溫 超(綜述)，鄧曉明(審校)

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院麻醉科，北京 100144)

快速、有效地建立人工呼吸道是麻醉和急救復(fù)蘇的前提，也是臨床麻醉的研究重點(diǎn)，視可尼可視喉鏡(shikani optical stylet,SOS)是前端彎曲呈J形的新型管芯型可視喉鏡，氣管導(dǎo)管直接套在鏡干上，在直視下直接推送導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。SOS的插管理念和插管方式與經(jīng)典的直接喉鏡插管方式完全不同，插管方便快捷，不需要口、咽、喉三軸線的重疊，對張口度要求較低，迅速成為目前解決氣管插管和困難氣管插管的主要工具。近年來，隨著可視插管技術(shù)研究的深入，SOS得到越來越多麻醉醫(yī)師的青睞，該文主要對SOS的臨床應(yīng)用予以綜述。

1 SOS的結(jié)構(gòu)

1.1SOS 由有延展性的纖維光導(dǎo)鏡桿、目鏡、氣管導(dǎo)管固定器與獨(dú)立的光源(鏡柄)四個部分組成。

1.2鏡桿 鏡桿為J形，由不銹鋼材質(zhì)制成，可根據(jù)患者聲門的高度將鏡桿末端塑形成匹配形狀，使鏡桿推進(jìn)口咽腔時能準(zhǔn)確對準(zhǔn)聲門。

1.3型號 成人型(30000-10)用于內(nèi)徑≥5.5 mm的氣管導(dǎo)管。兒童型(30001-10)用于內(nèi)徑3.0～5.0 mm的氣管導(dǎo)管[1]。

2 插管前的主要準(zhǔn)備工作

2.1鏡桿的潤滑 使用利多卡因凝膠或液狀石蠟等潤滑劑潤滑鏡桿，方便氣管導(dǎo)管套入和退出鏡桿。

2.2氣管導(dǎo)管套入鏡桿的深度 以鏡桿前端不超過氣管導(dǎo)管的前端為宜，SOS的景深(清晰視野深度)為1 cm[2],該距離應(yīng)≤1 cm。

2.3鏡桿的塑形 鏡桿的塑形應(yīng)遵循個體化的原則，塑形的長度應(yīng)接近患者的甲狀軟骨突出于下頜角的距離，在氣管導(dǎo)管套囊后緣進(jìn)行塑形適用于大多數(shù)患者[3]。

2.4鏡頭的防霧處理方法 ①溫水浸泡；②碘伏擦拭；③吹氧,通過供氧通道給予5 L/min氧氣時可以最大限度地減小霧氣的影響。

3 SOS的操作方法

SOS的操作方法較多，文獻(xiàn)報(bào)道有正中入路可視法[4]，正中入路光斑法[5]，右側(cè)磨牙入路法[6]，側(cè)位左磨牙入路光斑法[7]，頭位左磨牙光斑法[8]以及多種將可視、光斑、入路復(fù)合使用等方法。

3.1循腔進(jìn)鏡法 這是使用SOS的經(jīng)典方法，直視下循口咽腔進(jìn)鏡，邊進(jìn)鏡邊辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，完成氣管插管。

3.1.1操作要點(diǎn) 操作者位于患者頭端(同普通喉鏡插管)，左手上提下頜(或采用其他方式打開患者的咽喉腔)，右手操控SOS從口正中或右側(cè)口角置入，沿舌體表面前行并通過目鏡直視尋找腭垂→會厭→聲門后聯(lián)合→勺狀軟骨→聲門→氣管環(huán)等解剖結(jié)構(gòu)，推送氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。

3.1.2SOS的操作需要腔隙 由于有腔隙的地方才會產(chǎn)生視野，患者咽喉腔的開放是使用視可尼完成氣管插管的重要前提，臨床常用方法[9]包括以下幾種。

3.1.2.1單純頭后仰法 用左手托住患者頭枕部，緩慢向前用力，使患者頸部伸展頭部最大限度后仰；或在患者口中置入牙墊，左手中指名指小拇指兜住患者的下頜，大拇指和食指固定住牙墊，向后向下用力，使頭后仰，牙墊位于門齒偏左，可作為SOS從正中進(jìn)入口腔的定位。

