趙 鼎 指導(dǎo)：郭立中

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

論 壇·學(xué)術(shù)傳承

郭立中運用大劑加味附子理中湯治療虛寒性疑難雜癥的經(jīng)驗*

趙 鼎 指導(dǎo)：郭立中

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

從肺癌、心悸、嘈雜、泄瀉4驗案入手論述郭立中教授運用大劑加味附子理中湯治療虛寒性疑難雜癥的經(jīng)驗，指出其核心病機為脾腎陽虛，寒濕中阻，并從扶陽、圓運動學(xué)術(shù)思想等角度分析本方的實際運用范圍，為疑難雜癥的中醫(yī)治療提供新思路。

附子理中湯；虛寒；疑難雜癥；郭立中

導(dǎo)師郭立中教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。先后師從傷寒大家杜雨茂、腎病學(xué)家葉傳蕙、國醫(yī)大師周仲瑛教授等，為國醫(yī)大師周仲瑛教授學(xué)術(shù)繼承人。郭立中教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，苦心向道，屢起沉疴，擅長于內(nèi)科疑難雜癥的治療?，F(xiàn)將其運用大劑加味附子理中湯治療各類虛寒性疑難病證臨床經(jīng)驗小結(jié)如下：

1 方藥組成及煎煮方法

1.1 主方 制附片6 0g（先煎2小時），生曬參1 0 g（先煎半小時），生白術(shù)1 5 g，生姜5 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。

1.2 加減 上述主方較少加減，力專則效宏。其中姜的選擇較為靈活，生姜、干姜、炮姜等均可選用。若惡心嘔吐、脈象偏緊、舌苔較膩，寒濕之象較重，多選用生姜加強散寒祛濕、降逆止嘔之力；若脘腹冷痛、便溏腹瀉，中焦虛寒之象明顯，則選用干姜溫中散寒為主；若兼入睡困難、口腔潰瘍、牙齦出血等虛陽浮越之象，或月經(jīng)淋漓不盡、大便帶血等出血癥狀則選用炮姜攝納浮陽、溫經(jīng)止血為法。若選用干姜或炮姜則常用起始劑量為3 0 g。也有生姜與干姜或炮姜并用之情況，當(dāng)靈活掌握。

1.3 煎煮方法 將附片冷水浸泡2 0分鐘，清洗3遍，將干凈的附片放入砂鍋內(nèi)，加2～3碗水（約5 0 0 m L）大火煎至沸騰，轉(zhuǎn)小火煎2小時以上，讓患者品嚼附片，以口舌無麻感為準(zhǔn)，然后放入余藥同煎半小時即可，其中將附片煎到一個半小時時，將浸泡好的生曬參放入與附片同煎（即生曬參先煎半小時）。第2遍所有藥物同煎半小時。

2 方義解析

附子理中湯為《傷寒論》中理中丸加附子而成，《太平惠民和劑局方》中亦有記載，由炮附子、人參、白術(shù)、干姜、炙甘草組成。具有溫腎健脾，散寒燥濕之功。主治脾腎虛寒所致脘腹冷痛、腸鳴泄瀉、四肢不溫等。方中干姜大辛大熱，溫中散寒；人參甘而微溫，健脾益氣；白術(shù)苦溫，健脾燥濕；炙甘草甘溫，補中緩急，調(diào)和諸藥。四藥合為“理中丸”，溫中祛寒，健脾燥濕，再加大辛大熱的附子，大補命門之火，補火生土，脾腎雙補，先后天并調(diào)，加強了全方溫中祛寒之力，為治療脾腎虛寒諸證之良方。清代名醫(yī)鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性疲骸坝嘀^先后并補之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也……非附子不能挽欲絕之真陽，非姜、術(shù)不足以培中宮之土氣。”

首先，郭師在附子理中湯的基礎(chǔ)上加入了桂枝。桂枝辛溫，發(fā)汗解肌，與理中湯合用為桂枝人參湯，有溫通表里、宣達內(nèi)外之功；桂枝色赤入心，能振奮心陽，與甘草合用，寓有桂枝甘草湯意，能溫振上焦心胸之陽氣；桂枝還具生發(fā)之性，能疏達肝陽，調(diào)暢氣機，凡氣機郁滯，或情志類病證影響中土者可兼顧。桂枝的加入，使附子理中湯的作用范圍明顯擴大，除溫補脾腎、先后天共調(diào)外，又能宣肺、溫心、暢肝，可使該方直達于五臟之中，宣通周身上下、表里內(nèi)外，無所不及。

