譚晉殿(綜述)，左中男(審校)

(1.廣東醫(yī)學(xué)院,廣東 湛江 5240032； 2.佛山市第一人民醫(yī)院手足整形外科,廣東 佛山 528000)

隨著國(guó)家現(xiàn)代化工業(yè)及運(yùn)輸業(yè)的迅猛發(fā)展，人們?cè)谌粘９ぷ骱蜕钪幸蚋吣芰克碌淖悴科つw軟組織缺損在臨床上很常見，由于該處皮下組織菲薄，缺乏肌肉組織，局部可供轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的皮膚組織有限，修復(fù)相當(dāng)困難。為了滿足患者對(duì)患肢在外觀以及運(yùn)動(dòng)、感覺等功能上的要求，尤其是對(duì)供區(qū)美觀及功能上的要求，選擇損傷小、血供豐富的修復(fù)方法是顯微外科努力的方向，該文就足部血管解剖以及足外傷所致皮膚缺損皮瓣修復(fù)類型進(jìn)展予以綜述。

1 足、踝部的血管解剖

足、踝部的血供來(lái)源于6個(gè)主要血管系統(tǒng)，以下是足部和踝部的主要血管供血系統(tǒng)[1]:①脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)踝前，向下延續(xù)為足背動(dòng)脈供應(yīng)足背部；②脛后動(dòng)脈的跟骨動(dòng)脈支滋養(yǎng)足底跟部和中部；③腓動(dòng)脈的跟支供應(yīng)足底和跟后部；④腓動(dòng)脈的前穿支供應(yīng)踝前外側(cè)；⑤足底(跖)內(nèi)測(cè)動(dòng)脈供應(yīng)足底內(nèi)側(cè)；⑥足底(跖)外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)足底外側(cè)及前中段。足底跟部接受來(lái)自脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈跟支的雙向血液供應(yīng)，因此當(dāng)足跟部發(fā)生壞疽時(shí)往往提示脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的血管疾病。

2 足部軟組織特點(diǎn)和損傷修復(fù)原則

人類行走使足部易于反復(fù)受損，每個(gè)人平均每日行走超過(guò)10 000步。足底部具有致密脂肪墊結(jié)構(gòu)，起著支持、緩沖震蕩的功能。此外第一、第五跖骨形成足負(fù)重的3個(gè)承重點(diǎn)，能夠承受各種壓力、剪切力等應(yīng)力作用。足背皮膚較薄，皮下組織薄而疏松，神經(jīng)肌腱等組織位于皮下，走行較表淺，易損傷暴露[2]。鈍性和(或)穿透性創(chuàng)傷可以引起骨及軟組織的即刻損害。另外，感染、血供變化、感覺、免疫狀態(tài)和生物力學(xué)的變化也容易造成足部的皮膚軟組織慢性損傷。足部軟組織損傷可選擇植皮，創(chuàng)傷嚴(yán)重如有骨關(guān)節(jié)肌腱及外露必須選擇皮瓣修復(fù)[3]。皮瓣修復(fù)的原則是從患者需求出發(fā)，選用修復(fù)后創(chuàng)面能獲得良好的形態(tài)和功能，而供區(qū)組織損傷小、所耗費(fèi)用低、質(zhì)量好、存活率高的皮瓣[4]。

3 足部不同部位皮膚缺損皮瓣類型的選擇

足部皮膚缺損往往伴有肌腱、骨質(zhì)的外露，植皮不能成活。在對(duì)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)的同時(shí)還要兼顧盡可能減少對(duì)足弓的破壞。選擇皮瓣修復(fù)成為大多數(shù)臨床醫(yī)師的共識(shí)。①足前底創(chuàng)面皮膚缺損：由于該部位在肢體遠(yuǎn)端，又是足負(fù)重的承重點(diǎn)，如軟組織缺損面積較小，可考慮用足底內(nèi)側(cè)或足底外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。皮膚缺損面積過(guò)大，則考慮游離皮瓣移植，如股前外側(cè)游離皮瓣，也可考慮行交腿皮瓣修復(fù)等類型。②足跟：足跟是人體負(fù)重的主要部位，該處皮膚缺損，要求用有感覺、耐磨及穩(wěn)定性能好的皮瓣修復(fù)，用足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣是較理想的修復(fù)方法。如若創(chuàng)面直徑>8 cm者可考慮腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣或小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣。由于足背皮膚穿鞋行走時(shí)常受力摩擦，功能較為重要，一般不選用足背皮瓣[5]。③足背皮膚缺損：除非有骨關(guān)節(jié)肌腱及外露需選擇皮瓣覆蓋，否則盡量用植皮修復(fù)。皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損可根據(jù)創(chuàng)面的大小和部位，選擇局部轉(zhuǎn)位皮瓣，如踝前皮瓣、外踝上皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣等；選擇游離皮瓣，如股前外側(cè)皮瓣、肩胛部皮瓣等，此類型皮瓣一般皮下組織較薄，與足背皮膚質(zhì)地較相近，更重要的是取后創(chuàng)面能直接縫合不需植皮，對(duì)供區(qū)影響不大[6]。

