孫洪清 肖 宏 沈 芳 張志勇

艾滋病合并梅毒疾病在全世界廣泛流行的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2013年11月27日聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)報(bào)道:估計(jì)目前在歐洲有1/3的人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染者自身并不知曉，嚴(yán)重影響艾滋病的預(yù)防和治療。并且在最近的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)85萬(wàn)HIV陽(yáng)性患者，超過(guò)半數(shù)被診斷為晚期，這就意味著延遲治療HIV感染者，將繼續(xù)增加與艾滋病有關(guān)疾病而死亡的可能性。因?yàn)橄嗤膫鞑ネ緩桨滩〕３：喜⒏腥久范?。梅毒使HIV易于進(jìn)入及排出，因此容易受到感染或傳染給他人。有些患者在臨床上很多年沒(méi)有任何癥狀和體征，稱(chēng)為隱性梅毒(潛伏梅毒)，給診斷和治療都帶來(lái)了很大困難，使得艾滋病合并梅毒疾病流行日益廣泛，疫情形勢(shì)異常嚴(yán)峻。

一、艾滋病合并梅毒疾病的發(fā)生率持續(xù)上升

在第12屆亞太地區(qū)性病學(xué)術(shù)大會(huì)上比利時(shí)Antwerp大學(xué)流行病學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)部Andre Meheus教授在“全球包括 HIV/AIDS的性傳播感染(sexually transmitted infection，STI)流行狀況”大會(huì)演講中指出，WHO估計(jì)全球共計(jì)發(fā)生不包括HIV/AIDS在內(nèi)的STI新病例3．4億例，其中梅毒1200萬(wàn)例，約4億人存在潛在感染STI的危險(xiǎn)。他認(rèn)為為了更加準(zhǔn)確、及時(shí)掌握流行情況，應(yīng)該采取適當(dāng)措施來(lái)控制性疾病(sexually transmitted diseases，STD)的傳播，建立包括STD、HIV/AIDS、病毒性肝炎和行為干預(yù)在內(nèi)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已經(jīng)迫在眉睫。

Jung等［1］報(bào)道在1599例 HIV(+)患者中檢查出急性梅毒100例(6%)。Osinde等［2］報(bào)道400例HIV(+)患者 82．5%接受 HAART，151 例(37．7%)合并 STD。64．3%是梅毒，合并感染率(21例，13．6%)。Ruiz-Sancho 等［3］報(bào)道在 729 名 HIV 陽(yáng)性的男性接觸者(MSM)中發(fā)現(xiàn)53例梅毒患者。建議應(yīng)定期排除HIV陽(yáng)性的MSM感染梅毒。Llenas-García等［4］報(bào)道371 例 HIV 陽(yáng)性的患者中 26．7% 合并梅毒。Park等［5］對(duì)539例HIV陽(yáng)性接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)的患者隨訪(fǎng)4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期梅毒56 例(10．4%)，原發(fā)性梅毒 17 例(3．2%)和繼發(fā)性梅毒39例(7．2%)。應(yīng)鼓勵(lì)在HIV陽(yáng)性患者開(kāi)始ART就應(yīng)開(kāi)始篩查梅毒。Ganesan等［6］報(bào)道在他們研究的HIV陽(yáng)性患者中梅毒同時(shí)陽(yáng)性有5．8%(n=202)。對(duì)27192例梅毒陰性的患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)，以后轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的有347例，發(fā)生率為8%。Agmon-Levin等［7］報(bào)道在其艾滋病診所的1060名艾滋病患者中發(fā)現(xiàn)150例HIV/梅毒合并感染患者中135例是晚期潛伏梅毒。16例(31%)異常腦脊液被診斷為神經(jīng)梅毒。Mayer等［8］報(bào)道在波士頓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，調(diào)查398例HIV(+)MSM患者有9%STI，其中梅毒6．4%。

