夏暉，王伊文，劉淼，朱姍薇，韓晉

(解放軍第302醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100039)

隨著臨床藥學(xué)工作的全面開(kāi)展以及全程化藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施，臨床藥師深入臨床，開(kāi)展臨床藥學(xué)查房工作，不僅面對(duì)醫(yī)護(hù)人員，還直接面對(duì)患者，并協(xié)助醫(yī)師共同制定合理用藥方案，充分發(fā)揮醫(yī)藥互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)，提出合理用藥建議，已成為臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)突破口。藥學(xué)服務(wù)從單純的藥品保障延伸至臨床，突出合理用藥指導(dǎo)和干預(yù)，多方面確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)。其中，藥歷作為藥師參與藥物治療和實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的用藥檔案，其重要性日益突出，已成為臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。而電子藥歷是藥歷借助信息化技術(shù)發(fā)展而成的新形式，具有數(shù)據(jù)全面、操作簡(jiǎn)捷、便于攜帶存儲(chǔ)等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為一種新的發(fā)展趨勢(shì)。利用好電子藥歷這一有效工具，必將對(duì)臨床藥學(xué)及藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的發(fā)展形成一種良好助力。

1 藥歷的概念與臨床意義

藥歷是對(duì)患者治療或預(yù)防疾病進(jìn)行藥物治療過(guò)程的全面、客觀記錄和評(píng)價(jià)，也包括藥師對(duì)患者進(jìn)行的與醫(yī)療有關(guān)的教育與指導(dǎo)，以及對(duì)藥物治療過(guò)程的干預(yù)等。通過(guò)為患者建立藥歷，臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者在治療中與藥物有關(guān)的問(wèn)題，給予合理化建議，詳細(xì)記錄并存檔備份，這在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中具有重要意義。

然而，傳統(tǒng)模式下記錄藥歷的數(shù)據(jù)采集非常浪費(fèi)時(shí)間，同時(shí)因藥師的個(gè)人習(xí)慣和患者的特殊性，藥歷格式不夠標(biāo)準(zhǔn)化。而且紙質(zhì)藥歷不便于長(zhǎng)期保存，在資料備份、存儲(chǔ)、使用等方面尚不能達(dá)到令人滿意的效果[1]。目前醫(yī)院大多建立有完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，在 HIS系統(tǒng)中已經(jīng)存在藥歷所需的大部分內(nèi)容，但這類信息得不到有效整合和利用，完全通過(guò)人工復(fù)制記錄或摘抄書(shū)寫(xiě)紙質(zhì)藥歷資源利用率較低，且難以避免疏漏和差錯(cuò)。因此，建立記錄詳細(xì)，資料完整，便于儲(chǔ)存與查詢的藥歷成為藥學(xué)服務(wù)工作中的迫切需求。

2 電子藥歷概述

電子藥歷是藥歷的一種特殊表現(xiàn)形式，是在藥學(xué)服務(wù)中利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，采集臨床資料，通過(guò)綜合、分析、整理、歸納而書(shū)寫(xiě)形成的完整的技術(shù)檔案資料，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料[2]。

歐陽(yáng)小青等[3]報(bào)道，根據(jù)數(shù)據(jù)采集原理區(qū)分，目前國(guó)內(nèi)外主要采用兩種模式的電子藥歷。一是基于FoxPro制作的電子藥歷，適用于信息化程度較低的小型醫(yī)院，但這種藥歷存在一定的缺陷，即數(shù)據(jù)顯示不直觀，數(shù)據(jù)不夠全面，準(zhǔn)確性較差，也未能實(shí)現(xiàn)藥物使用情況與各種檢查數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)性查詢，智能化程度較低。二是基于HIS平臺(tái)的電子藥歷系統(tǒng)，即在現(xiàn)有醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)信息化手段調(diào)用系統(tǒng)中已經(jīng)存在的各種數(shù)據(jù)，根據(jù)需求資源整合后形成自己的電子藥歷。此法的優(yōu)點(diǎn)是開(kāi)發(fā)方便，數(shù)據(jù)全面、可靠，操作簡(jiǎn)捷，臨床藥師的工作量小，采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集和雙向共享，為臨床藥師和醫(yī)師搭建一個(gè)存儲(chǔ)量大，數(shù)據(jù)處理方便，查詢及輸出快捷的平臺(tái)，具有錄入準(zhǔn)確、便捷、數(shù)據(jù)共享的特點(diǎn)，為更進(jìn)一步的藥效分析總結(jié)提供了一個(gè)全面、可靠的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)[4]。