4 幾種常用手術(shù)方法的介紹

4.1腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)帶蒂島狀皮瓣修復(fù)足前部皮膚缺損

4.1.1解剖學(xué)基礎(chǔ) 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管起始于腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和腘窩內(nèi)、外側(cè)皮動(dòng)脈及腘窩中間皮動(dòng)脈，這些動(dòng)脈為腓腸神經(jīng)帶來(lái)豐富的血供營(yíng)養(yǎng)。鐘世鎮(zhèn)等[7]認(rèn)為有兩條縱行血管網(wǎng)伴隨腓腸神經(jīng)走行，其中一條由腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管鏈狀吻合形成，第二條吻合網(wǎng)是由神經(jīng)內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)血管形成。每一條血管網(wǎng)沿途都發(fā)出若干分支與鄰近的筋膜血管形成吻合血管網(wǎng)，這些豐富的血管吻合網(wǎng)組成了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4.1.2腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)帶蒂島狀皮瓣術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管走行較為固定，解剖位置表淺，手術(shù)操作起來(lái)簡(jiǎn)便、省時(shí)，皮瓣質(zhì)地好，厚度適中；②血供可靠，靜脈回流充分，皮瓣成活率較高，不損傷主干動(dòng)脈，對(duì)供區(qū)損傷較??；③足部皮瓣恢復(fù)感覺功能，逆行島狀皮瓣需要吻合腓腸神經(jīng)與受區(qū)創(chuàng)面近端的皮神經(jīng)，皮瓣可獲得感覺。本術(shù)式的不足：腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)島狀皮瓣血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)稍高，安全切取范圍只有17 cm×12 cm，一般在小腿中上1/3交界處內(nèi)切取，對(duì)于前足的皮缺損，逆行皮瓣無(wú)法轉(zhuǎn)移修復(fù)[8-9]。嘗試用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣逆行修復(fù)足前部大面積皮膚缺損，但常出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死或部分壞死，皮瓣成活質(zhì)量不高[10-11]。

4.1.3手術(shù)注意事項(xiàng) 為了確保手術(shù)成功并獲得預(yù)期的臨床效果，應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者年齡、部位、缺損面積及受區(qū)情況綜合評(píng)估，根據(jù)結(jié)果行皮瓣的手術(shù)設(shè)計(jì)和切取，有條件醫(yī)院術(shù)前用多普勒血流儀檢查，確立皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。②受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)要徹底，以防皮瓣覆蓋創(chuàng)面后再感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。③切取皮瓣徑長(zhǎng)要超過(guò)創(chuàng)面徑長(zhǎng)0.5～1 cm，以減少皮膚縫合張力，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)在蒂部帶一皮橋，蒂部應(yīng)最好保留3～4 cm寬皮下組織以確保血運(yùn)，并明道轉(zhuǎn)移，避免蒂部扭曲和壓迫，避免靜脈回流受阻影響皮瓣成活[12]。

4.2股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)足部脫套傷

4.2.1解剖基礎(chǔ) 骨前外側(cè)皮瓣主要靠旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支供血來(lái)源。降支多數(shù)分布在髂髕線中點(diǎn)稍上的位置、行走在股直肌與股外側(cè)肌之間發(fā)出分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支。外側(cè)支行向外下很快分出數(shù)支來(lái)營(yíng)養(yǎng)股外側(cè)肌及股前外側(cè)部的皮膚，成為主要的股前外側(cè)皮瓣?duì)I養(yǎng)血管[13]?？衫眉￠g隙中行走的降支，可以作長(zhǎng)度為8～12 cm皮瓣血管蒂，在手術(shù)中通常會(huì)在降支發(fā)出第一個(gè)股外側(cè)肌皮瓣穿支上方約10 cm的位置截?cái)嗪臀呛涎?。該處降支的血管外徑約為2.1 mm(1.1～2.8 mm)。從降支再分出數(shù)支肌皮動(dòng)脈，這些肌皮動(dòng)脈在穿出深筋膜層又再發(fā)出升、降兩支，行走于深筋膜淺層，然后再發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)皮膚。

