吳畏

(第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院藥劑科,重慶 400042)

1例卵巢癌化療患者神經毒性治療的藥學監(jiān)護

吳畏

(第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院藥劑科,重慶 400042)

目的 探討臨床藥師參與藥物治療方案的制訂以及提供藥學服務的方法。方法臨床藥師參與1例卵巢癌患者神經毒性的治療過程,從化學治療方案的制訂、給藥劑量的計算、輔助用藥的選擇、藥物不良反應監(jiān)測等環(huán)節(jié),為患者提供全面的藥學服務。結果臨床藥師的建議被采納,提高了臨床治療效果,減少了藥品不良反應發(fā)生。結論臨床藥師參與醫(yī)師查房,可以協(xié)助醫(yī)師制訂安全、有效的治療方案,在臨床藥物合理使用中發(fā)揮重要作用。

臨床藥師;卵巢癌;神經毒性;藥學監(jiān)護

卵巢惡性腫瘤是女性常見的惡性腫瘤之一,其中最常見的是上皮性卵巢癌。上皮性卵巢癌惡性程度較高,70%患者就診時已為晚期,5年病死率達70%,治療后70%患者將會復發(fā)。上皮性卵巢癌的初始治療包括全面的分期手術和滿意的腫瘤細胞減滅術與紫杉醇和鉑類藥物的聯(lián)合化療?；瘜W治療(化療)是上皮性卵巢癌的重要治療措施,美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2013年版推薦的一線化療方案為紫杉醇+順鉑(腹腔化療)和紫杉醇+卡鉑(靜脈化療)。紫杉醇和順鉑的神經毒性明顯,長期聯(lián)合化療,外周神經毒性會成為主要的不良反應之一[1]。神經毒性不僅影響患者的化療耐受性和生活質量,甚至影響化療藥物的足量給藥,降低化療療效。甲鈷胺對周圍神經病變有效[2],但效果不理想。氨磷汀為正常細胞保護藥,主要用于各種癌癥的輔助治療,可明顯減輕化療藥物所產生的腎臟、骨髓、心臟、耳及神經系統(tǒng)的毒性,顯著減少放療導致的口腔干燥和黏膜炎的發(fā)生[3]。目前有臨床試驗證實氨磷汀可用于防治紫杉醇和鉑類藥物引起的神經毒性[4-5]?，F(xiàn)就臨床藥師參與1例卵巢癌患者神經毒性治療的藥學實踐介紹如下。

1 病例概況

患者因“院外體檢發(fā)現(xiàn)雙側附件區(qū)淋巴結增大6 d”,于2012年11月6日全身麻醉下行“次廣泛性全子宮切除術、雙附件切除術、盆腔淋巴結清掃術、大網膜切除術、闌尾切除術”。術后病檢結果為:(左、右)卵巢低分化漿液性腺癌,癌轉移至(右)輸卵管、(左)附件、(骶韌帶結節(jié))、(直腸前壁結節(jié))、子宮肌壁間脈管內、宮頸間質脈管內;左閉孔、左髂內外、腹主動脈旁、左股深淋巴結查見癌轉移。縮瘤欠滿意,殘留腫瘤位于腹主動脈旁高位淋巴結區(qū)域,于腎動脈周圍及腸系膜上動脈以上區(qū)域,大小約3 cm×2 cm×2 cm?；颊呒韧?次,方案為:TP。末次化療時間為2013年3月25日,方案為TP:進口紫杉醇210mg,iv,第1天+順鉑80 mg,ip,第2天。化療反應為骨髓抑制、脫發(fā)、胃腸道反應、手腳發(fā)麻。患者術前查癌抗原(cancer antigen,CA)125:1 136.6 U·mL-1,CA199: 20.6 U·mL-1。本次化療前查CA125:10.7 U·mL-1, CA199:18.3 U·mL-1,下降滿意。血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、小便常規(guī)、心電圖等檢查指標基本在正常范圍。本次入院擬行第6次化療。

