楊 盛(綜述),張 濤(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，昆明 650032)

肺栓塞是急性肺部疾病的常見原因，國外統(tǒng)計資料表明，美國每年死于肺栓塞的人數(shù)達(dá)20萬，居全部疾病死亡原因的第三位，僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腫瘤，死于肺栓塞并發(fā)癥的人數(shù)約6萬[1-2]。肺栓塞在我國是常見病，并有逐年增多的趨勢。肺栓塞具有高發(fā)病率和高致死、致殘率的特點，及時診斷和治療的肺栓塞患者病死率為7%，延誤診斷的患者病死率為60%，其中33%的患者死于第1小時，未經(jīng)治療的肺栓塞患者病死率為25%～30%。國內(nèi)有研究指出，急性肺栓塞患者中約11%死于發(fā)病后1 h以內(nèi)，得到正確治療的患者中92%可存活[3]。早期確診及評價肺栓塞嚴(yán)重程度對指導(dǎo)治療和判斷患者預(yù)后有重要意義。

1 肺栓塞的臨床癥狀及一般實驗室檢查

1.1臨床癥狀及體征 近年來，人們越來越認(rèn)識到肺栓塞的嚴(yán)重性及危害性，該病的臨床特征、危險因素、發(fā)生率、病死率等方面按地域的不同存在差別[4]。小肺血管受累時患者可能只有輕微的呼吸困難或原有心肺疾病的突然加重；大面積肺栓塞患者可能出現(xiàn)暈厥、胸痛、休克、急性心力衰竭乃至猝死；肺栓塞合并肺梗死時，可有急性胸膜疼痛、呼吸困難、咯血及胸膜摩擦音等癥狀和體征。肺栓塞的臨床癥狀及體征通常是非特異性的，并且變化較大，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管疾病難以區(qū)別。肺栓塞患者癥狀的輕重雖然與栓子的大小及栓塞部位、范圍有關(guān)，但不一定呈正比，與患者的心肺代償能力也有密切關(guān)系。

1.2一般實驗室檢查 肺栓塞時，白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、乳酸脫氫酶、膽紅素等指標(biāo)可有升高，但無特異性；心肌酶譜的顯著升高可用于急性心肌梗死的鑒別診斷，近期一些實驗研究與臨床研究均發(fā)現(xiàn)，在急性肺栓塞患者中，肌鈣蛋白I可以升高[5-6]，預(yù)后不良的肺栓塞患者肌鈣蛋白I水平升高更明顯[7]。國內(nèi)近期有研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白I可用于急性肺栓塞患者的危險分層診斷，作為急性肺栓塞預(yù)后評估的獨立指標(biāo)[8]。血氣分析可在床旁進(jìn)行，具有簡便、迅速、可靠性強等特點，是臨床診斷急性肺栓塞的常用檢查手段，在臨床診治急性肺栓塞的工作中有重要價值，但動脈血氣分析無特異性，部分患者可有低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡-動脈學(xué)氧分壓差的增大，也可能正常；當(dāng)可溶性纖維蛋白復(fù)合物及血清纖維蛋白原降解產(chǎn)物均為陽性時，有利于肺栓塞的診斷，但特異性不高；血漿D-二聚體(D-dimer，DD)對急性肺栓塞診斷的敏感性高，但特異性較低，近年來國內(nèi)回顧性分析CT肺動脈造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)確診60例肺栓塞患者血漿DD水平，結(jié)果以乳膠凝集法測定的DD診斷肺栓塞靈敏度僅73.3%，而DD陰性排除肺栓塞的誤診率卻達(dá)26.3%[9]。國外研究表明，在患肺栓塞概率較高的患者中，DD的價值有限，在老年患者以及腫瘤患者中，DD診斷肺栓塞的特異性較普通患者顯著下降[10-11]。影響DD升高的因素較多，故在臨床應(yīng)用中DD對急性肺栓塞的排除有較大的診斷意義，若其水平<500 μg/L可基本排除急性肺栓塞。呂海權(quán)[12]研究發(fā)現(xiàn)，血漿DD檢測聯(lián)合肺泡動脈氧分壓差兩項指標(biāo)進(jìn)行肺動脈栓塞的早期篩選診斷實驗可有效降低誤診率。肺栓塞患者心電圖主要表現(xiàn)為急性右心室擴張和肺動脈高壓，大多數(shù)病例有非特異性的心電圖異常。典型的表現(xiàn)為竇速、SⅠQⅢTⅢ征和電軸右偏等，國內(nèi)研究表明，急性肺栓塞患者溶栓或抗凝前后相比R波振幅變化較大[13]。心電圖是鑒別急性心肌梗死的重要方法之一，動態(tài)心電圖的改變對于急性肺栓塞的診斷具有更大的意義。