4.2.2股前外側(cè)穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①血管蒂長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)30 cm,有利于與受區(qū)血管吻合。②不損傷主要肢體供血血管，同時(shí)血管走行、解剖位置較恒定，手術(shù)時(shí)較容易顯露[14]。③皮瓣血運(yùn)可靠，切取面積大，可修復(fù)足部大面積脫套傷皮膚缺損,最大切取皮瓣面積可達(dá)40 cm×20 cm，患處康復(fù)時(shí)間短，供區(qū)部位隱蔽，不切取肌肉,不影響供區(qū)的運(yùn)動(dòng)功能，旋股外側(cè)動(dòng)脈不是下肢的主要?jiǎng)用}，切取后不影響下肢血運(yùn)。④供、受區(qū)可以同時(shí)手術(shù),縮短了手術(shù)時(shí)間和皮瓣缺血時(shí)間，皮瓣供區(qū)<8 cm創(chuàng)面可以直接縫合只留一線形瘢痕。⑤可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)吻接,重建足背部感覺功能良好。缺點(diǎn)：①需要吻合更細(xì)小的血管,需掌握較高的顯微外科技術(shù)；②雖然旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的穿支比較恒定,但是還有2.7%的患者缺如；③細(xì)小的穿支血管容易被牽拉或扭曲,造成血管痙攣；④術(shù)后皮瓣較臃腫，可能會(huì)影響美觀，需要做二期修薄手術(shù)。還有可能會(huì)造成股四頭肌功能障礙、供區(qū)不適感、嚴(yán)重瘢痕等并發(fā)癥。

4.2.3手術(shù)注意事項(xiàng) ①術(shù)前應(yīng)用彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)血管皮支范圍，術(shù)中皮支位置可能存在差異，應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查的肌皮支實(shí)際位置及創(chuàng)面的需求來(lái)合理設(shè)計(jì)皮瓣[15]。②術(shù)中注意保護(hù)股神經(jīng)外側(cè)肌肌支，分離時(shí)從穿支血管四周解剖，注意不要損傷血管。③皮瓣切取時(shí)可先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，探查皮穿支及主干血管無(wú)變異時(shí)，再切開皮瓣其余緣。④術(shù)中只切取皮穿支周圍4～6 cm的闊筋膜，盡量保留穿支以外闊筋膜的完整性，其外圍則盡量修薄使受區(qū)獲得較滿意的外形，但注意不要破壞真皮下血管網(wǎng)。

4.3足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足底部皮膚缺損

4.3.1解剖基礎(chǔ) 足底內(nèi)側(cè)皮瓣血供來(lái)源于足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，由脛后動(dòng)脈發(fā)出。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起始后分為淺、深兩個(gè)分支，淺支供應(yīng)足底內(nèi)側(cè)的皮膚和肌肉，深支則行走于拇指展肌與趾短屈肌間隙，在拇外展肌深面前行，然后在該肌的近、中1/3處，由肌內(nèi)側(cè)緣淺出[16]。行程中分別發(fā)出肌皮支，皮支營(yíng)養(yǎng)足底內(nèi)側(cè)的皮膚。足底內(nèi)側(cè)皮瓣血液回流主要靠足底內(nèi)動(dòng)脈與之伴行的靜脈，一般為兩條，匯入脛后靜脈。

4.3.2足底內(nèi)側(cè)皮瓣優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣的血管較為恒定，位置表淺；②由于皮瓣的供區(qū)選擇位于足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)，在對(duì)皮瓣切取后不至于對(duì)足的負(fù)重、行走及外觀產(chǎn)生較大的影響；③此處皮瓣血供多源，成活質(zhì)量可靠，可安全到達(dá)較遠(yuǎn)創(chuàng)面，且不損傷主要血管，抗感染能力強(qiáng)，有助于足部慢性潰瘍類皮膚缺損的治療[17]；④皮瓣的結(jié)構(gòu)與足底皮膚相近，耐磨，不滑動(dòng)，愈合后創(chuàng)面外觀及功能良好。缺點(diǎn)：足內(nèi)側(cè)皮膚面積及血供范圍有限，故切取皮瓣范圍不能過(guò)大，皮瓣前至第1、2跖骨頭處，從后達(dá)內(nèi)踝前緣下方，足背可從內(nèi)踝前緣中點(diǎn)與趾內(nèi)側(cè)緣連線切取，足底至正中線，最大可達(dá)6.0 cm×9.0 cm，對(duì)于一些較大范圍的創(chuàng)面仍有限制。

4.3.3手術(shù)注意事項(xiàng) ①皮瓣切取時(shí)視皮下組織的厚薄至少保留4～6 cm寬度和6～9 cm長(zhǎng)度，以滿足缺損部位的需要，保證足部活動(dòng)度，提高皮瓣的成活率[18]；②皮瓣切取時(shí)應(yīng)以逆行切取顯露血管較為簡(jiǎn)便易行，分離血管時(shí)在兩肌肉間剝離，必要時(shí)可以切開部分肌肉組織，以避免損傷血管神經(jīng)束，使轉(zhuǎn)移的皮瓣具有良好的感覺功能[19]；③供區(qū)皮片不宜太薄，否則易引起瘢痕攣縮，從而影響正常的足弓外形及行走功能，應(yīng)采用全厚或中厚皮片植皮。