我院目前采用的就是基于HIS的電子藥歷系統(tǒng)。該系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，可采集數(shù)據(jù)量大，便于藥師使用。并且數(shù)據(jù)架構(gòu)簡(jiǎn)單，無(wú)需重新建立數(shù)據(jù)庫(kù)，無(wú)需增加數(shù)據(jù)服務(wù)器等硬件設(shè)備，直接從我院“軍衛(wèi)一號(hào)”系統(tǒng)中查詢患者信息、檢查結(jié)果、用藥醫(yī)囑等相關(guān)信息，可充分整合利用醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，使電子藥歷成為醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)、信息網(wǎng)絡(luò)的一個(gè)重要組成部分，并配套相關(guān)的管理功能，實(shí)現(xiàn)安全、高效、共享、互動(dòng)的效果[5]，節(jié)約成本，可以在醫(yī)院間推廣使用。

3 電子藥歷在藥學(xué)服務(wù)工作中的作用

3.1 提供良好的藥歷制作平臺(tái) 電子藥歷搭建獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)需要提取HIS中產(chǎn)生的患者基礎(chǔ)信息、檢驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥記錄等有價(jià)值的信息，自動(dòng)導(dǎo)入電子藥歷系統(tǒng)并存儲(chǔ);有望彌補(bǔ)書(shū)寫(xiě)形式的不足，使藥歷資料可長(zhǎng)期保存、共享和檢索，不僅操作簡(jiǎn)便，節(jié)約時(shí)間，而且資料更豐富、更可靠、更完整。通過(guò)電子藥歷系統(tǒng)，臨床藥師可以方便地為患者記錄詳細(xì)的藥歷檔案，完整記錄患者用藥信息，有針對(duì)性地提供用藥指導(dǎo)和藥學(xué)服務(wù)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析模塊自動(dòng)生成相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息報(bào)表，便于藥師對(duì)用藥信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和整理，減少傳統(tǒng)模式下不必要的工作，利用數(shù)字化手段為臨床提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。

3.2 提供便于查詢和共享的藥學(xué)信息平臺(tái) 作為智能的動(dòng)態(tài)信息源，電子藥歷記錄完整的用藥信息，便于臨床醫(yī)師和藥師之間交流共享，加強(qiáng)醫(yī)藥合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整體提高;利用電子藥歷系統(tǒng)，可以提高查詢效率，避免傳統(tǒng)模式下資料難以查找甚至丟失的情況。豐富完整的用藥信息通過(guò)關(guān)鍵詞可以快速、準(zhǔn)確地檢索，提高臨床藥師的工作效率。通過(guò)對(duì)醫(yī)囑信息的分析和不合理用藥干預(yù)的完整記錄，將臨床藥師的意見(jiàn)與建議反饋至臨床醫(yī)師，便于藥師與醫(yī)師分享干預(yù)信息，解決臨床問(wèn)題，為臨床治療提供支持，共同探討治療方案，為個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)提供參考，臨床藥師可以系統(tǒng)的、有針對(duì)性的為臨床提供專業(yè)和完善的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

3.3 為臨床藥師和醫(yī)師提供前瞻性研究工作平臺(tái)隨著臨床藥師下臨床參與查房工作的全面展開(kāi)，電子藥歷系統(tǒng)可以幫助藥師主動(dòng)參與臨床治療，指導(dǎo)合理用藥，防止藥源性疾病的發(fā)生。利用該系統(tǒng)藥師可以對(duì)已用藥物進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和配伍分析，通過(guò)查閱住院患者的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，結(jié)合藥物特點(diǎn)以及病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，對(duì)用藥檔案進(jìn)行整理分析。如有疑問(wèn)，即深入臨床，有的放矢地進(jìn)一步研究[6]，對(duì)必要的關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)承擔(dān)對(duì)患者治療全過(guò)程用藥的監(jiān)護(hù)責(zé)任，更好地服務(wù)于臨床，促進(jìn)臨床藥學(xué)的快速發(fā)展。

