張偉霞，陳冰，楊婉花

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025

1例參麥注射液引起心肌梗死患者藥物熱的分析

張偉霞，陳冰，楊婉花

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025

藥物熱；參麥注射液；心肌梗死

參麥注射液因其有益氣固脫、養(yǎng)陰生津生脈的作用，臨床上廣泛用于治療氣陰兩虛型休克、冠心病、抗腫瘤、調(diào)節(jié)機體免疫力等。參麥注射液致不良反應(yīng)的報道較多，但其引起藥物熱的報道較少，且易與心肌梗死后的吸收熱相混淆，給臨床工作帶來困擾。通過本例的報道，為臨床藥師判斷參麥注射液的發(fā)熱反應(yīng)提供借鑒和幫助。

1 病歷摘要

患者，女性，55歲，身高161 cm，體重58 kg，因“下頜部至上腹部酸痛1月余”于2014年3月14日入院。患者一月前感下頜至上腹部酸痛，無頭暈、黑曚，活動時發(fā)作，休息時可緩解，晨起及上午發(fā)作較頻繁，每次2分鐘至1小時不等，平均每日發(fā)作三、四次，亦有受到驚嚇后發(fā)作經(jīng)歷。2014年3月3日運動誘發(fā)酸痛發(fā)作。既往有高血壓、2型糖尿病、慢性淺表性胃炎病史，平時每日服用苯磺酸氨氯地平片5 mg、富馬酸比索洛爾片5 mg，控制血壓在110/70 mmHg。有阿莫西林、甲巰咪唑、釓噴酸葡胺、茵梔黃過敏史，無煙酒嗜好。

體格檢查：T 36.4℃，HR 77次/分，R 20次/分，BP 113/75 mmHg。皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查：動態(tài)心電圖示偶發(fā)房性早搏（個別房早未下傳心室），短陣房性心動過速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心臟彩超：輕度主動脈關(guān)閉不全，左室舒張功能欠佳，EF58%。

診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定心絞痛）；高血壓（1級，很高危）；心律失常（完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）；2型糖尿??；慢性淺表性胃炎。

治療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，給予阿司匹林腸溶片和氯吡格雷抗血小板，氨氯地平降壓，阿托伐他汀調(diào)脂，比索洛爾改善癥狀和預(yù)后。于2014年3月17日行冠脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠脈左前降支近段99%狹窄，植入Resolute 2.5×30 mm（10 atm）支架后患者出現(xiàn)胸痛，造影顯示右冠近段閉塞，植入Excel 2.75×36 mm、Excel 3.0×36 mm、Excel 3.0×24 mm支架三枚，患者胸痛明顯緩解?；颊咝g(shù)后血壓77/50 mmHg，停用比索洛爾和氨氯地平，給予多巴胺治療，同時給與參附注射液輔助升壓，維持血壓在105/61 mmHg。3月21日停用參附注射液，開始給與參麥注射液靜脈滴注（5%葡萄糖注射液250 mL+參麥注射液60 mL+胰島素4 U，正大青春寶藥業(yè)，批號1310031）?；颊?月22日出現(xiàn)體溫升高，波動在37.2℃至38.0℃，發(fā)熱時無寒顫，無皮疹。3月26日停用參麥注射液后體溫恢復(fù)至36.5℃。

2 分析討論

患者的發(fā)熱有兩種，即感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱?；颊甙l(fā)熱時聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，無咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線示兩肺未見明顯活動性病變?；颊咝”阏＃瑹o尿頻、尿急、尿痛，傷口愈合良好，局部無紅腫發(fā)熱。血液檢驗示血白細(xì)胞計數(shù)5.45×109·L-1，中性粒細(xì)胞占65.7%，CRP 0.76 mg·L-1，可以排除由于肺部、尿道、傷口及血液等感染引起的發(fā)熱。

非感染性發(fā)熱的原因有：無菌性壞死組織吸收引起的吸收熱、藥物熱等變態(tài)反應(yīng)，內(nèi)分泌與代謝疾病、心力衰竭或某些皮膚病、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常和植物神經(jīng)功能紊亂等?；颊呒谞钕俟δ軝z查正常，盡管腦利鈉肽前體有少許增高，為769.1 pg· mL-1（正常5～172 pg·mL-1），心臟彩超檢查左室射血分?jǐn)?shù)為58%，但患者無呼吸困難、乏力、液體潴留等臨床癥狀，也無中樞性發(fā)熱和植物神經(jīng)功能紊亂等疾病史，因此可以排除內(nèi)分泌疾病、心力衰竭、中樞性和植物神經(jīng)功能紊亂所致的發(fā)熱。

