周永錚(綜述)，杜金梁(審校)

(天津市河西醫(yī)院放射科，天津 300202)

我國結核病疫情仍很嚴峻，2010年僅肺結核發(fā)病人數(shù)達99萬，死亡人數(shù)為3000[1]。中國是全球主要的結核病高負擔國家，僅次于印度[2]。報道指出，60歲以上結核病患者約為其他各年齡段患者的總和，且有上升趨勢[3]。老年肺結核患者以繼發(fā)性肺結核為主，并發(fā)癥多，治療效果欠佳，其漏診、誤診及病死率高于其他人群，臨床診療(特別是影像診斷)結核病面臨的任務比較艱巨。盡早發(fā)現(xiàn)、及時診斷和積極治療老年肺結核對結核病防治工作具有重要意義。該文對老年性肺結核影像學表現(xiàn)進行分析，以進一步掌握老年性肺結核影像學的特點，努力提高診斷準確率。

1 老年性肺結核的發(fā)病機制

目前普遍認為結核病的免疫以細胞免疫為主。人體進入老年后，機體的各個器官衰退、免疫功能逐漸低下，細胞免疫能力下降，給結核桿菌在體內(nèi)大量繁殖以可乘之機。老年性肺結核病灶以變質為主，易形成干酪樣壞死、液化和空洞，干酪樣壞死物內(nèi)含大量的結核桿菌，通過支氣管部分排出體外；部分在肺內(nèi)蔓延擴散到同側或對側，形成播散病灶[4]。結核菌大量入血引起血行播散。

2 老年性肺結核的臨床特點

通過數(shù)十年臨床工作并參閱相關資料發(fā)現(xiàn)，老年性肺結核有如下特點[5-6]。①臨床無癥狀或癥狀不典型：這是老年人肺結核病臨床表現(xiàn)特點之一，往往被認為是其他慢性肺疾患，故漏診率、誤診率較高。②發(fā)病部位和形態(tài)不典型：老年人免疫力低下，感染結核后病變不易局限，發(fā)病部位不典型，雙肺各葉、段均可受累，無明顯的好發(fā)部位，以浸潤型為主的新發(fā)病灶和以纖維硬結型為主的陳舊病灶同時存在，并且肺組織壞死經(jīng)支氣管引流后形成空洞，結核菌大量入血也易引起肺內(nèi)的血行播散。③老年性肺結核由于多種原因造成體內(nèi)陳舊病灶復燃為多見。④老年人體內(nèi)各臟器功能逐漸衰退、免疫力下降，故老年人基礎疾病較多，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫、真菌感染等，這些病常常合并肺結核病，導致了某種程度上的治療不徹底，容易反復發(fā)病。⑤老年性肺結核患者在診療中及相關資料報道顯示男性多于女性。

3 老年性肺結核的影像學表現(xiàn)

老年性肺結核除部分具有肺結核典型影像學表現(xiàn)外，大部分不具有典型表現(xiàn)，主要特點為如下。

3.1反復出現(xiàn)的多發(fā)病灶 X線多見于一側肺野或雙側肺野不典型部位上大小不等的斑片，小點狀、小結節(jié)、纖維索條狀、空洞、鈣化、毛玻璃狀、網(wǎng)格狀、胸腔積液、淋巴結腫大等。有報道顯示，病變呈纖維化增殖病灶占多數(shù)，同時還可以見到形態(tài)不一的斑片狀滲出病灶，且病變周圍伴有數(shù)量不一的纖維索條影，部分病灶還伴有局限性肺氣腫、局限性胸膜增厚粘連、胸腔積液等[7]。有學者對傳染性肺結核患者X線胸片分析發(fā)現(xiàn)，初治患者以滲出浸潤型為主，復治者以纖維硬化型為主，老年人結核多為復發(fā)復治，病灶形態(tài)多種多樣[8]。

3.2多發(fā)多形態(tài)共存病灶 CT掃描顯示肺內(nèi)多發(fā)多種形態(tài)共存的不規(guī)則斑片狀甚至毛玻璃樣改變或結節(jié)狀高密度影，往往是同側肺或對側肺野內(nèi)通過支氣管播散同時存在新舊不同、大小形態(tài)不一、密度迥異的病灶，病灶周圍可見粗長纖維索條狀致密影，這些病灶可以是空洞、結節(jié)、斑片、鈣化等。病灶間可見數(shù)量不等的索條影相連，病灶周圍常伴有肺紋理扭曲增粗、支氣管擴張、局部肺纖維化、胸膜肥厚等。病變形態(tài)多樣混雜，多種病理改變所形成的不同影像學表現(xiàn)并存是老年性肺結核特點。增強掃描結核病灶很少強化。

3.3空洞型結核 肺內(nèi)各葉均可發(fā)生。X線胸片或CT掃描均表現(xiàn)為一個或多個空洞，多為厚壁空洞，空洞周圍模糊可見纖維索條及斑片狀“衛(wèi)星灶”，洞壁較光整,少部分可見較小的壁結節(jié)或鈣化，洞內(nèi)可有淺液平。CT掃描洞壁出現(xiàn)鈣化常提示結核的可能。

