趙紅梅 侯麗輝 崔馨月 彭昌樂

一、PCOS 與成年女性痤瘡流行病學(xué)的聯(lián)系

痤瘡是皮膚毛囊皮脂腺的一種慢性炎癥性疾患。一項(xiàng)對美國人的痤瘡患者進(jìn)行的研究表明，在痤瘡患者中，成年女性的發(fā)生率為61.9%，青少年女性發(fā)生率僅為36.5%［1］。另外一些研究也表明女性的患病率高于男性。一項(xiàng)1013 名20 歲以上成人痤瘡的研究表明，痤瘡在男性和女性各年齡段都存在差異，30歲左右的女性痤瘡的發(fā)生率是50.9%，男性發(fā)生率為42.5%;而隨著年齡的增長，到50 歲階段，女性的發(fā)生率為26.3%，而男性發(fā)生率為12%［2］。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。其常見臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛及痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等。月經(jīng)失調(diào)是其最主要的癥狀，而臨床上伴有油脂性皮膚及痤瘡的PCOS患者約占1/3。隨著生活質(zhì)量的提高，人們對自身形象愈加重視，而PCOS 患者日常生活中最苦惱且最關(guān)注的問題則是頑固性的、久治不愈的痤瘡。甚至有些女性對于痤瘡的關(guān)注程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對月經(jīng)及其他內(nèi)分泌情況的改變。

二、PCOS 與成年女性痤瘡發(fā)病機(jī)制的聯(lián)系

PCOS 的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍尚未明確，可能與下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常和腎上腺內(nèi)分泌功能異常，從而產(chǎn)生過量的雄激素有關(guān)。而女性痤瘡的發(fā)病機(jī)制與血清中過高的雄激素密切相關(guān)，皮膚組織局部類固醇受體可以與過量的雄激素相互作用，產(chǎn)生痤瘡。雄激素也可影響到皮膚以外的內(nèi)分泌器官——卵巢。所以說過高的雄激素是導(dǎo)致二者發(fā)生的“罪魁禍?zhǔn)住?。但由于個(gè)體之間存在差異性，雄激素導(dǎo)致的作用結(jié)果也各不相同，部分嚴(yán)重痤瘡的患者卵巢表現(xiàn)可以是正常的，而絕大多數(shù)痤瘡伴有卵巢多囊樣改變(PCO)的患者經(jīng)過臨床觀察常常沒有PCOS 的其他表現(xiàn)，還有某些沒有痤瘡的正常女性超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)有PCO。國外的一項(xiàng)相關(guān)研究［3］發(fā)現(xiàn)，患有尋常型痤瘡的女性中，83%的人經(jīng)婦科超聲檢查發(fā)現(xiàn)伴PCO，而且得出PCO 的發(fā)生率與痤瘡的嚴(yán)重程度沒有明顯的相關(guān)性。另有研究表明［4］，血清睪酮(T)對于痤瘡的發(fā)生也存在確切的聯(lián)系，而且伴發(fā)PCO 的概率也較高。所以，對于臨床上常見的女性痤瘡患者在診斷與鑒別診斷的同時(shí)，有必要對其進(jìn)行婦科超聲檢查和血清性激素測定，從而更好地指導(dǎo)痤瘡與PCOS 的治療。

成年女性痤瘡的形成與體內(nèi)激素水平的異常、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、細(xì)菌過度滋生、免疫學(xué)因素有關(guān)，還有一些其他因素，包括:遺傳因素、情緒因素、飲食和生活習(xí)慣以及化妝品的使用不當(dāng)?shù)?。其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，除毛囊皮脂腺角化異常和微生物等一些因素外，最主要的是雄激素的作用。雄激素可作用于皮膚皮脂腺，使其活性增強(qiáng)，分泌過量則會引起皮脂腺增生、肥大，從而發(fā)生皮脂分泌旺盛，皮脂腺增生角化、粘連從而堵塞毛囊口，久之發(fā)生痤瘡。而50%的PCOS 患者存在脫氫表雄酮(DHEA)及硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)的升高，也有研究表明DHEA-S 的水平與月經(jīng)初潮前女孩的痤瘡發(fā)病有關(guān)，且初潮前若存在高水平的DHEA -S，到青春期后可能會發(fā)展為嚴(yán)重痤瘡，而PCOS 患者臨床表現(xiàn)的痤瘡也與DHEA -S 的升高有明確的相關(guān)性［5］。