其次，郭師在主方中加入了公丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏4味藥。其中公丁香辛溫純陽，溫腎暖脾，加強主方先后天并補之力；郭師還取法當(dāng)代滬上名醫(yī)程門雪經(jīng)驗，認(rèn)為丁香有化冷積之功，對長期恣食生冷、水果所致寒積中焦有溫化之效；白豆蔻氣味芳香，化濕之力較強，濕邪最易困阻中焦，具醒脾開胃之效；又能行氣降逆，可用于胃脹、噯氣、嘔吐等氣機郁結(jié)、胃氣上逆之證；其氣辛溫，尤善溫中散寒，振奮脾胃陽氣，掃除中焦寒濕之邪，使氣機上下交通。砂仁辛溫，行氣溫中之效佳，可用于脾胃氣滯及脾胃虛寒之吐瀉；又能納氣歸腎，引五臟六腑之精歸藏于腎。其化濕醒脾，與白豆蔻皆具芳香化濕之效，且均作用于中焦脾胃，但砂仁里實似臟偏入脾，白豆蔻中空似腑偏入胃。法半夏降逆和胃，為止嘔要藥，各種原因引起的嘔吐皆可隨證配伍運用；半夏辛溫而燥，具有較強的燥濕化痰作用，半夏可入肺脾兩臟，故對臟腑濕痰證尤為適宜；半夏辛散之性還能消痞散結(jié)，又因其能燥濕化痰，對痰氣互結(jié)之梅核氣、心下痞、痰核癭瘤等頗有療效。上述4藥合用，辛可行氣，芳可悅脾，香可化濕，溫可散寒，氣行則濕化，降逆和胃、散寒化濕之效倍增。再與附子理中湯配合使用，共奏溫補脾腎、降逆和胃、散寒化濕之功。

綜上所述，郭師認(rèn)為本方的核心病機為脾腎陽虛，寒濕內(nèi)盛，阻滯中焦。但本方對肝、心、脾、肺、腎五臟皆有作用，病理因素涉及寒、濕、痰、氣、郁等，運用范圍不僅局限于脾胃病證，可用此方加味廣泛治療各類虛寒性疑難病證。

3 臨證驗案

3.1 肺癌 汪某，男，3 9歲。2 0 1 3年7月2 2日初診。主訴：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移1年。目前在化療治療中。癥見咳嗽，咯痰量多，色白質(zhì)黏?？诳氏矞仫?，食納不馨，惡心嘔吐時作；全身乏力，怕冷明顯；大便日行1次，不成形，小便夾有泡沫；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，中根部白膩；右脈虛，關(guān)脈尤甚，左尺弱。辨為脾腎陽虛，寒濕中阻，母病及子。藥物組成：附子6 0 g（先煎2小時），生曬參1 0 g（先煎半小時），生白術(shù)1 5 g，生姜5 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5g，白豆蔻1 5g，砂仁1 5g，法半夏2 0g。7劑，水煎服，2次/d。1周后復(fù)診，患者食納改善較明顯，飯量顯增，惡心嘔吐明顯改善，咳嗽不似來診時頻繁，痰量有減，大便已成形，體力有所恢復(fù)，怕冷亦緩。在上方基礎(chǔ)上加減調(diào)治，病情穩(wěn)定，仍在門診隨診中。

按化療后消化系統(tǒng)最主要的副作用是惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉和便秘等，其中惡心、嘔吐出現(xiàn)頻度較高［1］?；颊咭鸦紣盒阅[瘤1年，正氣漸虧，同時進行化療治療，元氣大傷，腎陽受損，故見全身乏力，怕冷明顯?；熕幬飺p傷脾胃，脾陽不振，寒濕困阻中焦，則食納不馨、大便稀溏；升降乖逆，則見惡心嘔吐。右脈虛而關(guān)脈尤甚，肺脾之氣均不足，而以脾胃虧虛為著，故患者咳嗽咯痰責(zé)之脾胃陽氣虧虛，母病及子，土不生金，宣降失常，同時脾為生痰之源，痰濕上犯于肺，故咯痰量多。處方遵守“辨證論治”的原則，有是證用是方，而不拘泥于西醫(yī)病名，若盲目加入諸多現(xiàn)代藥理研究具有寒涼之性的清熱涼血解毒“抗癌”中藥，可能會影響療效甚至使病情惡化。

