楊 麗(綜述)，柯福生，黃銀輝(審校)

(1.中國人民解放軍第一八○醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 泉州 362000； 2.廈門市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 廈門361000；3.晉江市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 晉江 362200)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，胡大一等[1]在我國首次進行的房顫大規(guī)模流行病學研究表明，中國人房顫的患病率為0.77%，且常引起嚴重的合并癥，嚴重地影響人們的身體健康，是當前心血管病學的一個重要的研究課題。血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)與房顫發(fā)生、發(fā)展的關系國內(nèi)外已經(jīng)進行了許多研究，證實房顫的發(fā)生和發(fā)展與血漿BNP有顯著的關系。該文對血漿BNP在房顫發(fā)生、復發(fā)的變化、充血性心力衰竭、房顫轉復后復發(fā)、起搏器植入術后、心臟手術后房顫發(fā)生、房顫射頻消融術后復發(fā)、房顫合并血栓栓塞性疾病等情況下血漿BNP的變化進行如下綜述。

1 BNP及其意義

BNP是Sudoh等[2]從豬腦中分離出來的一種多肽類物質(zhì)，又稱為腦鈉素，之后BNP在心臟中也被分離，且在心臟中的分泌多于腦。BNP和心鈉素均屬于心臟利鈉肽類。除了心室肌細胞分泌BNP外，心房肌細胞的分泌顆粒也分泌少量BNP，且在心房牽張和容量負荷過重時釋放增加。人類BNP主要由心室肌細胞分泌，分泌的量與心室壓力以及容量負荷有關，人類心臟分泌的BNP的信使RNA可表達成含108個氨基酸組成的BNP前體(proBNP)，proBNP分泌時裂解為無活性的含76個氨基酸的NTproBNP(N-terminal-proBNP)和具有生物活性的含32個氨基酸的BNP[3]。其中活性BNP生理作用為擴張血管、增加排鈉，對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等的水鈉潴留效應。充血性心力衰竭診斷、治療、預后和急性冠狀動脈綜合征患者的危險分層等方面均與BNP水平升高有著密切的關系[4]。

2 BNP與房顫的關系

2.1BNP可預測房顫 房顫時BNP升高，近年來，人們對房顫時血漿BNP的變化做了一些研究。Wozakowska-Kapon[5]首次報道了血漿BNP在心功能正常的房顫患者中的作用表明，房顫患者心功能正常，其血漿BNP水平升高；恢復為竇性節(jié)律后，血漿BNP水平降低。Inoue等[6]對21例孤立性房顫患者和16例正常對照患者分別測主動脈、前室內(nèi)靜脈及冠狀竇處的BNP，結果顯示，房顫患者冠狀竇處的BNP水平顯著高于前室內(nèi)靜脈的BNP，表明BNP是由心房分泌，該研究證實心房是房顫患者BNP產(chǎn)生的主要場所，房顫是BNP在心房自身產(chǎn)生的條件，引起心房肌纖維牽張效應的心房肌的不同步收縮可能在BNP的生成中起著重要的作用。Tsucbida等[7]檢測35例陣發(fā)性房顫患者的68次房顫事件和91例慢性房顫患者，BNP在發(fā)作期間高于竇性心律期間，觀察其發(fā)作前、發(fā)作時和發(fā)作后的血BNP水平，發(fā)現(xiàn)55次房顫事件(81%)患者房顫發(fā)作時血BNP水平迅速升高(4 h內(nèi))、房顫終止時血BNP降至發(fā)作前水平，11次(16%)房顫患者血BNP水平無明顯變化，2次(3%)房顫發(fā)作時患者血BNP水平降低，在陣發(fā)性房顫患者發(fā)生BNP升高可能是由于房顫發(fā)生所致，在慢性房顫患者，心室和心房功能的減弱以及心房的重構影響血漿BNP水平。Maggioni等[8]觀察4395例入院時為竇性心律的心力衰竭患者，測量其基線血漿BNP水平，隨訪23個月后，287例患者發(fā)生了房顫，發(fā)生房顫預測因子多變量分析結果顯示，BNP的危險比(2.28)高于其他變量，95%可信區(qū)間為1.75～2.98，提示BNP是心力衰竭房顫發(fā)生最強的獨立預測因子。Jourdain等[9]對40例有慢性非瓣膜性房顫、慢心室率且無臨床心力衰竭，臨床表現(xiàn)或超聲心動圖未提示左心室功能障礙的患者進行研究，所有患者血漿BNP水平均較高，而且電復律后24 h顯著降低(復律前：61.4 ng/L，電復律1 d后：23.5 ng/L，P<0.05)。BNP越高，房顫發(fā)生的可能性越大[10]。經(jīng)超聲心動圖證實，心臟收縮功能正常的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者，當BNP水平增高，很可能進展為永久性房顫。BNP水平的增高和心臟舒張功能的癥狀是陣發(fā)性房顫患者在短時間內(nèi)轉為永久性房顫的危險因子。舒張功能心力衰竭占慢性心力衰竭的30%～50%，其BNP在房顫組顯著高于非房顫組[11]。張勁林等[12]已證實孤立性房顫患者血BNP水平增高主要來源于心房，該組研究證實房顫患者的BNP高于非房顫患者，一方面與左心室擴大有關，另一方面與心房牽張和容量負荷過重有關。倪衛(wèi)兵等[13]對30例房顫患者的BNP水平進行了分析，觀察了54例患者，其中30例為房顫患者，24例為無房顫患者，并有22例正常對照，于入院后24～48 h內(nèi)接受超聲心動圖及心電圖檢查，并檢測BNP，結果顯示，房顫組患者血漿BNP水平高于對照組血漿BNP水平，表明房顫患者的BNP水平高于無房顫患者，且BNP水平隨NYHA分級增高而增高，可能與心功能不全時交感神經(jīng)興奮性增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等因素有關，BNP在房顫的預測、相關治療及預后方面有一定的應用價值，但房顫患者BNP水平升高的確切機制還有待于進一步研究分析。Rossi等[14]研究結果則相反，發(fā)現(xiàn)左心室功能不全、器質(zhì)性心臟病導致的左心房室瓣關閉不全以及孤立性房顫患者中，房顫患者血漿BNP水平與房顫之間無獨立相關關系，與左心室射血分數(shù)明顯相關。

