熊春艷(綜述)，毛世華，張 煉(審校)

(1.重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院，重慶 400016； 2.重慶三峽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 404000)

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其發(fā)病率為育齡婦女的20%～25%，其中黏膜下子宮肌瘤的發(fā)病率占整個子宮肌瘤的10%～15%[1]。黏膜下子宮肌瘤為肌瘤凸向宮腔生長，表面僅為黏膜層覆蓋而成，其底部易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長猶如異物，常引起子宮異常收縮致腹痛。其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，周期紊亂，繼發(fā)貧血、不孕，陰道分泌物增加，伴感染時有膿樣或膿血性惡臭陰道排液等，其危害程度遠大于漿膜下和肌壁間肌瘤。荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校按肌瘤與肌層關系將黏膜下肌瘤分為3種類型：0型為有蒂，未向肌層擴展；Ⅰ型為無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型為無蒂，向肌層擴展>50%[2]。不同類型的黏膜下子宮肌瘤的治療方式在選擇上有差異，現(xiàn)就當前常見的治療方式綜述如下。

1 藥物治療

子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，藥物治療可通過降低體內(nèi)雌激素水平，引起肌瘤的繼發(fā)性萎縮，可有效緩解患者的臨床癥狀。對于黏膜下子宮肌瘤，藥物治療可以發(fā)揮以下兩方面作用：①對于經(jīng)量多、有嚴重貧血但不愿手術的45歲以上患者，藥物可減少肌瘤的血供，抑制肌瘤生長，控制由肌瘤引起的臨床癥狀，同時促進患者的絕經(jīng)進程[3]。②對于肌瘤過大不宜手術治療者，用藥后可使肌瘤縮小，降低手術難度和風險，增加手術的一次性成功率[4]。目前臨床上常用的藥物有米非司酮，促性腺激素釋放激素類似物以及雄激素類藥物,如丙酸睪丸酮、甲基睪丸素等。藥物治療并不能根除肌瘤，只是減少肌瘤的血供，促使肌瘤縮小，從而改善由肌瘤引起的臨床癥狀。同時治療本身干擾了人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，長時間用藥會產(chǎn)生一系列的不良反應，如拮抗糖皮質(zhì)激素的不良反應、骨質(zhì)疏松、男性化反應等，且停藥后病灶易快速生長或復發(fā)，癥狀反復。因此，藥物治療目前主要用于年輕有生育要求或近絕經(jīng)期、不接受或不宜手術者；也可用于手術前準備或手術治療后復發(fā)的患者。

2 子宮切除術

全子宮切除是最常見的婦科手術方式之一，目前常見的手術方式為傳統(tǒng)的經(jīng)腹全子宮切除術及經(jīng)陰道全子宮切除術。黏膜下子宮肌瘤是各類子宮肌瘤中最易引起出血的一種，且大多數(shù)經(jīng)內(nèi)分泌治療不能奏效，為了止血，傳統(tǒng)的治療方法是進行子宮切除。但不管是哪種方式的子宮切除術，術后都有一定的并發(fā)癥風險，如陰道殘端出血、殘端感染、殘端息肉，甚至鄰近臟器的損傷等。子宮切除后患者的盆腔結構、生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)、性生活質(zhì)量及心理等多方面也會受到各種負面影響[5]。因此，需根據(jù)患者的具體病情及要求選擇最佳的治療方式。

3 宮腔鏡手術

隨著宮腔鏡的問世，黏膜下子宮肌瘤的治療取得了長足進步。宮腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、不影響卵巢功能、門診治療等優(yōu)點已成為治療已婚婦女黏膜下子宮肌瘤最主要的保子宮手術方式。