三、PCOS 與成年女性痤瘡臨床特點(diǎn)的聯(lián)系

PCOS 多起病于青春期，并常常伴隨患者的終身。其常見的臨床表現(xiàn)有月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛及痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等。高雄激素血癥、血清睪酮(T)和雄烯二酮(A2)升高、LH(黃體生成素)/FSH(卵泡刺激素)比值增高是PCOS 最突出的內(nèi)分泌特征，此外還可伴有顯著的糖代謝及胰島素代謝的異常。而PCOS的一些主要臨床表現(xiàn)均與高雄激素血癥有關(guān)，例如雄激素水平增高導(dǎo)致卵巢內(nèi)卵泡閉鎖，形成PCO。T 和A2 在毛囊局部經(jīng)過5α 還原的酶催化作用轉(zhuǎn)化為生物活性更高的雙氫睪酮(DHT)，進(jìn)而刺激毛發(fā)的異常生長，最終導(dǎo)致多毛。另一方面，DHT 還可刺激皮脂腺，使其分泌過多，易形成毛囊皮脂腺的炎癥，則表現(xiàn)為痤瘡。

成年女性的痤瘡常好發(fā)于面部下1/3，多表現(xiàn)為黑頭、丘疹、膿皰、囊腫或結(jié)節(jié)。國外的一項(xiàng)關(guān)于成年女性痤瘡的研究顯示［6］，多數(shù)患者患有的是有面皰型痤瘡，其比例占85%，而且患有面皰型痤瘡女性的年齡要比丘疹膿皰型痤瘡女性的年齡稍大(39 歲∶32歲)。在另一項(xiàng)對初潮年齡在8 ～11 歲女孩的研究中，Lucky 等［7］認(rèn)為DHEA -S 的升高與痤瘡的嚴(yán)重程度有關(guān)，此外該研究還指出隨著性成熟和青春期的表現(xiàn)，痤瘡也會逐漸加重，并且患病率呈不斷增加的趨勢。成年女性痤瘡有遲發(fā)性和持續(xù)性的特點(diǎn)，而慢性痤瘡會增加瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。

四、PCOS 與成年女性痤瘡治療的相關(guān)性

由于PCOS 與成年女性痤瘡二者在病因與發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)等各方面的內(nèi)在相關(guān)性，故臨床上對于二者的治療手段也必定存在密不可分的聯(lián)系，即所謂“異病同治”，重在針對病因進(jìn)行治療，因此在藥物選擇上即具有以下三方面的共性。

1.抗雄激素治療:常用安體舒通、達(dá)英-35 等，主要通過降低雄激素的活性、競爭性激素受體、誘導(dǎo)肝酶加快睪丸酮的代謝與清除、減少來源于卵巢的雄激素等作用，從而達(dá)到抗雄激素的治療。此類藥物還可以減少對皮脂腺的增生和分泌的刺激，而減少痤瘡的發(fā)生。另外有研究還顯示，補(bǔ)佳樂對輕中度的成年女性痤瘡也有明顯的效果。而對于PCOS 患者應(yīng)該采用綜合性的抗雄激素治療，糾正過高的激素水平，以利于促進(jìn)卵泡的生長和排出，從根本上改善月經(jīng)的異常。

2.口服避孕藥(OCP):常用媽富隆、達(dá)英-35 等，該類藥主要通過與DHT 在皮脂腺部位發(fā)生競爭性拮抗，切斷DHT 對皮脂腺的刺激作用，減少皮脂的分泌，從而改善痤瘡情況。有研究表明該類藥物對于中、重度痤瘡和不耐受常規(guī)抗生素治療者具有很好的效果［8］。在PCOS 患者中，周期性服用此類藥可以抑制LH 的分泌峰、減少卵巢雄激素生成及抑制DHT 與雄激素受體的結(jié)合、促進(jìn)肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)，從而調(diào)整月經(jīng)周期，改善生殖激素的變化，使竇狀卵泡數(shù)減少，卵巢體積減小，另外脂代謝等也得以改善。同時(shí)一項(xiàng)65 例PCOS 伴痤瘡患者的研究也證實(shí)，服用達(dá)英-35 可使血清總睪酮、LH/FSH 比值降低，同時(shí)痤瘡及多毛癥狀也明顯改善［9］。