根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)2012年關(guān)于我國(guó)法定傳染病疫情概況中報(bào)道，2011年艾滋病發(fā)病20450例，2012年發(fā)病41929例，與2011年比較發(fā)生率增加16．71%。2011年梅毒發(fā)病395182例，2012年發(fā)病410074例，與2011年比較發(fā)生率增加3．27%。Wang等［9］報(bào)道在121例艾滋病患者中，63例梅毒血清學(xué)陽(yáng)性，腰穿65例患者中，14例被確診為神經(jīng)梅毒。She等［10］報(bào)道在1693例 MSM 中 82．1%MSM/男性(M)和 17．9%MSM/女性(W)。MSM/M與MSM/W中HIV發(fā)生率分別為7．0%和6．6%，梅毒發(fā)生率分別為11．9%和13．2%。MSM/M中HIV/梅毒合并感染的患者有更多的性伴侶。Zhao等［11］報(bào)道，在2087例HIV感染患者中，有12．6%快速血漿反應(yīng)素(rapid plasma reagin，RPR)陽(yáng)性。筆者醫(yī)院2012年1～12月間在HIV(+)MSM患者中主動(dòng)篩查782例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)375例TPPA(+)發(fā)生率48%。2013年1～10月間在HIV(+)MSM患者中主動(dòng)篩查714例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)558例TPPA(+)發(fā)生率為78%，與2012年比較發(fā)生率增加30%。

二、艾滋病合并梅毒疾病的病死率持續(xù)上升

艾滋病合并梅毒疾病使得疾病負(fù)擔(dān)加重，對(duì)人類(lèi)健康的危害性很大其傳染性很強(qiáng)，并能引起各種并發(fā)癥和后遺癥，如異位妊娠、不孕、死胎、早產(chǎn)等，還可引起新生兒和兒童的感染等。越來(lái)越多的艾滋病合并梅毒疾病常是無(wú)癥狀病原攜帶者，極大增加了傳播率和病死率，同時(shí)對(duì)生活質(zhì)量、生殖健康和兒童健康都帶來(lái)一系列不良影響。

世界衛(wèi)生組織(WHO)2013年11月25日發(fā)布公報(bào)稱(chēng)，由于缺乏相關(guān)服務(wù)，在2005～2012年間，青少年中發(fā)生與艾滋病相關(guān)的死亡人數(shù)增加了50%。2012年全世界10～19歲的青少年艾滋病病毒感染者人數(shù)約為210萬(wàn)。2013年12月1日UNAIDS報(bào)道全球艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)160萬(wàn)，僅有不到1/3的兒童艾滋病患者能夠得到治療，有1780萬(wàn)孩子因艾滋病失去雙親或單親。290萬(wàn)人是在低收入和中等收入國(guó)家。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350個(gè)/微升是艾滋病死亡的最重要的預(yù)測(cè)因素(OR=10．55，95%CI:8．22～13．54)。81%全因病死率中的60%艾滋病相關(guān)病死率是由于延誤診斷。Tran等［12］報(bào)道越南3449例HIV/AIDS患者ART后的前6個(gè)月病死率高達(dá)6%［12］。Mirzaei等［13］調(diào)查了伊朗 HIV 感染者的生存率和病死率。結(jié)果從HIV診斷到AIDS的1年、5年和10年生存率分別為89%、69%和30%。從AIDS到死亡的1年、5年病死率分別為76%和46%，從HIV診斷到死亡的1年、5年和10年病死率分別為87%、67%和40%。沒(méi)有接受ART與發(fā)生艾滋病相關(guān)死亡因素的危險(xiǎn)比是4．77(P＜0．001)。Fazito等［14］調(diào)查了巴西1999～2010年共有6120670名成年人死亡。艾滋病組中死亡人數(shù)占總量的2．2%。研究結(jié)果顯示HIV/AIDS患者的非艾滋病相關(guān)疾病的病死率上升幅度較大。Tjepkema等［15］在加拿大16年的隨訪(fǎng)研究，病死率與死因的比值均＞2的疾病分別是HIV/AIDS、糖尿病、自殺和宮頸癌，以及煙草使用和過(guò)量飲酒有關(guān)。

