研究對同步IMV(SIMV)聯(lián)合壓力調(diào)節(jié)(PSV)加目標(biāo)容量控制通氣(TTV)模式與傳統(tǒng)的A/C模式治療重癥NRDS的效果進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇唐山市婦幼保健院2011年4月—2014年4月收治的NRDS 53例，患兒于出生后30 min～12 h入院;男34例，女19例;胎齡28～34周;出生體質(zhì)量800～2350 g;單胎45例，雙胎8例;剖宮產(chǎn)28例，陰道分娩25例;有窒息史13例。21例母孕期存在并發(fā)癥，占39.6%，其中妊娠期糖尿病7例，前置胎盤6例，妊娠高血壓病5例，羊水過少3例;其余32例未發(fā)現(xiàn)異常，占60.4%。將53例患兒按入院時間隨機分為SIMV+PSV+TTV組和A/C組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過唐山市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署治療知情同意書。

表1 兩組新生兒呼吸窘迫綜合征患兒入院時一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) NRDS診斷按照《實用新生兒學(xué)》第4版中NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)診斷依據(jù)文獻(xiàn)［4］標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 機械通氣方法:所有NRDS患兒入院后立即行氣管插管機械通氣。SIMV+PSV+TTV組采用英國SLE5000嬰兒呼吸機，初設(shè)參數(shù):目標(biāo)潮氣量(VT)3～5 ml/kg，吸氣峰壓(PIP)15～25 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)4～5 cmH2O，呼吸次數(shù)(RR)30～40次/min，吸氣時間(Ti)0.3～0.5 s，吸入氧濃度(FiO2)30% ～60%，一般PSV設(shè)置壓力為PIP的20% ～100%，流量降低到峰流速的5%時停止壓力支持;A/C組采用德國Stephanie呼吸機，初設(shè)參數(shù):PIP 15～25 cmH2O，PEEP 4～5 cmH2O，RR 30～40次/min，Ti 0.3 ～0.5 s，F(xiàn)iO230% ～60%。兩組均根據(jù)血氣分析隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)，盡可能以最低參數(shù)使氧分壓(PaO2)維持在50～70 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)在45～60 mmHg，pH ＞7.25，血氧飽和度(SaO2)維持在0.85～0.92。

1.3.2 PS的使用:出生后12 h內(nèi)應(yīng)用豬PS(意大利凱西制藥公司生產(chǎn)，批號:099789、117153)，劑型為乳白色混懸液，劑量為120 mg/kg。用法:根據(jù)氣管導(dǎo)管的型號選用經(jīng)過預(yù)先測量剪短的無菌5#、6#吸痰管，先塞住頭端側(cè)孔，使其末端長于氣管導(dǎo)管末端0.3 cm，把吸取豬PS的5 ml注射器帶針頭通過已經(jīng)插入氣管導(dǎo)管的吸痰管一次性將滴注到下部氣管。拔出吸痰管，球囊手工通氣約1 min，然后將氣管導(dǎo)管與呼吸機重新連接。4～6 h后復(fù)查X線胸片。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組均記錄呼吸機參數(shù)，包括VT、PIP、PEEP、RR、Ti、FiO2等，記錄心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)。上機前(0 h)及上機后6、24、72 h采集橈動脈血做血氣分析，PaO2和肺泡/動脈血氧分壓差(a/APO2)常會受吸入FiO2的影響，故根據(jù) PaO2、PaCO2、FiO2，計算出動脈血 PaO2/FiO2(P/F)、a/APO2，對肺的通換氣功能進(jìn)行評價，以消除不同吸入FiO2的影響。計算公式:P/F=PaO2/FiO2，a/APO2=PaO2/［713 × FiO2-PaCO2)/0.8］［5］。②每天攝1次床旁X線胸片，觀察肺部并發(fā)癥情況(包括氣漏、VAP等)，同時記錄患兒的轉(zhuǎn)歸情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，服從正態(tài)分布和方差齊性的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用單因素方差分析和重復(fù)測量設(shè)計的方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療不同時間點氧合情況比較 SIMV+PSV+TTV組在治療6 h時P/F和a/APO2即明顯優(yōu)于0 h(P＜0.05)，兩組在治療6 h后P/F和a/APO2均有顯著改善趨勢(P＜0.05);SIMV+PSV+TTV組P/F和a/APO2在治療6、24、72 h時均優(yōu)于A/C組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒呼吸窘迫綜合征患兒不同治療時間點氧合狀況比較(x±s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況比較 SIMV+PSV+＇TTV組氣漏綜合征和VAP的發(fā)生率低于A/C組(P＜0.05);兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。SIMV+PSV+TTV組3例發(fā)生VAP患兒中呼吸道分泌物培養(yǎng)2例為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，1例為鮑曼不動桿菌;A/C組9例發(fā)生VAP患兒中呼吸道分泌物培養(yǎng)7例為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，2例為鮑曼不動桿菌。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、環(huán)丙沙星敏感，鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南敏感。本組12例VAP患兒中，對依據(jù)臨床經(jīng)驗應(yīng)用抗菌藥物效果較好的8例繼續(xù)用藥治療，對抗菌治療效果不理想的4例，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果更換為敏感抗菌藥物治療，均獲治愈。

表3 兩組新生兒呼吸窘迫綜合征患兒并發(fā)癥發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況比較［例(%)］