3.1.2.2單手提下頜法 操作者左手戴手套，將左手大拇指深入患者的口腔，將患者的下頜提起。

3.1.2.3助手雙手托下頜法 助手托下頜尋找聲門的時間和完成氣管插管的時間可較單人操作明顯縮短。

3.1.2.4紗布拖舌法 Shukry等[10]認(rèn)為，用紗布將舌體拖出口腔能抬起會厭，擴(kuò)大視野，適用于特-柯氏綜合征的患者。

3.1.3優(yōu)點(diǎn) 該方法吸收了纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管的可視優(yōu)勢，同時避免了纖維支氣管鏡遇到軟組織容易打折，不易到達(dá)聲門口的不足。SOS為可視硬鏡，使用過程中能保持形態(tài)，不易變形[11]。

3.1.4遇到的問題及解決的方法 ①咽腔內(nèi)分泌物多，用吸引器清理分泌物或術(shù)前給予抗膽堿藥。②會厭貼于喉腔，SOS無法從會厭下方通過。正常情況，喉腔打開后，會厭會有所抬起，SOS可從會厭下通過。對于無法從會厭下通過的病例，可將SOS前端置于會厭一側(cè)，繞到會厭下，尋找聲門。③進(jìn)到咽腔后,無法辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。稍微后退SOS，觀察遠(yuǎn)景，辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，尋找聲門。

3.2頸前透光法

3.2.1操作原理 由于氣管比食管表淺，SOS前端到達(dá)聲門處時可以在頸前看見明顯的光斑[12]。

3.2.2操作要點(diǎn) 患者頭部后仰呈頭頸伸展位(或采用其他方式打開患者的咽喉腔)，操作者優(yōu)勢手握持SOS，從患者口腔正中或一側(cè)口角置入SOS，在頸部正中尋找最亮點(diǎn)，通過目鏡確認(rèn)SOS前端進(jìn)入聲門并看見氣管環(huán)后，推送氣管導(dǎo)管完成插管[12]。

3.2.3優(yōu)點(diǎn) 這種方法避免操作難度較大的咽腔內(nèi)辨認(rèn)和尋找聲門結(jié)構(gòu)的過程，降低了操作難度，縮短了操作時間；不受口咽分泌物、血液及嘔吐物的影響；經(jīng)目鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置，避免了完全盲探操作的不確定性，確保了氣管插管成功[12]。

3.2.4遇到的問題及解決的方法 ①頸前光斑亮度不夠：可更換SOS電源，調(diào)暗頸周光線，緊繃頸前皮膚。②喉結(jié)上方出現(xiàn)微弱的亮點(diǎn)：氣管導(dǎo)管可能位于會厭谷，稍微后退SOS，重新調(diào)整前端位置和頭后仰角度或直接通過目鏡進(jìn)行氣管插管。③喉側(cè)方亮點(diǎn)：導(dǎo)管前端可能位于梨狀隱窩，重新調(diào)整SOS前端使其位于中線。④觀察到彌散光或觀察不到光點(diǎn)：導(dǎo)管可能進(jìn)入食管，稍微后退SOS，即可看到喉結(jié)處明亮的光點(diǎn)。

4 SOS在困難呼吸道中的應(yīng)用

4.1SOS在困難呼吸道的單獨(dú)應(yīng)用

4.1.1聲門高的患者 SOS的前端具有可塑性，可以通過調(diào)節(jié)前端的角度來匹配聲門的不同位置。黃格等[13]觀察證實(shí)，SOS前端彎曲成60°～70°，可滿足大部分聲門高患者的插管需求。

4.1.2頸椎活動受限的患者 SOS的操作不要求三軸合一，可減少頸部活動。Timothy等[14]認(rèn)為，與直接喉鏡相比，SOS插管時枕骨-頸1、頸2-頸5以及頸5-胸椎活動度可以降低55%，頸1-頸2活動度無差別，SOS更適用于頸椎損傷患者的麻醉處理。

