董懿珍,張偉

(河南省開封市兒童醫(yī)院藥學科,開封 475000)

·臨床藥師交流園地·

6例兒科感染性疾病治療的藥學監(jiān)護

董懿珍,張偉

(河南省開封市兒童醫(yī)院藥學科,開封 475000)

目的 總結臨床藥師參與兒科臨床抗感染藥物治療的經驗,探討兒童?？漆t(yī)院臨床藥師在兒童感染性疾病藥物治療安全中的作用。方法通過案例分析,介紹臨床藥師參與兒科臨床抗感染藥物治療,協(xié)助醫(yī)生一起分析研究病情,關注、處理藥物相互作用和藥物不良反應,調整藥物治療方案,促進臨床合理用藥。結果臨床藥師參與兒科臨床感染性疾病治療,優(yōu)化了抗感染治療方案,提高了藥物治療效果,尤其在規(guī)避或減少藥物不良反應,保證藥物治療安全方面發(fā)揮了重要作用。結論兒科臨床藥師是保證兒童臨床藥物治療安全不可缺少的一員,臨床藥師應立足臨床,以患兒為中心,發(fā)揮藥學專業(yè)特長,促進臨床藥物合理使用,保障患兒用藥的安全性和有效性。

臨床藥師;兒科臨床;抗感染治療;安全

兒童在不同的發(fā)育時期其藥動學、藥效學方面與成人有很大差別,特別是嬰幼兒時期,臟器功能發(fā)育不全,對藥物作用的敏感性高,在進行藥物治療時,較之成人更易發(fā)生藥物不良反應;兒童以感染性疾病為主,抗感染藥物治療是關鍵,其藥物治療的安全性與有效性是兒科臨床藥師關注的重點。本院是三級兒童專科醫(yī)院,在中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會政策法規(guī)及醫(yī)院領導的支持下,臨床藥師以抗感染藥物為切入點,深入臨床,積極開展臨床藥師查房、會診工作。經過5年多的實踐,取得了一定成效,現(xiàn)結合典型案例,總結兒科臨床藥師的藥學服務內容,探討兒科臨床藥師在抗感染藥物安全治療中的作用。

1 藥師參與抗感染藥物的實踐

1.1 特殊患兒藥物治療方案遴選,避免藥品不良反應 病例1:患兒,男,年齡1個月19 d,以“間斷咳嗽、鼻塞10 d,發(fā)熱8 h,陣發(fā)性抽搐6 h”入院,診斷“支氣管肺炎,呼吸衰竭,休克”。入院體溫39.5℃。血常規(guī):白細胞計數(shù)12.21×109·L-1,中性粒細胞比例69.7%,紅細胞計數(shù)2.54×1012·L-1,血小板計數(shù)23× 109·L-1。降鈣素原＞100 ng·mL-1,凝血酶原時間45.7 s,部分凝血原時間92.2 s,凝血酶時間23.6 s,纖維蛋白原0.77 g·L-1。入院后機械通氣,淺昏迷,胃管引流咖啡渣樣液體,用頭孢曲松鈉抗感染,2 d后效果不明顯,臨床醫(yī)生考慮院外已用抗菌藥物治療8 d,細菌耐藥,擬用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染,請藥師會診。藥師認為:目前患兒病情危重,感染中毒癥狀嚴重,且已彌散性血管內凝血,消化道有應激性反應,不適宜選用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染。因為該藥具N-甲基硫代四唑基團,干擾肝臟對維生素K的利用,從而干擾機體凝血功能,對凝血酶原時間延長是禁用的。建議用美羅培南抗感染,待病情穩(wěn)定,凝血障礙糾正再考慮用頭孢哌酮/舒巴坦。臨床醫(yī)師采納,用美羅培南治療11 d后,體溫下降至37℃,凝血功能恢復,病情明顯好轉,降階梯用頭孢哌酮/舒巴坦繼續(xù)鞏固治療10 d,臨床痊愈出院。