患者左冠脈支架植入術(shù)中出現(xiàn)胸痛，造影示右冠近端閉塞，術(shù)后查CK-MB 17.8 ng·mL-1（正常0.3～4.0 ng·mL-1），肌紅蛋白定量408.1 ng·mL-1（正常＜70 ng·mL-1），肌鈣蛋白Ⅰ2.04 ng·mL-1（正常＜0.04 ng·mL-1），提示有心肌梗死的發(fā)生，亦可引起吸收熱。心肌梗死時的發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和血細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48 h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右[1]。雖然該患者體溫升高程度與吸收熱相類似，但該患者體溫升高出現(xiàn)于術(shù)后第6天，與心肌梗死引起的吸收熱在發(fā)生時間上不相符，另外患者發(fā)熱時心率75次/分，與發(fā)熱前相比未有明顯改變。另外，患者的發(fā)熱與手術(shù)部位的少量出血引起的吸收熱也不相符，血液被機體吸收所致的吸收熱通常在2～3天出現(xiàn)，體溫在38℃左右，一般不高于39℃，多在5～14天后恢復(fù)正常。

該患者的發(fā)熱考慮由參麥注射液引起的藥物熱可能性比較大，分析如下：

①患者的發(fā)熱出現(xiàn)于應(yīng)用參麥注射液的第2天，停用參麥注射液后體溫即恢復(fù)正常，與用藥有時間相關(guān)性。典型的藥物熱總出現(xiàn)在用藥后第7～10天[2]，若以前接觸過這次所用的藥物，則可在用藥后數(shù)小時內(nèi)即出現(xiàn)發(fā)熱，個別病例可短至1小時或長達(dá)25天。藥物熱的體溫曲線無一定規(guī)律，任何熱型均可出現(xiàn)[3-4]。多數(shù)患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱，而無其他癥狀。因此該患者無論發(fā)熱出現(xiàn)時間還是熱型，均符合藥物熱的診斷特點。

②患者為過敏體質(zhì)，有阿莫西林、甲巰咪唑、釓噴酸葡胺、茵梔黃等多種藥物過敏史，過敏反應(yīng)是藥物熱的發(fā)病機理之一。藥物熱的發(fā)生機理主要有以下5種[5]：藥物影響體溫調(diào)節(jié)機制；藥物的給藥方法所致的藥物熱；藥物本身的藥理作用；特異性反應(yīng)；過敏反應(yīng)。其中以過敏反應(yīng)所致的藥物熱比較常見，最可能是由體液免疫介導(dǎo)的。雖然患者應(yīng)用參麥注射液后沒有發(fā)生皮疹等不良反應(yīng)，但不排除發(fā)熱是其過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。參麥注射液是由中藥人參、麥冬經(jīng)水醇法提取制成的中藥制劑，其主要有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮及微量人參多糖。除有效成分外，還含有鞣質(zhì)、多肽、蛋白質(zhì)和色素等，有的本身就是致敏物質(zhì)，對于一些過敏體質(zhì)的患者來說，中藥注射劑的成分越多，越易引起不良反應(yīng)。

③已有多篇文獻(xiàn)報道了參麥注射液的不良反應(yīng)。其可以造成對各臟器系統(tǒng)的損害[6]，受損害較多的是皮膚及附件，主要表現(xiàn)形式為過敏反應(yīng)。其次是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。其中參麥注射液引起的藥物熱也有報道[7]。

④已經(jīng)排除了感染、吸收熱等其他引起發(fā)熱的可能性。

3 小結(jié)

藥物熱是臨床上常見的發(fā)熱原因之一，它不由疾病本身引起，而是由藥物使用不當(dāng)引起。對于判斷是疾病發(fā)熱還是藥物熱，可以從用藥史、癥狀、體溫變化特點、病程等幾個方面綜合考慮，在排除原發(fā)性疾病引起發(fā)熱的情況下，才考慮藥物熱的可能，決不能把疾病引起的發(fā)熱與藥物熱相混淆，避免耽誤病情。

在這一病例的治療中，對患者進(jìn)行參麥注射液停藥處理后，其體溫很快恢復(fù)正常，避免了住院時間的延長?；颊邽橐走^敏體質(zhì)，在使用中藥類注射液前，作為臨床藥師應(yīng)仔細(xì)詢問患者的用藥史和過敏史，并在使用過程中加強對患者的監(jiān)護(hù)。另外藥物熱的預(yù)防非常重要，一定要做到合理用藥，盡量選用適應(yīng)證明確、循證依據(jù)充分的治療藥物。

[1] 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1509-11.

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[4] Mackowiak PA,LeMaistre CF.Drug fever:a critical appraisal of conventional concepts.An analysis of 51 episodesintwoDallashospitalsand97episodes reported in the English literature[J].Ann Intern Med, 1987,106(5):728-33.

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[6] 潘文，李豫，雷宇，等.參麥注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，18（1）：70-1.

[7] 王榮，趙軍輝.參麥注射液致藥物熱一例[J].新醫(yī)學(xué)，2012，43（3）：158-9.

R969.3

A

1673-7806（2014）03-286-02

張偉霞，女，主管藥師

E-mail:wxzhang2001@163.com

2014-04-09

2014-04-28