4.1.3殘齒的患者 SOS管芯式鏡桿的設(shè)計(jì)，使其在插管時避免碰觸或撬壓到松動的牙齒[15]。

4.1.4張口受限患者 只要患者張口度可以容納氣管導(dǎo)管的進(jìn)入，即可試行氣管插管[16]。

4.1.5肥胖的患者 肥胖患者頸部脂肪組織增厚臃腫、肌肉發(fā)達(dá)、脖頸短，脂肪組織在咽部周圍堆積致咽腔狹窄，導(dǎo)致直接喉鏡操作和聲門顯露困難，增加麻醉誘導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)。SOS用于肥胖等困難呼吸道患者可使觀察視野擴(kuò)大，聲門暴露更容易，降低插管難度；存在會厭增生、肥大等咽喉結(jié)構(gòu)異常的個別患者，SOS難以通過會厭下方，需通過重新塑形，助手按壓喉頭，轉(zhuǎn)動鏡體遠(yuǎn)端等處理后才能完成氣管插管[17]。

4.2SOS在困難呼吸道的聯(lián)合應(yīng)用

4.2.1插管型喉罩 楊冬等[18]將SOS與Cookgas氣管插管型喉罩聯(lián)合用于預(yù)測困難插管患者，證實(shí)了該方法的有效性和安全性。

4.2.2直接喉鏡 直接喉鏡輔助SOS插管是視可尼公司的推薦方法之一[19]。直接喉鏡下，SOS的視野開闊，插管損傷少。Lin等[20]認(rèn)為，該方法用于會厭囊腫患者的成功率高，操作時間短，會厭囊腫破裂的發(fā)生率低。

4.2.3SOS與慢誘導(dǎo) SOS用于慢誘導(dǎo)有獨(dú)特的優(yōu)勢，它可通過給氧口供氧，使患者在插管時不易發(fā)生低氧血癥。右美托咪定能減弱呼吸道的反射，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不抑制呼吸。Srticker等[11]單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定，使用SOS很好地完成了1例7個月皮爾羅賓征患兒的氣管插管(慢誘導(dǎo))，該方式在困難呼吸道處理中有廣闊的應(yīng)用前景。

5 SOS對血流動力學(xué)的影響

SOS是否能夠減輕喉鏡顯露和氣管插管操作所致的血流動力學(xué)反應(yīng)目前研究報(bào)道并不一致。直接喉鏡顯露聲門時上提喉鏡所需的力量大約為5.4 kg,可導(dǎo)致明顯的血流動力學(xué)改變[21]。Yao等[7]認(rèn)為，SOS不需要挑起會厭來暴露聲門，對咽喉和聲門刺激較小，能降低插管時的血流動力學(xué)反應(yīng)。但是，Kihara等[22]的研究認(rèn)為，在血壓正常的患者，SOS引起的血流動力學(xué)反應(yīng)和直接喉鏡(Macintosh)相似。將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)是整個氣管插管操作中最強(qiáng)烈的刺激，使用SOS 引導(dǎo)氣管插管時,SOS和氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)停留的時間較長,退出SOS時,氣管導(dǎo)管前端自然向前移入氣管,從而增強(qiáng)對氣管的摩擦和刺激，可能導(dǎo)致血流動力學(xué)的變化[23]。SOS引起的血流動力學(xué)的結(jié)果與諸多因素有關(guān)，包括氣管導(dǎo)管型號的選擇，SOS前端的折彎度，不同的操作方法，操作的熟練及輕柔程度以及血流動力學(xué)監(jiān)測的方法等。

6 小 結(jié)

SOS作為一種新型的插管工具，改變了傳統(tǒng)的插管方法，它的光學(xué)系統(tǒng)無需調(diào)焦，成像清晰，裝配簡單；鏡桿可塑，末端能更好地指向聲門；對氣道損傷小，術(shù)后咽痛的發(fā)生率低；插管成功率高，插管時間合理，血流動力學(xué)穩(wěn)定，是解決困難氣管插管的有效工具之一。

[1] Agrò F,Cataldo R,Carassiti M,etal.The seeing stylet:a new device for tracheal intubation[J].Resuscitation,2000,44(3):177-180.