1.2 發(fā)現(xiàn)藥品不良反應風險,及時調整治療方案,避免嚴重后果 病例2:患兒,女,2歲1個月,體質量10.5 kg,診斷:支氣管肺炎、粒細胞缺乏癥。入院血常規(guī):白細胞計數(shù)1.94×109·L-1,中性粒細胞比例11.4%,血紅蛋白85 g·L-1,紅細胞計數(shù)2.17× 1012·L-1,血小板計數(shù)103×109·L-1,C-反應蛋白14 mg·L-1;紅細胞沉降率18 mm·h-1;血EB病毒DNA 8.671拷貝·mL-1,提示EB病毒感染;右手中指紅腫,指腹皮下壞死,體溫39℃,臨床醫(yī)師考慮細菌感染并發(fā)EB病毒感染,感染嚴重,免疫低下,予亞胺培南/西司他丁0.16 g,q6h抗菌,更昔洛韋0.05 g,q12h抗病毒,干擾素α-1b免疫支持;治療1周后,復查血常規(guī):白細胞計數(shù)0.86×109·L-1,中性粒細胞比例3.5%,血紅蛋白75 g·L-1,紅細胞計數(shù)3.21× 1012·L-1,血小板計數(shù)22×109·L-1,病情無明顯好轉,請全院專家會診。藥師分析:白細胞、中性粒細胞比例、血小板較前下降明顯,與更昔洛韋使用有關,雖然其適應證是治療免疫功能缺陷患兒發(fā)生的巨細胞、EB等病毒感染,但其不良反應為全血細胞減少,中性粒細胞＜500·μL-1或血小板＜25 000·μL-1禁用[1],且更昔洛韋與亞胺培南/西司他丁同時用有癲 發(fā)作的風險;故建議停用更昔洛韋,用中藥黃芪注射劑,益氣養(yǎng)元,增加免疫,抗貧血,醫(yī)師采納。1周后體溫正常,復查血常規(guī):白細胞計數(shù)6×109·L-1,中性粒細胞比例34%,血紅蛋白87 g·L-1,紅細胞計數(shù)3.13× 1012·L-1,血小板計數(shù)90×109·L-1;C-反應蛋白＜8 mg·L-1,三系較前有所升高,指腹壞死縮小,肺炎臨床治愈,避免了嚴重后果。

1.3 識別藥源性疾病,及時處置 病例3:患兒,男,7個月,主訴“咳嗽1個月”,診斷“支氣管肺炎、鵝口瘡”。入院血常規(guī):白細胞計數(shù)9.7×109·L-1,中性粒細胞比例56.6%,紅細胞計數(shù)4.96×1012·L-1,血小板計數(shù)596×109·L-1,降鈣素原5.532 ng·mL-1;胸部X線片示:小斑片影;體溫37℃;口腔有白色物。臨床醫(yī)生考慮院外病程長,當?shù)蒯t(yī)院間斷抗菌治療1個月,致口腔真菌感染,用克霉唑甘油涂口腔,同時考慮細菌耐藥選用頭孢曲松加哌拉西林/他唑巴坦抗感染,10 d后口腔無白色附著物,肺部聞及少量痰鳴音,但體溫又升至38.8℃,大便稀水樣,一日10次。醫(yī)師考慮院內感染,擬升級使用特殊級抗菌藥亞安培南/西司他丁,請藥師會診。藥師分析病情,認為目前病情變化是由于抗菌譜相似的兩種藥物不合理、長時間聯(lián)用,導致敏感菌群被消滅,不敏感菌群或真菌大量繁殖,腸道菌群失調而致某些維生素缺乏和二重感染,為藥源性消化系統(tǒng)疾病[2],建議停用頭孢曲松,僅用1種抗菌藥物鞏固抗感染治療,同時口服甲硝唑,使用微生態(tài)活菌制劑,補充B族維生素調整腸道菌群。醫(yī)師采納,治療3 d后,大便正常,肺部未聞及痰鳴音,臨床治愈出院。