4.4脛前動(dòng)脈穿支骨膜瓣修復(fù)足背皮膚缺損

4.4.1解剖基礎(chǔ) 脛前動(dòng)脈在小腿中上段一共發(fā)出1～5個(gè)皮支，其中出現(xiàn)3支最多，為小腿前部皮瓣及脛骨骨膜血供主要來(lái)源，營(yíng)養(yǎng)皮瓣的靜脈與動(dòng)脈相伴行，脛前動(dòng)脈延伸至踝前小腿伸肌支持帶的深面更名為足背動(dòng)脈，此處分別發(fā)出內(nèi)、外踝前動(dòng)脈，該分支通過(guò)深筋膜層面脛前動(dòng)脈前肌間隔的各皮穿支和骨皮支與踝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)及脛后動(dòng)脈終末支前穿支存在血供豐富的血管吻合[20]，因此成為逆行帶骨膜的脛前動(dòng)脈穿支島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4.4.2脛前動(dòng)脈穿支骨膜瓣優(yōu)缺點(diǎn) 應(yīng)用脛前動(dòng)脈穿支骨膜瓣修復(fù)足背皮膚缺損，解剖位置較固定，血供可靠，皮瓣可切取面積較大，不容易損傷對(duì)側(cè)肢體皮膚完整性，減輕了患者治療過(guò)程的痛苦。以動(dòng)脈主干作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，較容易轉(zhuǎn)移，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，基層醫(yī)院醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后容易開展，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)安全。此皮瓣缺點(diǎn)是在手術(shù)操作過(guò)程中必須切斷脛前動(dòng)脈主干，進(jìn)而損傷了下肢的主干動(dòng)脈的供血。因此，此術(shù)式適合足背動(dòng)脈損傷的患者，因?yàn)榇藭r(shí)脛前動(dòng)脈已經(jīng)不是足部主要血運(yùn)路徑，結(jié)扎脛前動(dòng)脈不會(huì)對(duì)足部血運(yùn)帶來(lái)大的影響，而脛后動(dòng)脈此時(shí)成為足部供血的主要來(lái)源，也是皮瓣血運(yùn)的來(lái)源。脛前皮膚質(zhì)地較薄逆行轉(zhuǎn)移后皮瓣不但無(wú)臃腫，還耐磨，不會(huì)因此發(fā)生磨損，故可以很好地恢復(fù)足部外形和功能，還不會(huì)損害踝前皮膚。在切取皮瓣的同時(shí)，根據(jù)需要適當(dāng)選擇攜帶部分脛骨骨膜，更有利于受區(qū)骨缺損的愈合。徐永清等[21]認(rèn)為脛前動(dòng)脈穿支皮瓣最大可切取面積達(dá)25 cm×12 cm，范圍從膝部以下到踝關(guān)節(jié)以上，從腓骨頭與外踝連線以前到脛骨嵴以后。

4.4.3脛前動(dòng)脈穿支骨膜瓣術(shù)式技術(shù)要求 ①在解剖皮瓣時(shí)，必須仔細(xì)檢查脛后動(dòng)脈，確保足部及皮瓣血運(yùn)后方可手術(shù)。由于皮瓣血運(yùn)是靠踝關(guān)節(jié)層面的動(dòng)脈網(wǎng)交通吻合反流，合并踝關(guān)節(jié)平面復(fù)雜骨折及軟骨組織挫傷嚴(yán)重者，不宜采用此皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損。②解剖分離動(dòng)脈主干時(shí)注意保護(hù)腓深神經(jīng)，避免因腓深神經(jīng)損傷而出現(xiàn)術(shù)后患肢功能障礙。③應(yīng)用本術(shù)式的患者患肢未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹和靜脈回流不暢的征象，分析靜脈回流是因?yàn)橥ㄟ^(guò)兩條伴行靜脈之間迷宮式血流所完成，因此術(shù)中應(yīng)該注意勿損傷伴行靜脈。

5 小 結(jié)

治療足部軟組織缺損應(yīng)首先考慮患肢血供可靠，不犧牲主干血管、對(duì)供區(qū)損傷小，盡可能將創(chuàng)面斷裂的神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)，對(duì)傷后患肢皮膚感覺功能的恢復(fù)將起到很好的治療效果，外觀和質(zhì)地與受區(qū)相似，可以攜帶肌肉的皮瓣，從而更好地修復(fù)踝足部行走、負(fù)重、耐磨等功能，達(dá)到滿意的治療效果。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快以及顯微外科解剖及臨床應(yīng)用的深入研究，各種新型皮瓣修復(fù)足部皮膚缺損相繼出現(xiàn)，有待繼續(xù)發(fā)掘和改進(jìn)。

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