[2] Pfitzner L,Cooper MG,Ho D.The Shikani Seeing Stylet for difficult intubation in children：initial experience[J].Anaesthesia Intensive Care,2002,30(4):462-466.

[3] Chen TH,Tsai SK,Lin CJ,etal.Does the suggested lightwand bent length fit every patient?[J].Anesthesiology,2003,98(5):1070-1076.

[4] Jansen AH,Johnston G.The Shikani Optical Stylet:a useful adjunct to airway management in a neonate with popliteal pterygium syndrome[J].Paediatr Anesth,2008,18(2):188-190.

[5] 劉鯤鵬,賈乃光,趙詩斌.Shikani喉鏡左側(cè)磨牙入路和直接喉鏡經(jīng)口氣管插管對血流動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(9):744-747.

[6] 韓柳,劉鯤鵬,李成輝,等.Shikani在臨床氣道管理中的應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012,33(5):339-342.

[7] Yao YT,Jia NG,Li CH,etal.Comparison of endotracheal intubation with the Shikani Optical Stylet using the left molar approach and direct laryngoscopy[J].Chin Med J(Engl),2008,121(14):1324-1327.

[8] 戴洪.視可尼可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管在頸椎外傷手術(shù)中的運(yùn)用觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(4):153-154.

[9] 隋靜湖,王燁,劉孝文,等.不同輔助手法對Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡引導(dǎo)氣管插管的影響[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011,2(4):338-342.

[10] Shukry M,Hanson RD,Koveleskie JR,etal.Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optical StyletTM[J].Paediatr Anaesth,2005,15(4):342-345.

[11] Stricker P,Fiadjoe JE,Mcginnis S.Intubation of an infant with Pierre Robinsequence under dexmedetomidineedation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2008,52(6):866-867.

[12] 隋靜湖,鄧曉明,魏靈欣,等.頸前透光法用Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡引導(dǎo)全麻患者氣管插管的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(9)：860-861.

[13] 黃格,譚冠先,黃金繪,等.視可尼喉鏡在困難氣管插管的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(6):535-536.

[14] Turkstra TP,Pelz DM,Shaikh AA,etal.Cervical spine motion:a fluoroscopic comparison of Shikani Optical Stylet?vsMacintosh laryngoscope[J].Can J Anesth,2007,54(6):441-447.

[15] 黃格，譚冠先，黃金繪，等.視可尼喉鏡在殘齒患者全麻氣管插管手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，13(2):35.

[16] 李勝華，王長社，陸銘.視可尼喉鏡在困難氣管插管的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院院報(bào)，2010,30(2)：121.

[17] 李文波,陳樹斌,張?jiān)萍t.視可尼可視喉鏡用于肥胖患者氣管插管的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(31):141-142.

[18] 楊冬,鄧曉明,羅茂萍,等.Cookgas氣管插管型喉罩用于預(yù)測困難氣管插管的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(6):755-759.

[19] Phua DS,Mah CL,Wang CF.The Shikani optical stylet as an alternative to the GlideScope videolaryngoscope in simulated difficult intubations-a randomised controlled trial[J].Anaesthesia,2012,67(4):402-406.

[20] Lin N，Li M，Shi S,etal.ShikaniTMSeeing Optical Stylet-aided tracheal intubation in patients with a large epiglottic cyst[J].Chin Med J (Engl),2011,124(17):2795-2798.

[21] Bishop,MJ，Harrington,RM，Tencer AF.Force applied during tracheal intubation[J].Anesth Analg,1992,74(3):411-414.

[22] Kihara S,Brimacombe J,Yaguchi Y,etal.Hemodynamic responses among three tracheal intubation devices in normotensive and hypertensive patients[J].Anesth Analg,2003,96(3):890-895.

[23] Young CF,Vadivelu N.Can the Shikani Optical Stylet facilitate intubation in simulated difficult direct laryngoscopy?[J].Conn Med,2007,71(7):407-408.