2 主要治療經過與藥學監(jiān)護

2.1 化療方案的選擇 根據(jù)《NCCN指南》2013年版,上皮性卵巢癌的主要治療方式為全面的分期手術和滿意的腫瘤細胞減滅術加紫杉醇和鉑類藥物的聯(lián)合化療。該患者手術縮瘤欠滿意,殘留腫瘤位于腹主動脈旁高位淋巴結區(qū)域,于腎動脈周圍及腸系膜上動脈以上區(qū)域,大小約3 cm×2 cm×2 cm。術后病檢確診為“卵巢低分化漿液性腺癌Ⅲc期”。根據(jù)《NCCN指南》2013年版,術后需進行化療6～8個療程。患者既往化療5次,方案為TP?，F(xiàn)腫瘤標記物下降滿意,臨床藥師與醫(yī)師協(xié)商后一致同意繼續(xù)執(zhí)行原TP方案,選擇腹腔化療。

2.2 化療藥物劑量的確定 患者52歲,體表面積為1.59 m2,既往化療5次。按照《NCCN指南》2013年版,紫杉醇靜脈滴注的劑量為135～175 mg·(m2)-1,順鉑腹腔化療的劑量為70～100 mg·(m2)-1。臨床藥師計算患者用藥劑量,紫杉醇用量應為214.65～278.25mg,順鉑用量應為111.3～159mg,但考慮患者年齡較大,術后體質較弱,故建議仍采用上次化療的劑量:紫杉醇210 mg,順鉑腹腔化療80 mg,本次未做調整。醫(yī)師同意按照本方案執(zhí)行。

2.3 輔助用藥的選擇 《NCCN指南》2013年版中很少提及輔助用藥的選擇。醫(yī)師與藥師共同協(xié)商,根據(jù)紫杉醇和順鉑的不良反應,從以下幾個方面選擇輔助用藥:①采用地塞米松、苯海拉明、西咪替丁預防紫杉醇可能引起的過敏;②鹽酸雷莫司瓊止吐,奧美拉唑保護胃黏膜;③水化,托拉塞米利尿,減輕順鉑導致的腎毒性;④靜脈給予氨磷汀、口服甲鈷胺片減輕紫杉醇、順鉑的外周神經毒性;⑤多烯磷脂酰膽堿保護肝臟;⑥磷酸肌酸鈉保護心臟;⑦氯化鉀預防患者因嘔吐、納差可能導致的低鉀血癥;⑧乳酸鈉林格溶液調節(jié)電解質和酸堿平衡;⑨三磷酸腺苷輔酶胰島素補充能量;⑩鹽酸布比卡因、地塞米松腹腔給藥,減輕腹腔化療導致的腹痛、腹膜刺激癥狀。

2.4 氨磷汀的使用

2.4.1 氨磷汀的選擇 患者既往紫杉醇聯(lián)合順鉑化療5次,目前感覺手腳發(fā)麻,考慮為紫杉醇和順鉑多次聯(lián)合化療導致的周圍神經病變所致,該癥狀可能持續(xù)至治療結束后的較長時間,擬進行對癥治療。氨磷汀為正常細胞保護藥,主要用于各種癌癥的輔助治療,可明顯減輕化療藥物所產生的腎臟、骨髓、心臟、耳及神經系統(tǒng)的毒性,顯著減少放療導致的口腔干燥和黏膜炎的發(fā)生。藥師查閱大量文獻資料發(fā)現(xiàn),氨磷汀對紫杉醇、鉑類藥物導致的神經毒性[6-10]和骨髓抑制[11]以及順鉑導致的腎毒性[12-13]有保護作用,建議在紫杉醇和順鉑給藥前靜脈給予氨磷汀。同時,甲鈷胺對周圍神經病有效,建議出院后口服甲鈷胺片。

2.4.2 氨磷汀劑量的計算 對于化療患者,氨磷汀的起始劑量應為500～600 mg·(m2)-1,溶于0.9%氯化鈉注射液50mL中。臨床藥師在審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)該患者氨磷汀的給藥劑量為0.4 g,劑量偏小。臨床藥師及時與醫(yī)師溝通,將氨磷汀的劑量調整為0.8 g。

2.4.3 氨磷汀的給藥時間 氨磷汀體內清除快,分布半衰期(t1/2α)＜1 min,消除半衰期約8 min。因此應在化療開始前30 min靜脈滴注,15 min滴完。在化療前或后數(shù)小時應用則無保護作用。即:應在第1天紫杉醇給藥前、第2天順鉑腹腔化療前即刻給予氨磷汀;第3,4天為水化,無化療藥,則不應給予氨磷汀。