3.4 幫助臨床藥師和醫(yī)師進(jìn)行回顧性研究 依托電子藥歷系統(tǒng)可進(jìn)行藥物利用研究、聯(lián)合用藥現(xiàn)狀評(píng)價(jià)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等進(jìn)一步研究，通過(guò)信息化手段提取現(xiàn)有資源，整理分析后進(jìn)行更有效的利用。電子藥歷的建立，提高藥物不良反應(yīng)報(bào)告的質(zhì)量，簡(jiǎn)化報(bào)表工作，增加了可操作性。為臨床醫(yī)師進(jìn)行不良反應(yīng)/不良事件的因果關(guān)系的初步評(píng)價(jià)提供參考，將藥學(xué)服務(wù)拓展到藥物的臨床使用;為進(jìn)一步開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供了詳實(shí)、可靠的臨床數(shù)據(jù);為臨床藥師提供了良好的工作平臺(tái)，提升了藥學(xué)服務(wù)水平。

3.5 規(guī)范臨床藥師的工作流程，顯著提高臨床藥師工作效率 由于臨床藥師需要在不同病區(qū)輪轉(zhuǎn)，臨床查房工作繁忙，同時(shí)還需要進(jìn)行病案分析、用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育、參加會(huì)診等工作，工作流程存在一定的隨意性。臨床藥學(xué)服務(wù)迫切需要建立規(guī)范化的工作流程，確保工作質(zhì)量。運(yùn)用電子藥歷系統(tǒng)，在藥學(xué)查房和會(huì)診前查看藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者的病程記錄和醫(yī)囑，了解病情進(jìn)展，提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，然后有針對(duì)性地開(kāi)展臨床查房，進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，并做好干預(yù)記錄。通過(guò)使用電子藥歷，將臨床藥師的各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，提高了臨床藥師工作效率，有效約束了臨床藥師工作隨意性，保障了藥歷和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的質(zhì)量[7-8]。

4 討論

目前電子藥歷在全國(guó)范圍內(nèi)尚未全面推廣，尚無(wú)統(tǒng)一格式，在建立和使用過(guò)程中還有不少問(wèn)題亟待解決。如電子藥歷和現(xiàn)有紙質(zhì)藥歷存在的通病，即重記錄輕分析的問(wèn)題。電子藥歷的建立不能只是單純照搬病歷信息，這樣做沒(méi)有任何意義。應(yīng)該重點(diǎn)突出用藥評(píng)價(jià)和藥師干預(yù)，對(duì)藥師干預(yù)及建議模塊進(jìn)行分類細(xì)化，實(shí)現(xiàn)患者用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和藥師及時(shí)干預(yù)，詳細(xì)記錄藥師干預(yù)日志，對(duì)藥物使用情況進(jìn)行科學(xué)分析，為進(jìn)一步藥學(xué)研究和用藥分析提供數(shù)據(jù)和依據(jù)。不同于紙質(zhì)藥歷，電子藥歷還可以根據(jù)不同需求、不同研究目的等，從不同關(guān)注點(diǎn)對(duì)藥歷進(jìn)行分類管理，便于研究利用數(shù)據(jù)資料。根據(jù)患者的病情可以有選擇性地對(duì)藥歷關(guān)注程度進(jìn)行設(shè)置，選擇重點(diǎn)關(guān)注藥歷，便于臨床用藥監(jiān)護(hù)工作。同時(shí)需注意充分利用電子藥歷檢索的功能，建立藥物預(yù)警，對(duì)臨床治療中的特定用藥進(jìn)行關(guān)注。隨著電子藥歷發(fā)展，如果能實(shí)現(xiàn)患者藥歷資料聯(lián)網(wǎng)，或能像銀行卡或移動(dòng)存儲(chǔ)工具一樣可隨時(shí)更新且能隨身攜帶，使患者藥歷資料能在任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源共享，可能將對(duì)醫(yī)療服務(wù)方式產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。電子藥歷也將在促進(jìn)合理用藥，擴(kuò)展藥學(xué)服務(wù)范圍，提升藥學(xué)服務(wù)水平等方面起到舉足輕重的作用。

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