3.4結核瘤(球) 可發(fā)生肺部各處，一般直徑>3 mm。結核瘤密度較高，邊緣較清楚，其內(nèi)多可見鈣化和裂隙孔洞，多為淺分葉、粗長毛刺，多分布在瘤體邊緣上，亦可見毛玻璃狀暈影，瘤體周圍?？梢姟靶l(wèi)星灶”。當瘤體靠近胸膜時，它們之間可見一條或幾條粘連帶。有報道稱，鄰近胸膜處的瘤體常出現(xiàn)“不典型胸膜凹陷征”[9]。CT掃描顯示可有血管集束征。增強掃描結核瘤體無強化或僅輕度強化,瘤體邊緣呈壁環(huán)形強化，是瘤體邊緣結核性肉芽腫增生所致[10]。

3.5大片滲出型肺結核 兩肺均可發(fā)生。常累及一個小葉或多個小葉，表現(xiàn)為邊緣模糊，可呈斑片狀或云絮狀，其內(nèi)密度不均，可見結節(jié)纖維影、空洞、廣泛和散在的支氣管播散灶、引流支氣管。CT表現(xiàn)為病灶呈結節(jié)狀或不規(guī)則斑片狀，常多發(fā)，多呈散在分布。病灶邊緣模糊或清楚，其內(nèi)密度不甚均勻，常有空氣支氣管征，病灶內(nèi)或周圍可見不規(guī)則鈣化灶。臨近肺紋理增粗、紊亂、扭曲，有時可見肺纖維化和局限性肺氣腫表現(xiàn)。

3.6粟粒結節(jié)型結核 病灶分布不典型，可累及雙肺或一側全肺、一個肺葉甚至一個肺段，直徑為2～10 mm，可融合成小片影，結節(jié)邊緣清楚或模糊，病變早期兩肺野呈毛玻璃樣改變，其內(nèi)有時可見“支氣管造影征”伴有兩肺間質纖維化可見蜂窩征。小結節(jié)多呈“三不均勻”表現(xiàn)。

4 老年性肺結核診斷及誤診分析

在肺結核的診斷中，一般以痰菌檢查陽性、胸部影像表現(xiàn)符合肺結核、抗結核治療有效為診斷依據(jù)[11-12]。影像診斷在臨床診斷中占有重要地位。X線胸片是診斷肺結核的基礎影像檢查方法，胸部CT診斷肺結核的依據(jù)與X線胸片是相同的，它可以彌補X線平片的不足，兩者相輔相成，可提高診斷準確率[13]。

老年肺結核誤診的主要原因有：臨床表現(xiàn)和影像學病灶表現(xiàn)不典型[14]；臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，對老年肺結核臨床及影像學表現(xiàn)的特點未引起足夠重視[15]；對臨床檢查及結果考慮不周全。因此，在實際工作中，對懷疑老年性肺結核者，要結合臨床綜合全面地分析影像資料，還要注意并發(fā)癥對影像資料干擾。

5 老年性肺結核的鑒別診斷

5.1空洞性疾病

5.1.1癌性空洞 形態(tài)、大小不規(guī)則，多呈偏心性空洞。洞壁厚薄不均，內(nèi)壁常可見較大壁結節(jié)，洞壁內(nèi)無或少見鈣化，外壁呈分葉狀。空洞邊緣見細短毛刺和棘狀突起，周圍無衛(wèi)星灶，空洞常引起近端支氣管阻塞，造成病變遠肺門側阻塞性炎癥。增強CT洞壁多為明顯不均勻強化，當肺門和縱隔淋巴結轉移時，轉移的淋巴結呈均勻強化而少見環(huán)行強化。

5.1.2肺膿腫性空洞 肺膿腫起病急，咳大量膿臭痰，中毒癥狀重。好發(fā)肺的垂直部，常單發(fā)。新形成空洞內(nèi)壁常不規(guī)則，之后洞壁增厚，內(nèi)壁光滑，多房性空洞常見[16]?？斩磧?nèi)多見大量液體，洞壁內(nèi)無鈣化，周邊見大量滲出病灶，病灶周圍無衛(wèi)星灶，常合并較廣泛纖維條索、胸膜增厚、支氣管擴張及肺氣腫。增強CT示膿腫壁明顯強化?？寡字委熀蠖唐诓∏楹棉D。

5.1.3真菌感染性空洞 老年人抵抗力低下，肺部易受真菌感染，其中最常見的為曲霉菌感染。主要鑒別點：空洞多為單發(fā)，但早期X線多無特征性改變。當薄壁光滑的空洞內(nèi)出現(xiàn)孤立球形灶時，表現(xiàn)為新月狀透光區(qū)球形陰影，即“空氣半月征”，并可隨體位變動，此為曲霉菌性空洞特征性表現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺活檢可確診[17]。