2.4.4 氨磷汀可能發(fā)生的不良反應的防治 氨磷汀常見的不良反應為一過性收縮壓下降,血壓在5～15 min后恢復正常。如果血管收縮壓相對基礎水平明顯下降,應停止給藥,如血壓在5 min內恢復正常,且患者無癥狀,則可以繼續(xù)足量滴注。如果不能足量滴注,則下一療程氨磷汀給藥量應酌情減低?；颊叩巫绷淄∑陂g應采用平臥位,并監(jiān)測血壓。氨磷汀可加重惡心、嘔吐的發(fā)生,可在給予氨磷汀前及同時靜脈注射地塞米松5～10 mg及5-羥色胺受體拮抗藥(如雷莫司瓊等)。

3 討論

紫杉醇聯(lián)合順鉑是上皮性卵巢癌的一線化療方案,紫杉醇和順鉑的神經毒性明顯。紫杉醇周圍神經病變的發(fā)生率為62%,其發(fā)生率和嚴重程度呈劑量依賴性,最常表現(xiàn)為手腳麻木和感覺異常,嚴重的神經毒性發(fā)生率為6%。順鉑導致的末梢神經毒性與累積劑量增加有關,表現(xiàn)為不同程度的手、腳套樣感覺減弱或喪失,有時出現(xiàn)肢端麻痹、軀干肌力下降等,一般難以恢復。神經毒性不僅影響患者的化療耐受性和生活質量,甚至影響化療藥物的足量給藥,降低化療療效。甲鈷胺對周圍神經病變有效,但效果不理想,目前有臨床試驗證實氨磷汀可用于防治紫杉醇和鉑類藥物引起的神經毒性。

氨磷汀為一種有機硫化磷化合物,在組織中被與細胞膜結合的堿性磷酸酶水解脫磷酸后,成為具有活性的代謝產物,代謝產物上的巰基直接與烷化劑等化療藥結合而減輕其毒性,并可清除化療中產生的氧自由基;還可松解拓撲異構酶引起的DNA超螺旋結構,與DNA核蛋白結合后,改變了染色質核小體間結構而不易被降解,明顯減少放化療引起的正常組織細胞凋亡[3]。由于氨磷汀在血漿中可被快速清除,因此應在化療開始前30 min靜脈滴注,15 min滴完,在化療前或后數(shù)小時應用則無保護作用。

該患者本次化療期間,醫(yī)師最初開具的醫(yī)囑存在以下問題:①氨磷汀劑量偏小,僅0.4 g;②醫(yī)囑上未注明氨磷汀的給藥時間,不便于護士準確執(zhí)行;③水化的第3天不應給予氨磷汀,此時給藥不僅不能發(fā)揮細胞保護作用,反而增加了低血壓、嘔吐等不良反應發(fā)生的風險。臨床藥師審核醫(yī)囑后,及時與醫(yī)師、護士進行了溝通,明確了氨磷汀使用中的注意事項。①足量給藥: 500～600 mg·(m2)-1;②溶媒:0.9%氯化鈉注射液50 mL;③醫(yī)囑上應明確注明給藥時間:化療藥給藥前30 min靜脈滴注、15 min滴完;④患者滴注期間應采用平臥位,并監(jiān)測血壓;⑤為減輕患者惡心、嘔吐的不良反應,可在給予氨磷汀前及同時靜脈注射地塞米松5～10 mg及5-羥色胺受體拮抗藥。最后氨磷汀被正確給予。

患者本次化療結束后又按TP方案化療2次,共完成了8次的初始化療,然后進入紫杉醇單藥鞏固化療。每次化療臨床藥師都進行了藥學監(jiān)護,在紫杉醇及其他化療藥給藥前正確使用了氨磷汀,化療期間也一直口服甲鈷胺片,手腳發(fā)麻的癥狀有所緩解,但未治愈。臨床藥師告知患者,該癥狀可能會持續(xù)一段時間,待停止化療后會逐漸痊愈。

在本例臨床藥師參與的藥學實踐中,臨床藥師充分利用自己掌握的藥學知識,與醫(yī)生、護士組成治療團隊,提供及時的藥學服務,減少了藥品不良反應的發(fā)生,為患者治療的安全有效提供了有力保障。

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DOI 10.3870/yydb.2014.12.031

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B

1004-0781(2014)12-1650-03

2014-03-21

2014-07-17

吳畏(1975-),女,安徽合肥人,主管藥師,碩士,研究方向:臨床藥學。電話:(0)13883068263,E-mail:cqcx @163.com。