呂松，王小玲，趙梅

（甘肅武威解放軍第十醫(yī)院，甘肅733000）

股骨頭缺血性壞死介入治療體會(huì)

呂松，王小玲，趙梅

（甘肅武威解放軍第十醫(yī)院，甘肅733000）

目的：應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)治療股骨頭無(wú)菌壞死的療效觀察。方法：采用Seldinger方法穿刺，經(jīng)旋股內(nèi)、外動(dòng)脈，閉孔動(dòng)脈灌注溶通藥物治療股骨頭缺血壞死28例。結(jié)果：介入治療1-3次患者臨床癥狀明顯改善，疼痛及功能障礙減輕消失。結(jié)論：介入治療股骨頭無(wú)菌壞死仍是一種簡(jiǎn)便、快捷、安全、有效的方法，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

股骨頭缺血壞死；介入治療；溶通藥物；血管造影

股骨頭無(wú)菌缺血性壞死較為常見(jiàn)，病因也較復(fù)雜，目前認(rèn)為主要為過(guò)度飲酒、使用激素、外傷、遺傳等原因，總結(jié)我科近一年來(lái)共對(duì)28名患者進(jìn)行了血管內(nèi)介入治療，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例，男性18例，女性10例，有兩例為雙側(cè)，其余均為單側(cè)，病程3個(gè)月-4年不等，11例有酗酒史，8例有長(zhǎng)期使用激素史，外傷3例，其余6例原因不明。臨床癥狀均以髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限、跛行等，勻經(jīng)X線片、CT、MRI及臨床確診病人，其中X線診斷Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例，共行49次介入治療。

1.2 方法及藥物

采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈插管，將4F或5FCobra造影導(dǎo)管分別超選旋股內(nèi)、外動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈進(jìn)行造影，用800mA血管造影機(jī)進(jìn)行點(diǎn)片采集，觀察患肢股骨頭供血情況，造影后術(shù)中給予注入尿激酶30萬(wàn)U-50萬(wàn)U，低分子右旋糠酐10-30ml，復(fù)方丹參注射液10-30ml，注畢再行造影以觀察治療前后股骨頭血循環(huán)變化，術(shù)后靜脈點(diǎn)滴尿激酶5萬(wàn)U3天，低分子右旋糠酐500ml3天，同時(shí)口服魚(yú)肝油及鈣片1個(gè)月左右以加強(qiáng)療效，有利于股骨頭骨質(zhì)修復(fù)。

2 結(jié)果

①本組28例介入灌注治療后，臨床均見(jiàn)癥狀緩解，疼痛減輕或消失，本組癥狀消失的8例，癥狀明顯減輕的14例，減輕的有4例，無(wú)明顯改變的有2例。

②骨質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照Ficovt和Arlet對(duì)股骨頭缺血壞死在平片診斷標(biāo)準(zhǔn)分期，Ⅰ期：平片正?；蜉p度骨小梁模糊改變；Ⅱ期：股骨頭輪廓正常，平片顯示囊變、骨硬化；Ⅲ期：股骨頭變扁；Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎性改變。常規(guī)均進(jìn)行X線平片檢查，部分進(jìn)行了CT及MR檢查，MR檢查對(duì)于X線片及CT掃描優(yōu)點(diǎn)在于股骨頭無(wú)菌壞死早期的診斷，具有較高的敏感性和特異性，對(duì)于軟組織特別是骨內(nèi)軟組織、骨髓腔病變的顯示，MR優(yōu)點(diǎn)明顯。

③隨訪觀察，我們?cè)谥委熀?-24個(gè)月，對(duì)24例（4例失訪）進(jìn)行了隨訪，均進(jìn)行了1-3次介入治療不等，復(fù)查X線片及部分進(jìn)行了CT及MR檢查，其中Ⅰ期4例及Ⅱ期12例基本恢復(fù)正常，2例Ⅱ期及2例Ⅲ期見(jiàn)有新生骨形成，2例Ⅲ期及2例Ⅳ期Ⅲ期骨質(zhì)改變不明顯（臨床癥狀有減輕）。且治療后血管造影顯示股骨頭供血血管數(shù)目明顯增多，靜脈像顯示較治療前明顯豐富。