1.4 合理選擇抗感染藥物,避免藥物相互作用導致血藥濃度下降而誘發(fā)疾病 病例4:患兒,女,2歲,診斷“重癥手足口病,多系統(tǒng)器官功能衰竭”。收入兒科重癥監(jiān)護病房,行機械通氣,用喜炎平注射液、干擾素抗病毒,第9天體溫突然升至39℃,肺部聞及干濕 音,肝肋下4 cm,查降鈣素原1.856 ng·mL-1,丙氨酸氨基轉移酶504 U·L-1,天冬氨酸氨基轉移酶383 U·L-1,肝功能異常。超聲診斷:胸腔積液,腹腔積液,膽囊炎。臨床醫(yī)師考慮院內感染,呼吸機相關肺炎,由于肝損傷,擬用主要經腎代謝的美羅培南抗感染,請藥師會診。藥師分析醫(yī)囑,患兒1年前診斷癲 ,住院后仍鼻飼用丙戊酸鈉,不同意用美羅培南,因為碳青霉烯類藥物與丙戊酸聯(lián)合應用,可促進后者代謝增加,導致其濃度減低引發(fā)癲[3],建議用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染,因為據(jù)報道,鮑曼不動桿菌目前是醫(yī)院感染特別是重癥監(jiān)護病房患者感染的主要病原菌[4],同時我院細菌耐藥監(jiān)測顯示頭孢哌酮/舒巴坦對該菌耐藥率僅9.09%,且頭孢哌酮/舒巴坦主要經膽管排泄,膽汁中藥物濃度高,有利于膽囊炎治療,醫(yī)師采納,8 d后治愈,未誘發(fā)癲 發(fā)作。

1.5 關注中藥注射劑的聯(lián)合使用,避免潛在的不良反應 病例5:患兒,女,5歲,主訴“嘔吐1 d,發(fā)熱半天,躁狂2 h”,診斷“腦炎,嚴重膿毒血癥,呼吸衰竭”,入兒科重癥監(jiān)護病房。查血常規(guī):白細胞計數(shù)16.08× 109·L-1,中性粒細胞比例88.8%,紅細胞計數(shù)3.86× 1012·L-1,血小板計數(shù)175×109·L-1。降鈣素原5.532 ng·mL-1,體溫39.5℃,凝血酶原時間11.70 s。醫(yī)師考慮細菌感染并發(fā)病毒感染,行機械通氣,用美羅培南抗菌,喜炎平注射液抗病毒,醒腦靜注射液開竅醒腦,血必凈注射液化瘀解毒,西咪替丁、奧美拉唑抑制胃酸,酚磺乙胺止血等治療。10 d后,患兒神志清醒,精神反應差,陣發(fā)煩躁,水腫,凝血仍異常,肺部聞及痰鳴音,請全院專家會診。藥師分析,認為患兒凝血機制不好,病情危重,消化道應激性出血存在,而喜炎平成分穿心蓮,味性寒,傷胃,久用傷陽氣;醒腦靜成分梔子味苦寒,久用傷元氣;血必凈成分赤芍味苦寒,紅花活血,久用耗血傷心,這3種中藥注射劑聯(lián)合使用已10 d,繼續(xù)用弊大于利,建議停用,加強免疫支持和對癥治療,醫(yī)師采納。治療10 d后好轉,家長要求出院。

1.6 藥品不良反應發(fā)生原因判斷和處理 病例6:患兒,男,24 h,以“窒息復蘇后悶喘、面青1 d”入新生兒病房,診斷“新生兒敗血癥,肺炎并呼吸衰竭,房間隔缺損,足月小樣兒”,出生體質量2.3 kg,血常規(guī):白細胞計數(shù)58.18×109·L-1,中性粒細胞比例56.6%,紅細胞計數(shù)4.27×1012·L-1,血小板計數(shù)185×109·L-1,降鈣素原14.144 ng·mL-1;腎功能:肌酐清除率21μmol·L-1,血尿素氮2.5 mmol·L-1。醫(yī)師考慮感染嚴重,用美羅培南20 mg·kg-1,q8h治療。8 d后查尿常規(guī):蛋白(++),潛血(+);腎功能:肌酐清除率394μmol·L-1,血尿素氮13.7 mmol·L-1,請藥師會診。藥師分析,認為美羅培南超量使用是導致腎功能異常的原因,因為新生兒腎功能發(fā)育不全,所以說明書推薦劑量3個月至12歲兒童每次10～20 mg·kg-1, q8h,且不推薦新生兒用;《國家抗微生物治療指南》對日齡0～7 d,體質量＜2 kg的新生兒規(guī)定:美羅培南以20 mg·kg-1,q12h給藥。該患兒入院體質量僅2.3 kg入院后又因生理性體質量減輕不足2 kg,故建議延長美羅培南用藥間隔,q12h給藥,同時控制氮質血癥,維持營養(yǎng)和水、電解質及酸堿平衡,減輕腎臟負擔,避免腎臟進一步損傷[5],醫(yī)生采納。治療6 d,肺炎治愈,復查尿常規(guī):蛋白(+),潛血(-);腎功能肌酐清除率24μmol·L-1,血尿素氮1.2 mmol·L-1,因家長要求,出院。