2 影像學(xué)檢查

2.1超聲心動圖 超聲心動圖在提示診斷和排除其他心血管疾病方面有重要的價值。高危疑似肺栓塞患者往往存在休克或者低血壓，此時超聲心動圖是首選的檢查方法。國外研究表明，經(jīng)胸廓超聲診斷肺栓塞的特異度為80%、靈敏度為93%[14]。超聲心動圖可提供肺栓塞的直接征象和間接征象：①直接征象為肺動脈近端或右心腔血栓，若患者同時合并肺栓塞臨床癥狀和體征，可明確診斷，但陽性率較低；②間接征象多為右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，包括右心室和(或)右心房的擴大、三尖瓣反流速度增快、肺動脈干增寬及右心室壁局部運動幅度下降等。超聲心動圖檢查是劃分大面積肺栓塞的依據(jù)之一，經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓的陽性率高于經(jīng)胸壁超聲心動圖[15]。早期定量評價其右心室功能，對于肺栓塞患者的臨床危險分層、治療決策和預(yù)后評價具有重要的意義。

2.2胸部X線檢查 肺栓塞患者病理變化較多，故胸部X線的表現(xiàn)是多樣的，包括浸潤陰影、區(qū)域性肺血流減少(Westermark征)、膈肌上周圍性楔形陰影(Hampton征)、肺動脈降支擴張(Palla征)、肺梗死、肺動脈高壓、一側(cè)或雙側(cè)橫膈太高及胸膜反應(yīng)和心臟的改變。然而，上述表現(xiàn)無特異性，故診斷價值有限。田治海等[16]對確診的29例肺栓塞患者胸部X線表現(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，肺栓塞早期X線表現(xiàn)多樣，并以肺缺血(Westermark征)為主要的表現(xiàn)。明莫瑜[17]對55例確診肺栓塞的患者X線胸片結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其中肺炎樣改變38.2%，胸腔積液21.8%，肺動脈高壓征象20.0%，無陽性表現(xiàn)20.0%。X線片雖不能直接診斷肺栓塞，但能夠為診斷肺栓塞提供線索。胸部X線檢查對鑒別其他胸部疾病有重要幫助。

2.3肺動脈造影 肺動脈造影是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，其假陽性少，不易漏診。有研究表明，肺血管造影的靈敏度比胸部CT掃描高25%[18]。肺栓塞的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征象的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。缺乏肺栓塞的直接征象不能診斷肺栓塞。肺動脈造影檢查對于并發(fā)肺動脈高壓的患者有可能致殘，故肺動脈造影不適合較重患者，且存在一定的死亡風(fēng)險和并發(fā)癥，所以應(yīng)慎重選擇對象。目前主要用于臨床上高度懷疑肺栓塞，而無創(chuàng)性檢查又不能確診者。

2.4CT

2.4.1CTPA 隨著臨床診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，胸部CTPA檢查作為一種非侵襲性檢查，已經(jīng)逐漸成為診斷肺栓塞的一線手段。CTPA診斷肺栓塞具有較高的準(zhǔn)確度，CTPA診斷肺栓塞的靈敏度和特異度分別為83%、96%；如果結(jié)合下肢靜脈造影，靈敏度及特異度分別為90%、95%。國外研究指出，多排螺旋CTPA診斷肺栓塞在葉、段、亞段水平的陽性預(yù)測值分別為97%、68%、25%[19]?？梢?，CTPA在診斷亞段水平的肺栓塞是有限的，但是隨著64排以上螺旋CT的出現(xiàn)，提高了周圍肺動脈在影像圖像上的顯示質(zhì)量，提高了檢測亞段肺栓塞的靈敏度，發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子是肺栓塞的確診手段之一[19]。研究表明，CTPA優(yōu)于肺通氣/灌注掃描，與肺通氣/灌注掃描相比較，CTPA檢查迅速，在肺栓塞除外后，能提供其他診斷，能可靠地診斷大面積肺栓塞及較易安排急診檢查[20]。國內(nèi)研究顯示，CTPA可作為單一的影像學(xué)檢查來確診或排除肺栓塞的結(jié)論[21]。CTPA的主要多三維重建方法包括多平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影。國內(nèi)報道，與其他重建方式相比較，CTPA對于段和亞段的栓塞多平面重組有明顯優(yōu)勢[22]。2003年英國胸科協(xié)會在肺栓塞的指南中指出，大面積肺栓塞應(yīng)該在1 h之內(nèi)進(jìn)行CTPA檢查，非大面積肺栓塞應(yīng)該在24 h之內(nèi)進(jìn)行檢查[23]。直接征象包括肺動脈內(nèi)環(huán)形或半月形充盈缺損、完全梗阻、軌道征等；間接征象包括肺梗死、肺動脈高壓、胸腔積液、肺野楔形密度增高影、中心肺動脈擴張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等，間接征象對肺栓塞的診斷有提示意義但無特異性[19]。肺實質(zhì)的征象包括瘢痕、馬賽克征、局部毛玻璃混濁和支氣管異常[24]。多排螺旋CT和電子束CT掃描具有掃描速度更快、分辨率更高等特點，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產(chǎn)生的偽影，具有更高的經(jīng)濟實用價值。