3 討論

3.1 股骨頭缺血壞死的病因及發(fā)病機(jī)制

對(duì)股骨頭缺血壞死，有人將其分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類［1］，創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，是股骨頭血管阻斷所致，是髖部損傷的常見(jiàn)后遺癥，最常見(jiàn)于股骨頸囊內(nèi)骨折，其次是髖關(guān)節(jié)脫位［2］。非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死病因較復(fù)雜，其中已經(jīng)明確的有長(zhǎng)期使用激素、酗酒、減壓病、血液系統(tǒng)疾病、動(dòng)脈源性疾病、全身性結(jié)締組織病、骨關(guān)節(jié)發(fā)育不良、痛風(fēng)和高尿酸血癥、鐵中毒、靜脈源性疾病、糠尿病等［3］。目前其發(fā)病機(jī)制仍不太清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于動(dòng)脈灌注不足、靜脈回流不暢、脈管炎導(dǎo)致的血管壁損傷、脂質(zhì)代謝紊亂、骨髓內(nèi)出血等，從而導(dǎo)致骨質(zhì)硬化、壞死和囊變，而介入治療股骨頭缺血壞死的原理［4］是將大劑量溶栓擴(kuò)張血管藥物直接注入股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi)擴(kuò)張血管，改善患骨的血液供應(yīng)，增加側(cè)支循環(huán)和溶通股骨頭血管，使壞死骨質(zhì)吸收，創(chuàng)造股骨頭新生骨生長(zhǎng)修復(fù)的條件。從造影前后血管比較，治療后血管微循環(huán)明顯變豐富，使股骨頭血液循環(huán)改善、股內(nèi)壓降低、疼痛得到緩解或消失，活動(dòng)功能隨之改善，均說(shuō)明此法對(duì)治療股骨頭無(wú)菌壞死有明確價(jià)值［5］。

3.2 適應(yīng)癥及療效觀察

介入治療股骨頭無(wú)菌壞死適用于凝血機(jī)制正常，無(wú)嚴(yán)重心腎功能不全的各期患者，本組28例，結(jié)果可以顯示對(duì)Ⅰ期和Ⅱ期效果最明顯，一般一次治療即可消失，從而說(shuō)明對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ期患者，由于病程較短，骨質(zhì)破壞較輕，在經(jīng)過(guò)介入治療以后，供血系統(tǒng)微循環(huán)恢復(fù)較快，骨質(zhì)修復(fù)比較快且完整；對(duì)于Ⅲ期與Ⅳ期患者，由于病程長(zhǎng)，骨質(zhì)恢復(fù)較慢，雖然進(jìn)行了2-3次治療，但療效仍較差，但臨床癥狀及功能恢復(fù)均有明顯改善。所以說(shuō)介入治療的關(guān)鍵在于早期診斷治療，防止股骨頭塌陷變形，關(guān)節(jié)間隙變窄，必將不同程度影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

介入治療股骨頭缺血性壞死的修復(fù)是一個(gè)緩慢復(fù)雜的過(guò)程，進(jìn)一步探索阻止股骨頭缺血壞死的發(fā)展，促使血液循環(huán)恢復(fù)，保持髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的方法，仍是目前臨床和基礎(chǔ)研究的重要課題。由于介入治療股骨頭缺血壞死方便、快捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，近年來(lái)在臨床應(yīng)用中均取得了比較滿意的遠(yuǎn)期療效，有一定的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

［1］蔡汝賓.近十年來(lái)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1 9 8 1，6（9）：5 5 9.

［2］李喜東，范力學(xué)，諸建國(guó)等.股骨頭缺血壞死的介入治療（附1 5 2例療效分析）［J］.中華放射學(xué)雜志，1 9 9 5，2 9（1 1）：7 5 6.

［3］孔愛(ài)萍，王立富，黃文諾.動(dòng)脈插管介入治療股骨頭缺血壞死（附68例療效觀察）［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，20 04，2 8（10）：74 2.

［4］曹來(lái)賓.實(shí)用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)［J］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1 9 9 8：6 8 8.

［5］王澤鋼，李喜東，張澤霞.介入治療股骨頭缺血性壞死102例報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1 9 9 5，1 5（1 0）：6 1 1.

R816.1;R651.1+5

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10.3969/j.issn.1001-0270.2014.03.07

2014-01-09