1.7 藥學信息服務 兒科臨床以呼吸系統(tǒng)疾病為主,患兒抵抗力低,多為病毒感染并發(fā)細菌感染,痰熱清、熱毒寧中藥注射劑聯(lián)合抗菌藥物抗感染使用概率很高,臨床按說明書規(guī)定加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,但時有反映連續(xù)靜脈輸液時中藥注射劑變色、渾濁而詢問臨床藥師,藥師通過查找資料得知,痰熱清、熱毒寧為原生藥提取制備的中成藥注射液,成分復雜,產生變色、渾濁與稀釋液的pH有關[6-7],故建議臨床在中藥注射劑輸液與其他藥物連續(xù)滴注時,應用0.9%氯化鈉注射液50 mL沖管。臨床采納并執(zhí)行,避免了因溶媒變化導致變色、渾濁,藥效降低,減少了中藥注射劑的不良反應發(fā)生。

2 討論

臨床藥師深入臨床開展查房、會診等臨床藥學服務,是實現(xiàn)“以患兒為核心”合理用藥的要求,也是醫(yī)院藥學發(fā)展的趨勢。由于臨床藥師知識結構偏重藥學,筆者以抗感染治療藥物合理應用為切入點,深入臨床,邊查房邊學習兒科臨床知識,邊參與疑難病會診邊提高分析問題的能力,在實踐中積累,在實踐中提高。經過5年的努力,現(xiàn)已在抗感染藥物治療方面發(fā)揮作用,尤其在規(guī)避藥物不良反應方面,逐漸受到醫(yī)師的認可和歡迎,并為下一步組建醫(yī)、藥、護治療團隊打下了良好的基礎。

由于所學專業(yè)范圍不同,醫(yī)師與藥師在用藥治病時考慮的角度也不同。醫(yī)師在臨床藥物治療過程中更多的關注藥物能治療某種疾病,治療的效果如何,而藥師對藥物的作用機制、藥動學、藥物不良反應、藥物相互作用以及藥物配制濃度、溶媒、穩(wěn)定性等知識掌握較醫(yī)生全面,更有利監(jiān)護藥物的不良反應、風險和影響因素。臨床藥師必須經過系統(tǒng)的臨床知識學習和臨床思維的建立,以具備正確區(qū)別、判斷病情變化為病情發(fā)展所致還是藥物不良反應所致的能力,才能有效地與醫(yī)師溝通交流,協(xié)助醫(yī)師安全合理使用藥物,最大限度規(guī)避藥物對患兒造成的傷害。實踐證明,兒科臨床藥師是保證兒童臨床藥物治療安全不可缺少的一員,臨床藥師應立足臨床,以患者為中心,發(fā)揮藥學專業(yè)優(yōu)勢,促進臨床藥物合理使用,保障患者用藥的安全性和有效性。

[1] 國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:820-822.

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DOI 10.3870/yydb.2014.12.030

R985;R969.3

B

1004-0781(2014)12-1647-03

2014-03-25

2014-07-30

董懿珍(1962-),女,河南開封人,副主任藥師,學士,研究方向:兒科臨床藥學。電話:0371-23398635,E-mail: kfxiaoyi@163.com。