任小燕, 閆朝麗, 張少杰

罕少見病例

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥1例

任小燕, 閆朝麗, 張少杰

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；診斷

患者，女，25歲，因月經(jīng)不規(guī)律6年入院?；颊咦阍马槷a(chǎn)。1歲多走路、說話，6～7歲出現(xiàn)陰毛、腋毛，13～14歲乳房發(fā)育，兒時身高均較同齡人高，體力好，12歲時達163cm后再無生長，青春期亦無生長。15～16歲時面部痤瘡較多。19歲初潮，月經(jīng)不規(guī)律，有時長達6個月無月經(jīng)，經(jīng)期3d左右，量少無痛經(jīng)?；颊咦允鍪湛s壓曾達160mm Hg。入院查體：毳毛多，口周胡須明顯，皮膚黑，聲音稍顯低沉，喉結明顯，甲狀腺無腫大，乳房發(fā)育IV期，乳暈周圍可見粗長體毛，上臂肌肉輪廓可見。陰毛發(fā)育V期，沿腹中線向上擴展，呈正三角形分布，大腿內(nèi)側可見體毛。陰蒂明顯增大。輔助檢查：門診查FSH 4.04IU/L，LH 6.84IU/L，雌二醇(E2)180.2 pg/ml，PRL 17.44ng/ml，PRO 10.76ng/ml；查T3、T4、TSH均正常，肝功能正常，空腹血糖5.1mmol/L；空腹胰島素6.93μU/ml，腎上腺CT提示雙側腎上腺肥大。子宮、雙附件超聲：子宮偏小(44mm×20mm×23mm)，右卵巢囊性灶。入院后進一步完善相關檢查，皮質(zhì)醇節(jié)律試驗顯示：311.2 nmo/L(8∶00)，58.3nmol/L(00∶00)，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 554pg/ml，提示ACTH明顯升高。睪酮(T)3.13ng/ml，孕酮10.1ng/ml。中劑量地塞米松試驗(1日法)：實驗前3.13ng/ml，孕酮10.1ng/ml，ACTH 554pg/ml；實驗后 0.41ng/ml，孕酮1.02 ng/ml，ACTH 1.15 pg/ml，三者均抑制到實驗前50%以下。查電解質(zhì)及24h尿電解質(zhì)基本正常。入院后監(jiān)測血壓未發(fā)現(xiàn)增高。最后診斷：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH，21-羥化酶缺陷)、性腺功能減低、皮質(zhì)醇功能減低、高雄激素血癥。給予糖皮質(zhì)激素替代治療，地塞米松7.5 mg/d，逐漸減量至0.75 mg/d維持量治療。

討論CAH是一種常染色體隱性遺傳病，因某些腎上腺皮質(zhì)激素合成酶先天性缺陷，致使皮質(zhì)醇合成不足，負反饋導致下丘腦CRH 和垂體ACTH 分泌增多，刺激雙側腎上腺增生，臨床上表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素代謝異常[1]。其中以21-羥化酶(21-OHD)缺陷最常見，約占90%～95%。根據(jù)21-羥化酶缺乏的程度不同可分為失鹽型、單純男性化型和非經(jīng)典型[2]。由于該病發(fā)病率相對較低，臨床表現(xiàn)復雜多樣，易造成誤診漏診。目前我國部分地區(qū)已開始對新生兒進行CAH篩查，但該方法對失鹽型效果好，對其他類型效果不明顯，且新生兒期癥狀不明顯，故容易遺漏[3]。

CAH的診斷目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若出生后就表現(xiàn)兩性畸形或陰蒂肥大者，結合家族史，應高度懷疑CAH，行相關實驗室檢查且輔以B型超聲、MR等影像學檢測予以確診。典型病例出生后即可發(fā)現(xiàn)外生殖器畸形，性別模糊，并伴有失鹽和腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀，如厭食、嘔吐、脫水、低血鈉、高血鉀及酸中毒等[4]。非經(jīng)典型病例無明顯癥狀，患兒至青春期時，女性因雄性激素增加而表現(xiàn)為第二性征不發(fā)育，出現(xiàn)閉經(jīng)、嗓音粗、有喉結、體毛重、陰毛呈男性分布、肌肉相對發(fā)達、皮膚和外生殖器色素沉著，比較好動且有攻擊性[5]。目前CAH診斷已達分子水平，可直接行基因缺陷診斷，對疾病的診斷分型更為精確。