2.2BNP可預測房顫轉復后的復發(fā) Vinch等[15]對心功能正常的房顫患者在轉復為竇律后BNP水平顯著降低，表明BNP的水平與房顫密切相關。楊曙光等[16]對98例非瓣膜性心臟病陣發(fā)性房顫患者進行藥物復律，發(fā)現(xiàn)BNP水平升高的房顫患者復律成功率低。肖春暉等[17]對23例孤立性房顫患者進行藥物或直流電復律，發(fā)現(xiàn)復律前BNP水平顯著升高的患者復律成功率低或復律后竇性心律難以維持。Wozakowska-Kapon等[18]也證實竇性心律的轉復與BNP水平有關，選擇了43例無心力衰竭癥狀和無收縮功能障礙的持續(xù)性房顫患者，在轉復24 h前和轉復24 h后分別測得的BNP水平，結果顯示，血漿BNP從(148.4±111.4)ng/L降到(106.4±74.7) ng/L，房顫轉復后BNP下降，但復律前的BNP不能預測房顫復律后的維持。通過BNP檢測是預測房顫高復發(fā)危險患者的一種簡單的方法，可減少多次不必要的轉復房顫的干預。

2.3BNP可預測起搏器植入術后房顫的發(fā)生 Horie等[19]研究是為探明BNP能否預測病竇綜合征患者在植入VVI起搏器(心室按需型起搏器)單腔起搏器后發(fā)生慢性房顫，該研究共入選99例病竇綜合征患者，在植入起搏器前后1～3個月，檢測血漿BNP水平，在平均隨訪5.1年時，19例患者發(fā)生了慢性房顫，盡管所有患者的血漿BNP水平在術前無統(tǒng)計學意義，但術后發(fā)生房顫患者的血漿BNP水平顯著高于未發(fā)生房顫患者，得出結論，BNP能夠預測病竇綜合征患者在植入VVI單腔起搏器后發(fā)生慢性房顫。植入后高BNP水平和陣發(fā)性房顫病史是慢性房顫發(fā)生的獨立危險因素，可能因為高BNP水平能反映潛在導致房顫發(fā)生的血流動力學異常。

2.4BNP可預測心臟手術后房顫的發(fā)生 Wazni等[20]對187例無房性心律失常病史的患者進行了術前BNP檢測，術后記錄心電圖并進行心電監(jiān)測直至出院，共有42.8%的患者出現(xiàn)了術后房顫，發(fā)生房顫的患者年齡大于未發(fā)生房顫患者[(68±11)歲 vs (64±14)歲]，性別、高血壓病、左心室功能、左心室肥厚、左心房大小、冠心病病史或使用β受體阻滯劑等對血漿BNP水平影響不大，術后發(fā)生房顫的患者在術前BNP水平高于無房顫組(615 ng/L vs 444 ng/L,P=0.005)。故認為心臟手術前檢測患者的血漿BNP水平可獨立預測術后房顫發(fā)生的可能。