5.2癌性腫塊鑒別

5.2.1周圍型肺癌 主要與結核瘤鑒別，肺癌腫塊大小不一，邊緣毛糙，呈深分葉和細短毛刺。腫塊內(nèi)見空泡征和空氣支氣管征，邊緣血管聚集和胸膜凹陷征，周圍無衛(wèi)星灶，腫塊內(nèi)少見鈣化。腫瘤阻塞支氣管引起病灶周圍阻塞性炎癥見于腫塊近胸膜側。而結核瘤體內(nèi)及周邊常見鈣化，周圍常有衛(wèi)星灶，結核瘤也可引起支氣管阻塞性炎癥，但炎癥在瘤體兩側均可出現(xiàn)?？拷啬ぬ幗Y核瘤為合并胸膜增厚的不典型胸膜凹陷征[9]。增強CT掃描癌腫呈明顯不均勻強化，而結核瘤體無或輕度強化，其邊緣呈顯著環(huán)壁強化。有專家提出，當CT增強掃描時腫塊的CT值，其增強前、后相差20 HU以上時，高度提示癌腫可能[18]。另外臨床追蹤，癌腫短期顯著增大而結核球無變化。

5.2.2轉移瘤 病灶顯示兩肺多發(fā)呈棉絮狀球形，大小不一，密度一般均勻，邊緣較光滑，以中、下肺野多見?？捎小皶炤喺鳌薄懊尢艺鳌盵19]。較大的腫塊內(nèi)可有空洞，病變有鈣化者常見于骨肉瘤及軟骨肉瘤轉移，腫塊周圍無“衛(wèi)星灶”，病灶可進行性增大。結核瘤無衛(wèi)星灶時鑒別困難，須結合臨床及化驗診斷。

5.2.3在肺結核病基礎上發(fā)生的瘢痕癌 瘢痕癌見于有慢性結核病史的老年人，腫塊一般單發(fā)、多見雙上肺常位于肺結核的典型部位。當X線胸片所見原有“陳舊性病灶”增大，邊緣變模糊，密度較前更密實，如果出現(xiàn)分葉和毛刺等肺癌X線征象時，則高度懷疑瘢痕癌，尤其要注意病灶內(nèi)的鈣化灶對病變的良、惡性沒有鑒別意義。CT掃描可更進一步顯示肺瘢痕癌病灶的內(nèi)部特點和邊緣特征腫塊，其具有肺癌較特征的影像學表現(xiàn)[20]。

5.3肺實變性疾病

5.3.1炎性病變 老年人易患支氣管肺炎，臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、呼吸困難等，一般白細胞計數(shù)升高。X線表現(xiàn)兩肺多發(fā)沿支氣管分布的斑點狀或斑片狀模糊影，伴肺紋理增多、增重、紊亂。CT掃描示病灶呈散在斑片密度較淡模糊影，常伴阻塞性肺氣腫或肺不張。當融合成大片狀時，應與老年人新發(fā)結核鑒別，此時病灶無鈣化及衛(wèi)星病灶，病變經(jīng)抗炎治療后吸收或消散。

5.3.2浸潤實變型肺泡細胞癌 多數(shù)有大量的白色泡沫痰，病灶密度均勻且低，X線胸片示兩肺多發(fā)彌漫大小不等結節(jié)或斑片影致肺葉、段的實變，以中、下肺多見，部分可融合成較大結節(jié)或腫塊。CT平掃時兩肺實變或“毛玻璃樣”影中可見空氣支氣管征、空泡征。病變內(nèi)無支氣管擴張、空洞和鈣化灶。常伴肺門和縱隔淋巴結腫大，其內(nèi)無鈣化灶，CT增強掃描病灶出現(xiàn)“血管造影征”，腫大的肺門和縱隔淋巴結少見環(huán)形強化。

5.3.3肺不張 實變影密度較高且均勻，其內(nèi)有時可見含氣支氣管影，邊緣銳利，呈三角形狀，尖端指向肺門，病變區(qū)肺紋理消失，鄰近肺組織或臟器代償性移位。CT增強掃描病變明顯強化。

5.4粟粒型肺結核主要與矽肺鑒別 兩者均是肺內(nèi)彌漫性病變，而矽肺亦可并發(fā)肺結核，有時從結節(jié)形態(tài)、密度、大小等無法區(qū)分，但職業(yè)史對矽肺的診斷具有較大價值。

6 小 結

隨著人口老齡化進程加速，老年病的發(fā)病率逐年升高，其中老年肺結核患者人數(shù)在逐年上升。及時、準確地影像診斷可以給臨床治療提供有力依據(jù)。老年人群機體免疫功能減低，肺部常同時存在多種疾病，如肺結核、肺感染、慢性阻塞性肺部疾病、肺纖維化、塵肺以及心血管疾病、糖尿病等，這些病增加了肺部影像學表現(xiàn)的復雜性。老年性肺結核在影像學上雖然有時與其他一些老年性肺部疾病辨別困難，但仔細閱片病灶表現(xiàn)仍有其特點，通過綜合分析大部分病例可以診斷。該文可供臨床及影像學醫(yī)師在醫(yī)療工作中參考，不斷提高對老年性肺結核病的診斷水平。

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