但是，由于宮腔鏡下操作可視度較局限及操作技術有限等問題，有可能導致黏膜下肌瘤切除不完整，從而引起相關臨床癥狀在術后2～3年復發(fā)，需要再次行手術治療。Van Dongen等[6]報道，對于0型黏膜下肌瘤，宮腔鏡下完整切除率可達90.2%，癥狀改善率達100%；而對于Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，可分別有34.1%和56.1%無法完整切除。隨著醫(yī)學的發(fā)展及技術的進步，最新研究顯示，宮腔鏡電切術治療0型、Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤的滿意切除率達100%，Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤的術后滿意率稍欠佳，為95.2%，手術均為一次性完成，無二次手術者[7]。因此，0型和大多數(shù)Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤，宮腔鏡下電切術是首選治療方式，而對于向肌層突起較多的Ⅱ型黏膜下肌瘤，則需根據(jù)患者的具體情況，選擇腹腔鏡下肌瘤剔除或其他術式相對安全。

在適應證優(yōu)化的基礎上，采用宮腔鏡電切術治療黏膜下子宮肌瘤是安全的。有時因瘤體大，宮腔術野狹小，手術完全切除困難，手術時間長，電能的傳導及切入的深度難以估量等原因，有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%[8]。其中，子宮穿孔和水中毒較常見，發(fā)生率分別為0.75%和0.2%[9]。因此，術中應加強對患者生命體征的監(jiān)測，使用利尿劑并定期檢測患者血電解質(zhì)，加快手術進程縮短手術時間，或采用B型超聲聯(lián)合宮腔鏡以更好地把握手術適應證，或術中B型超聲和(或)腹腔鏡監(jiān)護彌補宮腔鏡電切術中不能立體窺視子宮肌層的不足，以提高手術成功率，減少并發(fā)癥[10]。也可通過術前輔助用藥以縮小肌瘤體積、減少血供以及通過改進技術，改善手術條件、縮短手術時間達到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的[4]。

4 子宮動脈栓塞

子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)是通過栓塞子宮動脈，使肌瘤缺血壞死而逐漸縮小，對子宮內(nèi)膜壓迫逐漸減輕，同時內(nèi)膜本身的生長受到抑制，進而使相關臨床癥狀得以緩解。研究顯示，UAE治療黏膜下子宮肌瘤時肌瘤可以完全或大部分經(jīng)陰道排出，以致子宮及肌瘤體積的縮小均較其他類型子宮肌瘤顯著而迅速[11]。UAE一般用于治療肌瘤直徑<10 cm的患者，如果瘤體太大，治療后體積縮小緩慢，則不宜進行UAE治療。由于UAE對子宮內(nèi)膜和卵巢的損傷及肌瘤經(jīng)陰道排出對內(nèi)膜的影響，UAE治療黏膜下子宮肌瘤的主要并發(fā)癥有月經(jīng)過少和宮腔感染，因此需要規(guī)范操作和恰當掌握栓塞程度，積極預防并及時處理并發(fā)癥。

UAE近年開展較多，雖其治療子宮肌瘤的有效性和安全性都得到了證實，但仍存在以下問題：①子宮動脈交通支復雜，難以完整栓塞，肌瘤有重獲血供、早期復發(fā)的可能；②栓塞引起子宮本身的顯著缺血，出現(xiàn)永久性閉經(jīng)伴子宮內(nèi)膜萎縮；③在栓塞子宮動脈時會影響卵巢的血液供應，有導致卵巢功能下降的可能；④栓塞后綜合征是最常見的不良反應，其發(fā)生率幾乎達100%，包括栓塞后疼痛、惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱等；⑤其他的異位栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等，導致永久性傷害，甚至死亡[11-13]。因此，臨床上選擇應用時應嚴格把握適應證。

5 消融治療

腫瘤消融治療是指在影像技術引導下，利用化學或熱能直接殺滅腫瘤，達到根治或實質(zhì)性破壞腫瘤的目的。目前用于臨床消融黏膜下子宮肌瘤的能源形式有射頻和高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)；又可根據(jù)其路徑分為侵入性消融治療和非侵入性消融治療。