3.2 心悸 黃某，女，4 5歲。2 0 1 3年4月1 8日初診。主訴：心悸1 0月?，F(xiàn)心悸，胸悶氣短，動則汗出；食納欠香，食后胃脹，大便稀溏，小便調(diào)；口干不欲飲，喜溫飲；易疲倦，四肢不溫；舌質(zhì)淡，舌體胖大邊有齒印，苔白厚膩水滑；脈：右關(guān)弱，左寸虛浮尺重按無力。辨屬脾腎陽虛，寒濕中阻，子盜母氣。藥物組成：制附片7 5 g（先煎2小時），生曬參1 0 g（先煎半小時），生白術(shù)1 5 g，干姜6 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。7劑，水煎服，2次/d。1周后復(fù)診，患者心悸、胸悶氣短大為好轉(zhuǎn)，汗出減少，胃口大開，胃脹不顯，大便成形，四肢轉(zhuǎn)暖。患者目前仍在復(fù)診治療中，且延續(xù)初診思路，心悸、胸悶情況基本消失，食納知味，唯余精神稍感疲倦。

按 患者以心悸為主訴來診，伴有胸悶氣短、易疲倦，看似應(yīng)從心虛入手，汗為心之液，心陽不足，失于固攝，動則汗出。左寸脈虛浮表明心陽有浮越之勢，心陽虧虛之象明顯。但綜觀脈證，中焦脾胃虛寒征象較突出，脾胃陽虛，脾失健運則食納欠香；寒濕阻滯中焦故食后胃脹、大便稀溏；脾主四肢，四肢不溫乃脾陽不足之象，舌體胖大邊有齒印、苔白厚膩水滑、右關(guān)脈弱為佐證；左尺脈弱，腎陽不振。脾胃陽氣虛衰，子盜母氣，導(dǎo)致心陽受損，從而出現(xiàn)心悸、胸悶氣短等癥狀，老師從中焦脾胃著眼，用大劑溫補脾腎、散寒除濕藥調(diào)治數(shù)次后心悸、胸悶情況基本消失，足見辨證之準(zhǔn)確。

3.3 嘈雜 付某，女，5 6歲。2 0 1 3年8月1 6日初診。主訴：胃脘嘈雜8月?，F(xiàn)胃脘嘈雜不適連及后背部，食涼則甚，不痛；噯氣頻作，食納佳，大便3～4日1行，時干時稀，小便調(diào)；頭暈?zāi)棵?，入睡困難，易醒，怕熱，汗多；冬日怕冷，手足涼；口渴喜熱飲，咽部不適；舌質(zhì)淡暗，舌體胖大邊有齒印，苔白膩潤；六脈俱沉遲。病機為脾腎陽虛，寒濕中阻，土不伏火。藥物組成：制附片6 0 g（先煎2小時），生曬參1 0 g（先煎半小時），生白術(shù)1 5 g，生姜5 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。7劑，水煎服，2次/d。1周后復(fù)診，患者訴胃脘嘈雜感明顯好轉(zhuǎn)，噯氣減少，大便成形2～3日1行，夜寐、頭暈?zāi)棵洝⑴聼岷苟嘁嘤懈纳啤?/p>

按 “嘈雜”一證，病因為胃熱、胃虛、血虛、肝郁等，較少提及陽虛及寒濕因素。本案患者胃脘嘈雜食涼后尤甚，冬日怕冷，手足涼，陽虛之象明顯，舌體胖大邊有齒印，苔白膩，為寒濕內(nèi)盛之象。寒濕困阻中焦，脾胃升降失常則見噯氣頻作；脾胃陽氣虧虛，無以溫煦腸道，推動無力致大便3～4日1行；患者頭暈?zāi)棵?，入睡困難，易醒，怕熱，汗多，看似上焦火熱較盛，實則脾胃陽氣不足，土虛不能伏火，上焦浮游之火無法潛藏入腎，正如鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴f：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏……明知其元陽外越，而土薄不能伏之，即大補其土以伏火?；鸬梅鴼鉂摬亍?jīng)云：火無土不潛藏?！毖a土伏火法源于土厚火自斂的理論，脾土虛弱，運化失司，寒濕中阻，火難下潛。脾胃得以振作，寒濕得化，中焦通，虛火自可下潛［2］。前賢云“胃不和則臥不安”，胃脘嘈雜癥狀的改善有助于夜寐狀況的好轉(zhuǎn)。處方切中病機，故僅服1周即顯效。