CTPA在國內(nèi)臨床上多用于肺栓塞的定性診斷，對CTPA用于肺動脈阻塞程度評估缺乏量化研究。近年來國內(nèi)外的一些研究者開始探討CTPA在評估肺栓塞危重程度和預(yù)后中的作用[25-26]。國外學(xué)者根據(jù)栓子的部位和阻塞程度提出了CT肺動脈阻塞指數(shù)，如Qanadli等[25]對肺動脈栓塞的程度進(jìn)行了量化，并用CT肺動脈阻塞指數(shù)對肺栓塞的危重程度和預(yù)后進(jìn)行評估。研究發(fā)現(xiàn)，血液動力學(xué)穩(wěn)定、不穩(wěn)定肺栓塞組與非肺栓塞組之間的CT肺動脈阻塞指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，血液動力學(xué)不穩(wěn)定肺栓塞組的CT肺動脈阻塞指數(shù)顯著高于另外兩組[27]。

2.4.2雙源CT檢查 目前CTPA檢查已成為診斷肺栓塞的首選手段，但由于空間分辨率等因素的影響，仍有遠(yuǎn)端的微小血栓未能顯示，并且無法顯示肺組織灌注受損情況。近年來，雙源CT肺掃描作為一種無創(chuàng)傷、診斷率高的檢查方法，可獲得較為可靠的肺組織血流灌注圖像，已被國內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注[28]。與單源螺旋CT相比，雙源CT具有分辨率更高、放射量小等優(yōu)點；雙源CT還可通過兩種能量狀態(tài)下對肺組織內(nèi)對比劑的分布情況進(jìn)行分析，從而顯示肺組織的血流灌注狀態(tài)，一次掃描既可同時提供全肺的薄層解剖信息，又可進(jìn)行肺動脈的三維顯示[29]。CTPA和雙源CT肺灌注成像可以相互補充，CTPA對較大肺動脈栓塞診斷更敏感、準(zhǔn)確；雙源CT肺灌注成像能間接顯示更遠(yuǎn)端微小血栓，且能提供肺組織功能方面的信息[30]。研究發(fā)現(xiàn)，雙源CT肺灌注成像較核素肺灌注顯像有更高的診斷靈敏度和特異度，能敏感地顯示肺栓塞所致的灌注不足或缺損，可彌補CTPA顯示遠(yuǎn)段肺栓子的不足[31]。

2.5磁共振成像 磁共振成像對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，適用于碘造影劑過敏患者的檢查。核磁共振成像具有潛在識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)[32]。磁共振成像的缺點是現(xiàn)有機器的成像時間長，不適用于病情嚴(yán)重者，易受心臟和呼吸運動的影響，國外一項針對肺栓塞診斷的前瞻性研究顯示，在肺栓塞的診斷中，核磁共振血管造影術(shù)的靈敏度不夠[33]。

2.6核素肺通氣/灌注顯像 肺通氣灌注顯像是一種無創(chuàng)傷診斷，是診斷肺栓塞的重要方法之一[34]。Gutte等[35]通過實驗得出結(jié)論，核素肺通/灌注顯像應(yīng)被視為診斷肺栓塞的一線檢查方案。國外有研究顯示，肺通氣/灌注顯像對大多數(shù)患者診斷明確[36]。肺通氣/灌注顯像適用于不適宜做CTPA的患者，該方法簡單、安全，有較嚴(yán)重心肺功能疾病的患者也能進(jìn)行該項檢查。肺栓塞患者核素肺通氣/灌注顯像典型表現(xiàn)為肺段動脈分布區(qū)血流灌注缺損，而通氣顯像正?；蚪咏?。一般可將掃描結(jié)果分為三類：①高度可能，其征象為至少一個或更多個肺葉、肺段的局部灌注缺損而該部位的通氣良好；②正?；蚪咏?，肺灌注掃描完全正常；③非診斷性異常，肺通氣掃描和灌注掃描均有缺損，但可見于多種肺部疾病，需做進(jìn)一步檢查確診。核素肺通氣/灌注顯像診斷不受肺動脈直徑的影響，在診斷亞段以下肺栓塞中具有特殊意義。

3 小 結(jié)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，診斷方法復(fù)雜。肺栓塞的診斷比較困難，各種影像學(xué)檢查手段各有利弊，應(yīng)當(dāng)充分了解不同診斷方法的優(yōu)勢和缺點，合理選擇、聯(lián)合應(yīng)用檢查手段，爭取盡早明確診斷，為治療提供依據(jù)，改善肺栓塞患者的預(yù)后，降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率。作為臨床醫(yī)師應(yīng)該通過不斷的學(xué)習(xí)提高自己的診斷水平，了解各種檢查方法的優(yōu)缺點，同時結(jié)合不同患者個體差異，因人而異，選擇對患者最合適的、有利的檢查方法做出正確的診斷，同時也應(yīng)該為患者減輕不必要的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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