5.1侵入性消融治療 射頻消融是指利用高頻交變電流(350～500 kHz)使電極周圍組織中的離子發(fā)生振蕩摩擦產(chǎn)熱，使局部溫度達80～100 ℃以上，導致電極周圍組織發(fā)生凝固性壞死，壞死組織被機體吸收或自動排出。目前射頻用于子宮肌瘤的消融治療一般在B型超聲引導下經(jīng)陰道穿刺和經(jīng)皮穿刺兩種路徑，適用于3～5 cm的單發(fā)肌瘤。據(jù)現(xiàn)有報道，任何大小的帶蒂黏膜下子宮肌瘤，單發(fā)直徑<5 cm的肌壁間肌瘤以及個數(shù)≤3個、直徑<3 cm的多發(fā)性子宮肌瘤，均適合采用射頻消融治療[14-16]。臨床總結發(fā)現(xiàn)射頻消融術治療有蒂黏膜下子宮肌瘤的一次手術成功率為100%[17]。國內(nèi)有學者用宮腔鏡聯(lián)合射頻消融治療黏膜下子宮肌瘤，特別是治療直徑較大、位置較深的黏膜下子宮肌瘤，術后隨訪表明臨床療效逐步提高[14]。

但射頻消融是侵入性治療、非適形治療和有限性治療。治療時需將直徑幾毫米的針穿刺進入病灶；消融的形態(tài)相對固定，不隨肌瘤的形態(tài)變化，因此殘留機會比較大，30%～40%的患者需要一次以上的治療；治療的范圍或適應證是有限的，通常只能消融直徑3～5 cm的肌瘤，太大熱擴散受限，太小則天線或電極放置困難。多項研究顯示，治療過程及術后患者均有不同程度的下腹不適[15-17]。目前尚缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)的積累以反映其并發(fā)癥，但理論上穿刺及熱傳導有可能致出血、子宮穿孔、膀胱損傷、腸道損傷以及治療后感染等。

5.2非侵入性消融治療 HIFU作為一種新的體外消融治療技術，其治療子宮肌瘤的安全性和有效性已得到證實[18-23]。

HIFU消融應用于有癥狀的黏膜下子宮肌瘤的保守性治療，其基本原理是將體外低強度超聲波穿透聚焦于體內(nèi)靶區(qū)，焦點處高強度超聲波產(chǎn)生高溫效應，使局部組織溫度驟升至60～100 ℃，進而發(fā)生凝固性壞死，壞死組織逐漸被吸收縮小或自動排出。該治療為肌瘤的適形消融治療，特別注重肌瘤宮腔內(nèi)黏膜下部分的治療，使相關臨床癥狀得到顯著改善或緩解。王婷等[22]通過HIFU治療黏膜下肌瘤獲得了評價77%的體積消融率，術后部分肌瘤組織可經(jīng)陰道排出而致肌瘤縮小更為理想。他們認為HIFU消融Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤具有良好的安全性，同時又有較高的消融療效及良好的臨床療效，消融后不良反應輕，復發(fā)率低，有望成為Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤新的保守性治療方法，值得進一步研究。既往Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤臨床保守治療的難點，主要是對于肌層內(nèi)的肌瘤組織不容易做到安全徹底地清除，而HIFU消融治療是在影像實時監(jiān)控下，通過控制焦點運動，使焦點以點-線-面-體組合的方式進行適形性消融治療，對治療邊界及消融范圍都能較精確地控制，特別是侵入肌層較深的部分，而對于顯著突出宮腔的部分肌瘤組織，可結合宮腔鏡治療，或可為黏膜下子宮肌瘤的治療提供療效更好、更安全的治療方式。

6 小結與展望

藥物療法只能控制并不能根除肌瘤，且療程長、見效慢、不良反應多、停藥后癥狀復發(fā)。子宮全切雖為黏膜下子宮肌瘤及其臨床癥狀徹底被治愈的一種方式，但會給患者的生殖系統(tǒng)、盆腔器官、性生活質(zhì)量及心理等多方面帶來各種負面影響和后遺癥，不適于有生育要求和心理不能接受的患者。宮腔鏡為目前黏膜下子宮肌瘤首選的治療方式，特別是0型黏膜下肌瘤，完整切除率很高，癥狀改善率可達100%，但對于直徑較大、位置較深的子宮肌瘤，宮腔鏡手術切除有一定困難。非侵入性的HIFU治療可彌補宮腔鏡對黏膜下肌瘤肌層部分清除不徹底的缺陷，值得進一步研究，有望為不同類型黏膜下子宮肌瘤的保守性治療提供更安全有效的治療方式。

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