2.5BNP可預測房顫的血栓栓塞危險 Shimizu等[21]選擇了34例慢性非瓣膜性房顫患者，并進行了經(jīng)食管超聲心動圖檢查和血漿BNP的檢測，其中13例患者有血栓栓塞史或有血栓的超聲心動圖的證據(jù)，另選21例無上述并發(fā)癥的患者作為對照，結果顯示，病例組的BNP水平高于對照組[(126±53) vs (86±45) ng/L](P<0.05)，認為BNP是血栓栓塞的重要預測因素。Okada等[22]研究左心房血栓形成的因素有高血壓、血小板和BNP水平等，其中進行多元回歸分析，BNP水平>140 ng/L，預測左心房血栓形成的靈敏度為76.5%、特異度為64.0%(OR=5.62，95%可信區(qū)間1.39～22.66,P=0.015)，所以BNP可作為短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性腦卒中的左心房血栓形成的預測因子。

2.6BNP可預測心臟手術后運動能力 Salustri等[23]對101例心臟手術的患者，在心臟手術后(8±5) d內(nèi)測量血漿BNP水平，測量6 min步行試驗距離，結果顯示，6 min步行試驗距離與log10(BNP)呈負相關(相關系數(shù)=-0.25，P=0.010)，且多元回歸分析顯示，BNP水平是運動能力下降的獨立預測因子，因6 min步行試驗可評估心臟手術后運動能力，可認為血漿BNP水平是反映心臟手術后運動能力指標之一。

2.7BNP可預測房顫消融術情況 Degener等[24]研究對73例藥物難治的心臟結構和射血分數(shù)正常的房顫患者(其中陣發(fā)性房顫45例，持續(xù)性房顫28例)進行肺靜脈隔離射頻消融術，并在手術前和手術后3個月分別測得血漿BNP水平來評估治療結果顯示，54例患者(74%)在肺靜脈隔離射頻消融術后3個月保持穩(wěn)定的竇性心律，陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫兩組在成功手術后3個月BNP中位數(shù)基線水平顯著低于未成功手術者的BNP水平，陣發(fā)性房顫組和持續(xù)性房顫組中手術成功的BNP中位數(shù)水平較非手術成功的BNP中位數(shù)水平低，分別為57.5 ng/L(20.4～87.9) vs 159.0 ng/L(124.1～177.5)，P=0.001；90.3 ng/L(41.0～155.0) vs 176 ng/L(89.6～297.4)，P=0.026，多元回歸分析顯示BNP水平可作為肺靜脈隔離房顫射頻消融術3個月后手術成功的獨立預測因子。

2.8凍干重組人腦利鈉肽(新活素)的應用 BNP具有調(diào)節(jié)血壓和血容量平衡的作用。藥理學研究發(fā)現(xiàn)，BNP在心室負荷和心室張力變化刺激作用下可抑制水鈉潴留，提高腎小球過濾率[25]。在不同分級的心力衰竭患者，由于BNP分泌具有高度特異性和敏感性，血漿BNP水平可作為診斷依據(jù)之一[26]。近年來新活素在臨床治療中被廣泛應用。心力衰竭發(fā)生和發(fā)展過程中不僅包括神經(jīng)體液因素及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，還包括BNP合成與釋放的增加，當心室容量負荷和壓力負荷增加，心功能不同程度下降，心肌受到牽拉和室壁張力相應增加，參與擴張血管，維持血壓動態(tài)平衡，促進尿鈉排泄和利尿，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，因而新活素在維持心臟代償狀態(tài)延緩疾病進程方面起重要作用。也有報道顯示，新活素在肺心病患者的治療優(yōu)勢，主要是患者體內(nèi)的環(huán)鳥苷酸和一氧化氮的水平在使用新活素后顯著增加，而心房利鈉肽敏感性的鉀通道被環(huán)鳥苷酸激活，從而使得環(huán)鳥苷酸促進血管擴張，降低肺心病患者的肺動脈壓力及肺毛細血管阻力[27]。新活素具有減輕右心力衰竭引起的頸靜脈怒張、肝大、壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫等癥狀或體征是因為其具有利鈉利尿及抑制血管活性肽生成等效應。新活素還可對抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活引起的心臟毒性，減輕心臟重構和右心肥大程度，減輕心室的前后負荷，擴張動靜脈，改善血管和腎臟的血流動力學，不良反應小，且無正性肌力和正性心率作用，不增加心肌耗氧，不導致心律失常[28]。

3 小 結

BNP與房顫的發(fā)生、發(fā)展有密切的關系，BNP的檢測可以預測充血性心力衰竭發(fā)生房顫以及房顫轉復后復發(fā)的風險，預測起搏器植入術后房顫的發(fā)生，預測心臟手術患者房顫的發(fā)生，預測房顫的血栓栓塞發(fā)生，是肺靜脈隔離房顫射頻消融術是否成功的獨立預測因子，并可評估心臟手術后運動能力。但也有學者認為BNP增高與房顫無關，房顫患者BNP水平與房顫無獨立相關關系，與左心室射血分數(shù)顯著相關，其確切原因和機制有待于進一步研究分析。

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