3 討論

SIMV模式是在一次呼吸周期的呼氣相后期，一旦患兒出現(xiàn)自主呼吸，呼吸道壓力和氣流產(chǎn)生變化，呼吸機在極短的時間內(nèi)感知這種變化并發(fā)出指令，呼吸機即提供通氣氣流，完成一次通氣。雖然可以設(shè)置較慢的呼吸頻率和相對短的吸氣時間，但是在觸發(fā)窗時有支持，不在觸發(fā)窗就不支持;如果患者無自主呼吸，只能按機器設(shè)定的壓力、呼吸頻率、吸氣時間予以支持。本研究SIMV+PSV+TTV組采用英國SLE5000嬰兒呼吸機，選擇SIMV模式，再選擇PSV，使不在觸發(fā)窗時患者自主呼吸觸發(fā)機器就可給一個壓力支持，并可根據(jù)患兒肺順應(yīng)性等情況設(shè)置此支持壓力為PIP的20%～100%。還可設(shè)置流量，一般設(shè)置流量降低至峰流速的5%時停止壓力支持，患者開始呼氣，開始下一次呼吸周期。本研究中TTV即設(shè)置VT，是TTV模式的一種，設(shè)置VT后，呼吸機在指令通氣下呼吸道峰壓傳送所設(shè)置呼出潮氣量，吸氣容量將增加，以補償漏氣，一般可設(shè)置20%，防止補償漏氣過度導(dǎo)致氣漏綜合征。呼吸機能自動連續(xù)監(jiān)測胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次的吸氣壓力，使呼吸道壓力水平盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓損傷［6］。

PaO2受心臟右向左分流的影響，PaCO2在慢性堿中毒時可代償性增加，而這些并非呼吸系統(tǒng)的問題，因此臨床評估氧合狀態(tài)時應(yīng)同時考慮PaO2和吸氧濃度，可采用P/F和a/APO2作為呼吸衰竭嚴(yán)重程度的動態(tài)評估指標(biāo)［3］。Verder等［7］因脈搏血氧飽和度(SpO2)和FiO2不能與患兒體內(nèi)氧含量密切關(guān)聯(lián)而通過計算a/APO2來連續(xù)監(jiān)測PaO2，了解患兒的氧合狀態(tài)。本研究SIMV+PSV+TTV組患兒治療6 h時P/F和a/APO2明顯高于0 h，顯示氧合改善較A/C 組迅速，且在6、24、72 h時，SIMV+PSV+TTV組上述2項指標(biāo)均高于A/C組，顯示氧合改善效果優(yōu)于A/C組。

Morley等［8］研究顯示，應(yīng)用TTV模式比壓力控制模式在維持SaO2不變的情況下，潮氣量更趨穩(wěn)定;國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用TTV通氣模式可以明顯降低PIP、平均氣道壓力(MAP)以及大潮氣量發(fā)生率并且不影響通氣和換氣功能，同時設(shè)定小的VT更能減小PIP和MAP，以避免發(fā)生潛在肺損傷［9］。

A/C模式既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證為自主呼吸不穩(wěn)定患兒提供低于預(yù)設(shè)水平的通氣頻率和通氣量，但不能適時調(diào)節(jié)壓力和潮氣量，患兒自主呼吸較強時有產(chǎn)生過度通氣、高壓力、高容量通氣的危險，較易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［10］。機械通氣模式的選擇能夠明顯影響肺損傷的發(fā)生和后續(xù)治療進(jìn)程，同時通氣模式對腦血流自主調(diào)節(jié)有影響是國內(nèi)外學(xué)者的共識。重癥RDS患兒肺順應(yīng)性差，SIMV模式不能達(dá)到有效的容量，因此設(shè)定PIP后，再設(shè)定VT:早產(chǎn)兒3～5 ml/kg，彌補定壓型呼吸機的不足。根據(jù)VT，呼吸機能自動、實時地根據(jù)此潮氣量調(diào)節(jié)PIP?？捎玫陀谠O(shè)定PIP的峰壓，達(dá)到為滿足預(yù)調(diào)VT的最小壓力，尤其適用于肺順應(yīng)性急劇變化的患兒，明顯減少容量傷和氣壓傷的發(fā)生，并可縮短上機時間［11］。

本研究結(jié)果顯示，SIMV+PSV+TTV組氣漏綜合征發(fā)生率低于A/C組，采用SIMV+PSV+TTV模式，使呼吸機根據(jù)患兒肺泡萎陷、順應(yīng)性和病變程度適時調(diào)整PIP，以低于設(shè)置的最大峰壓、較低的潮氣量來達(dá)到最佳氧合狀態(tài)，大大減少高壓力、高容量通氣所導(dǎo)致的氣漏綜合征的發(fā)生。有學(xué)者提出應(yīng)用容量保證通氣(VG)即TTV治療NRDS，患兒氧療和呼吸機使用時間均明顯縮短，發(fā)生氣漏、VAP的比例下降［5］。國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為SIMV+VG通氣模式治療NRDS可降低支氣管肺發(fā)育不良癥(BPD)、腦室內(nèi)出血(IVH)的發(fā)病率［12-14］。

本研究中SIMV+PSV+TTV組VAP發(fā)生率為11.1%，A/C組為34.6%，均低于李茂軍等［15］報道的早產(chǎn)兒VAP發(fā)生率65.6%。SIMV+PSV+TTV組3例VAP患兒中呼吸道分泌物培養(yǎng)2例為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，1例為鮑曼不動桿菌;A/C組7例為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，2例為鮑曼不動桿菌。臨床可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果更換敏感抗菌藥物［16］，如果臨床已用抗菌藥物療效較好，可繼續(xù)用藥，療程一般為14 d。

綜上所述，SIMV+PSV+TTV模式比A/C模式能更迅速地改善NRDS患兒的氧合狀況，減少氧暴露，降低高容量通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥，是治療NRDS的有效方法。

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