3.糖皮質(zhì)激素:常用的有地塞米松、潑尼松等，該類藥是非特異性抗炎藥，但在臨床治療痤瘡方面效果比較顯著，其可以降低皮膚毛細(xì)血管的通透性，有利于改善間質(zhì)炎癥，而且對炎癥發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程均有抑制作用，所以能迅速改善輕、中度痤瘡，但其作用效果較短暫。而在PCOS 患者中合理的飲食和生活方式指導(dǎo)加上二甲雙胍和小劑量的潑尼松或地塞米松可以更有效的降低雄激素水平，從而提高PCOS 患者的排卵率和妊娠率，解決不孕問題。

另外，臨床上中醫(yī)療法對于二者的治療也具有明顯的效果與優(yōu)勢，并存在一定的相關(guān)性，例如:針灸治療、中藥治療，還有些報(bào)道耳穴壓耔也具有明顯的療效。由于PCOS 伴發(fā)痤瘡與成年女性痤瘡患者的發(fā)病主要原因是二者的肺、大腸、脾、胃、腎以及肝的功能失調(diào)導(dǎo)致體內(nèi)濕熱、痰濕、血瘀以及痰瘀互結(jié)等搏結(jié)于皮膚而發(fā)為此病，因此，這些治療方法主要是通過調(diào)節(jié)PCOS 與痤瘡患者臟腑的功能，改善二者的內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，從而達(dá)到減輕或治愈的目的。

痤瘡常見于成年人，尤其是女性，而且具有顯著的社會心理合并癥，這給痤瘡的治療帶來了挑戰(zhàn)。同時(shí)痤瘡也是潛在內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂性疾病的一個(gè)重要標(biāo)志，如PCOS 及其進(jìn)一步導(dǎo)致女性月經(jīng)的改變，甚至不孕。因此痤瘡給女性帶來的隱匿性疾病得到婦科醫(yī)生的高度重視。此外，由于痤瘡是一種常見的皮膚病學(xué)的征象，所以臨床上大多數(shù)此類患者首診的是皮膚科，而在診斷上對于那些發(fā)病較早、病程長、反復(fù)的痤瘡，并且多種常規(guī)治療方法無效或者發(fā)病較晚的女性痤瘡患者，我們就要考慮其是否伴有PCOS 及高雄激素血癥等婦科內(nèi)分泌紊亂的一些因素的存在，在全面分析發(fā)病原因的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性治療，臨床上將會收到較好的效果。所以皮膚科醫(yī)生在PCOS 的診斷中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。由于二者存在諸多方面的聯(lián)系，所以需要臨床醫(yī)生了解更多與本科疾病存在相關(guān)性的其他疾病。

1 Yentzer BA，Hick J，Reese EL，et al. Acne vulgaris in theUnited States:a descriptive epidemiology. Cutis，2010，86:94 -99

2 Collier CN，Harper JC，Cafardi JA，et al. The prevalenceof acne in adults 20 years and older［J］.Am Acad Dermatol，2008，58:56 -59

3 Bunker CB，Newton JA，Kilborn J，et al. Most women with acne have polycystic ovaries［J］. Br Dermatol，1989，121:109

4 史同新，張北川，張永華，等.女性痤瘡患者性激素水平及伴發(fā)多囊卵巢的研究［J］.臨床皮膚科雜志，1995，24(2):83 -85

5 Chen MJ，Chen CD，Yang JH，et al. High serum dehydroepiandrosterone sulfate is associated with phenotypic acne and a reduced risk of abdominal obesity in women with polycystic ovary syndrome［J］. Human Reprod，2011，26:227 -234

6 Capitanio B，Sinagra JL，Bordignon V，et al. Underestimated clinical features of postadolescent acne［J］. J Am Acad Dermatol，2010，63:782 -788

7 Lucky AW，Biro FM，Simbartl LA，et al. Predictors of severity of acne vulgaris in young adolescent girls:results of a five -year longitudinal study［J］.Pediatr，1997，130:30 -39

8 郝飛，鐘華. 痤瘡的激素療法［J］. 中華皮膚科雜志，2011，44(5):376 -378

9 戴小青.炔雌醇環(huán)丙孕酮片在治療多囊卵巢綜合征女性痤瘡中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(11):108 -110