該例患者出生時無明顯癥狀，生長發(fā)育過程中表現(xiàn)出CAH臨床表現(xiàn)。患者皮質(zhì)醇分泌不足，使ACTH負反饋升高，因21-OH缺陷，皮質(zhì)醇和醛固酮仍不能因之提高，但卻刺激了21-OH催化前階段的中間代謝產(chǎn)物(前體)合成增多并堆積，包括孕酮(P)、17-羥基孕酮(17-OHP)和雄烯二酮(Δ4A)等。17-d羥化酶、芳香化酶的活性正常(甚至可增高)，使雄烯二酮仍可轉化為T以及E2。循環(huán)中各類雄激素(A)以及P增多，經(jīng)下丘腦—垂體的反饋，使促性腺激素，尤其是LH分泌紊亂[6]。由于皮質(zhì)醇藥代動力學在青春期的改變，使下丘腦—垂體—性腺軸(HPGA)調(diào)控異常加重，從而影響了青春期性發(fā)育和骨骼生長乃至遠期生殖功能[7，8]。

CAH以皮質(zhì)激素代替療法為主要治療措施，可抑制ACTH的釋放，阻止雄激素過高以延緩骨骺過早融合，使患者最終接近或達到正常身高。在女性患者尚可于青春期保持正常月經(jīng)與排卵；在男性患者可阻止假性性早熟，獲得生育能力。藥物種類的選擇及劑量調(diào)整需根據(jù)年齡、尿17KS、孕酮排量、身高速率和骨骼成熟等指標全面考慮。治療應盡早開始, 女性患者應維持終生，以彌補皮質(zhì)激素分泌的不足。定期隨訪對提高規(guī)范替代治療率亦有重要作用。

研究表明，對于成人典型CAH的治療，目前尚無長期隨訪的隨機對照研究[9]。《歐洲小兒內(nèi)分泌學》提示36%患者治療使用氫化可的松(劑量為13.75 mg/m2)，14%患者使用潑尼松(4.75 mg/d)，33%使用地塞米松(0.5 mg/d)，以上劑量是成人典型CAH藥物治療的基本替代劑量。長效激素應用于成年人較兒童更為常見。但糖皮質(zhì)激素的過量使用易導致骨質(zhì)疏松、高血壓、聲音改變及女性不孕等，應加以注意。

綜上所述，CAH發(fā)病率相對較低，且臨床表現(xiàn)復雜多樣，易造成誤診漏診，故臨床醫(yī)師應多予以注意。該病例提示：對表現(xiàn)為兩性畸形、月經(jīng)紊亂、女性男性化的臨床年輕患者需考慮CAH的存在。該病宜早發(fā)現(xiàn)、早治療、早控制。規(guī)范化應用激素藥物，尤其控制患者的高雄激素血癥以達到能最大程度地保護患者的生長潛能和遠期生殖功能。

1 李桂梅,高飛.實用兒科內(nèi)分泌與遺傳代謝病[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:119-130.

2 萬乃君,汪伶伶,王怡萍.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥/21-羥化酶缺陷44例分析[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(8):569 -571.

3 彭書新,葉梅.臨沂地區(qū)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥新生兒的篩查與治療[J].山東醫(yī)藥,2013,53(10):50-51.

4 Al-Maghribi H.Congenital adrenal hyperplasia:problems with developmental anomalies of the external genitalia andsex assignment [J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2007，18(3):405-413．

5 Pasterski V,Hindmatsh P,Geffner M,et a1.Increasedaggression andactivity lcvel in 3-to ll-year-oldgirls with congenital adrenalhyperplasia(CAH)[J].Horm Belmv,2007,52(3):368-374．

6 Green-Golan L,Yates C,DrinkardB,et a1.Patients with classic congenital adrenal hyperplasia have decreasedepinephrine reserve anddefective glycemie control during prolongedmoderate-intensity exreise[J].J Clin Endo-crinol Metab,2007,92(8):3019-3024．

7 馮韻霖,朱慧娟,龔鳳英,等.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥94例診治分析[J].臨床誤診誤治, 2008,21(8):25-26.

8 劉珍蘭.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥之21-羥化酶缺乏癥2例誤診分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2008,46(16):134,149.

9 Phyllis WS,Ricardo A,Laurence SB,et al.Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid21-Hydroxylase Deficiency:An Endocrine Society Clinical Pratice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2010，95(9):4133-4160.

內(nèi)蒙古自然科學基金面上項目(No.2009MS1120)

010050 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(任小燕、閆朝麗)；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學數(shù)字醫(yī)學中心(張少杰)

閆朝麗，E-mail：aliceyzl@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.033

2013-09-12)