根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)2012年全國(guó)法定傳染病疫情概況中報(bào)道，2011年艾滋病死亡9224例，2012年死亡11575例，與2011年比較病死率增加24．89%。2011年梅毒死亡75例，2012年死亡79例，與2011年比較病死率增加5．36%。

三、艾滋病合并梅毒疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)持續(xù)上升

在第59屆世界衛(wèi)生大會(huì)提出STD已經(jīng)成為除HIV感染之外全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)規(guī)模之大，使這些疾病應(yīng)當(dāng)單獨(dú)作為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題予以控制。從全球來(lái)看艾滋病合并梅毒疾病已經(jīng)成為巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是在發(fā)展中國(guó)家，在健康不良導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失中占17%。美國(guó)為HIV/AIDS服務(wù)5年的成本是51630萬(wàn)美元。過(guò)去的5年中有24430萬(wàn)美元資金缺口，是通過(guò)非政府組織服務(wù)提供商、合作伙伴、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)來(lái)解決的。艾滋病患者抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物必須終身服用，患者按天服藥，南非每年將為此花費(fèi)40億美元。2013年12月WHO官員估計(jì)，預(yù)計(jì)在2015年使用新的WHO 2013年治療指南標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到80%的覆蓋率，需要使用2010年的治療費(fèi)用上額外加上22億～24億美元。到2015年，預(yù)計(jì)在低收入和中等收入國(guó)家每年為應(yīng)對(duì)HIV將需要220億～240億美元。

我國(guó)艾滋病合并梅毒疾病顯著消耗國(guó)家衛(wèi)生資源和家庭收入，以及增加性伴之間的沖突和家庭暴力等。如果將其他STD在HIV傳播中的協(xié)同因素效應(yīng)考慮進(jìn)去，費(fèi)用將會(huì)進(jìn)一步上升。據(jù)了解從2002年開(kāi)始，中央財(cái)政每年用于艾滋病性病防治的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，將從1500萬(wàn)元增加到1億元，中央政府還投入12．5億元國(guó)債，地方政府投入10億元。2013年北京市政府在艾滋病防治經(jīng)費(fèi)方面比2012年增加了40%。陜西省2013年進(jìn)一步加大經(jīng)費(fèi)投入艾滋病防治專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)3049萬(wàn)元，較1012年增加83萬(wàn)元。

四、展 望

艾滋病合并梅毒疾病流行狀況亟待重視，防治前景不容樂(lè)觀。我們必須開(kāi)展以大眾宣傳教育、擴(kuò)大綜合干預(yù)覆蓋面、擴(kuò)大監(jiān)測(cè)檢測(cè)覆蓋面等綜合防控措施。聯(lián)合國(guó)秘書(shū)長(zhǎng)潘基文2011年6月10日呼吁各國(guó)應(yīng)共同承擔(dān)責(zé)任，團(tuán)結(jié)一致，努力落實(shí)《政治宣言》中的目標(biāo):“以構(gòu)建沒(méi)有艾滋病威脅的世界”。呼吁各國(guó)加大行動(dòng)力度，于2015年制止并開(kāi)始扭轉(zhuǎn)HIV蔓延趨勢(shì)。所以我們要加強(qiáng)病征管理;提倡主動(dòng)自愿保密篩查;促進(jìn)健康的性行為;促進(jìn)早期求醫(yī)的行為;加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設(shè)。最大限度發(fā)現(xiàn)艾滋病合并梅毒感染者，減少無(wú)癥狀感染者的傳播，從而降低艾滋病合并梅毒疾病的發(fā)生率和病死率。

我們應(yīng)該在診斷、治療、疫苗方面積極開(kāi)發(fā)新技術(shù)，為艾滋病合并梅毒疾病的預(yù)防、治療和監(jiān)測(cè)提供支持。如研制快速診斷試驗(yàn)，使得基層衛(wèi)生站能夠在現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)梅毒螺旋體試驗(yàn)進(jìn)行梅毒篩查，從而及時(shí)提供治療。采用容易采集的標(biāo)本，如某些試驗(yàn)(HIV抗體等)可以采用尿液等，使之更容易利用，既節(jié)省資金又方便患者和基層工作人員的操作，有利于早期發(fā)現(xiàn)。核酸擴(kuò)增檢測(cè)方法，能夠用來(lái)監(jiān)控感染趨勢(shì)和指導(dǎo)治療方案的調(diào)整;預(yù)防性疫苗的使用，乙型肝炎疫苗、人類(lèi)乳頭瘤病毒疫苗、單純皰疹病毒2型疫苗等均顯示出了巨大的前景。

1 Jung N，Kümmerle T，Brengelmann SD，et al．Liver involvement in HIV-infected patients diagnosed with syphilis［J］．Infection，2012，40(5):543-547

2 Osinde MO，Kakaire O，Kaye DK．Sexually transmitted infections in HIV-infected patients in Kabale Hospital，Uganda［J］．J Infect Dev Ctries，2012，6(3):276-282

3 Ruiz-Sancho A，Barreiro P，Castellares C，et al．Outbreak of syphilis，but not of acute hepatitis C，among HIV-infected homosexual men in Madrid［J］．HIV Clin Trials，2007，8(2):98-101

4 Llenas-García J，Rubio R，Hernando A，et al．Clinico-epidemiological characteristics of HIV-positive immigrants:study of 371 cases［J］．Enferm Infecc Microbiol Clin，2012，30(8):441-451

5 Park WB，Jang HC，Kim SH，et al．Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of early syphilis in HIV-infected patients［J］．Transm Dis，2008，35(3):304-306

6 Ganesan A，F(xiàn)ieberg A，Agan BK，et al．Infectious Disease Clinical Research Program HIV Working Group．Resultsof a 25-year longitudinal analysis of the serologic incidence of syphilis in a cohort of HIV-infected patients with unrestricted access to care［J］．Sex Transm Dis，2012，39(6):440-448

7 Agmon-Levin N，Elbirt D，Asher I，et al．Syphilis and HIV co-infection in an Israeli HIV clinic:incidence and outcome［J］．Int J STD AIDS，2010，21(4):249-252

8 Mayer KH，O'Cleirigh C，Skeer M，et al．Which HIV-infected men who have sex with men in care are engaging in risky sex and acquiring sexually transmitted infections:findings from a Boston community health centre［J］．Sex Transm Infect，2010，86(1):66-70

9 Wang YJ，Chi CY，Chou CH，et al．Syphilis and neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected patients:a retrospective study at a teaching hospital in Taiwan［J］．J Microbiol Immunol Infect，2012，45(5):337-342

10 She M，Zhang H，Wang J，et al．Associated factors for HIV and syphilis infection among men who have sex with men only and men who have sex with both men and women in cities of China［J］．Int J STD AIDS，2013，24(4):293-300

11 Zhao YS，Su SI，Lv CX，et al．Seroprevalence of hepatitis C，hepatitis B virus and syphilis in HIV-1 infected patients in Shandong，China［J］．Int J STD AIDS，2012，23(9):639-643

12 Tran DA，Ngo AD，Shakeshaft A，et al．Trends in and determinants of loss to follow up and early mortality in a rapid expansion of the antiretroviral treatment program in Vietnam:findings from 13 outpatient clinics［J］．PLoS One，2013，8(9):e73181

13 Mirzaei M，Poorolajal J，Khazaei S，et al．Survival rate of AIDS disease and mortality in HIV-infected patients in Hamadan，Iran:a registry-based retrospective cohort study(1997-2011)［J］．Int J STD AIDS，2013，24(11):859-866

14 Fazito E，Vasconcelos AM，Pereira MG，et al．Trends in non-AIDS-related causes of death among adults with HIV/AIDS，Brazil，1999 to 2010［J］．Cad Saude Publica，2013，29(8):1644-1653

15 Tjepkema M，Wilkins R，Long A．Cause-specific mortality by occupational skill level in Canada:a 16-year follow-up study［J］．Chronic Dis Inj Can，2013，33(4):195-203