3.4 泄瀉 劉某，女，3 2歲。2 0 1 3年6月4日初診。主訴：腹瀉2年余?，F(xiàn)大便每日1～2次，質(zhì)溏爛，完谷不化，脘腹部喜溫喜按；便前腹痛，瀉后痛減；納差，口淡無味，陰雨天胃脹明顯；怕冷，疲倦欲寐，腰膝酸冷，汗出少，夜寐安和；舌質(zhì)淡紅，苔薄白潤，有紫氣；脈：右寸關(guān)弦細弱，左尺微。病機屬脾腎陽虛，寒濕中阻，火不生土。藥物組成：制附片6 0 g（先煎2小時），生曬參1 0 g（先煎半小時），生白術(shù)1 5 g，干姜2 0 g，生姜2 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。7劑，水煎服，2次/d。7日后復(fù)診，患者大便每日1行，較成形，無完谷不化，腰膝酸冷明顯改善，便前腹痛感亦減輕，食納稍增。

按 泄瀉的主要病機為脾虛濕盛，本案患者大便溏爛、完谷不化、脘腹部喜溫喜按、納差、口淡無味、陰雨天胃脹明顯，脾虛濕盛之象明顯，且主要為脾陽虧虛，寒濕之邪內(nèi)盛。再結(jié)合怕冷、疲倦欲寐、腰膝酸冷等癥，腎陽明顯不足，脈證符合仲景所述少陰病提綱證之“脈微細，但欲寐”，少陰陽虛無疑。腎陽虧虛，命門火衰，火不生土，后天失養(yǎng)，脾陽失于溫煦，致脾腎陽虛。郭師仍用大劑加味附子理中湯大補命門之火，補火生土，振奮脾陽，脾腎雙補，同時配合化濕祛寒之品，處方契合病機，2年痼疾1周內(nèi)竟獲顯效。

4 討論

《素問·太陰陽明論篇》云：“脾者土也，治中央，常以四時長四藏……脾藏者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時?！弊怨乓詠?，諸多醫(yī)家對中焦脾胃較為重視，尤其是金元四大家之一的“補土派”創(chuàng)始人李東垣。人體氣機的升降出入是一個圓運動過程，而脾胃處在圓心位置，中焦陽虛濕困為圓運動障礙的主要表現(xiàn)，溫振中焦陽氣，祛除中土寒濕是治療圓運動障礙的主要治療思維模式［3］。理中湯著眼于圓心中焦脾胃，溫振中焦陽氣，祛除中土寒濕，使中軸運轉(zhuǎn)，軸動輪行，四輪隨之轉(zhuǎn)動，整個圓運動也就得以正常進行，同時附子、桂枝、生姜之溫升與公丁香、法半夏、白豆蔻之潛降有助于推動四維的運轉(zhuǎn)，所以本方不僅治療諸多脾胃病證，也可治療與脾胃相關(guān)的其他臟腑病證。

本加味方的另一大特色是附子等藥物的大劑量使用，這與郭師近年來受扶陽學(xué)派學(xué)術(shù)思想的影響有關(guān)。《素問·生氣通天論篇》提出：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也?！睆埦霸涝凇额惤?jīng)附翼·大寶論》中說：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽。”清末著名傷寒學(xué)家鄭欽安在其著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌分嘘U述：“人生立命全在坎中一陽”“坎中一陽”即腎陽為人身陽氣之本，立命之根。這些論述表明陽氣尤其是腎陽對人體的重要性，臨床上治療疾病若能時時注重固護陽氣，則能占得先機，防止疾病向損傷腎陽方向發(fā)展。故本方在臨床運用范圍較為廣泛的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確抓住核心病機，許多疑難雜癥迎刃而解。

［1］康健，于潤江.肺癌化療副作用及其對策［J］.臨床內(nèi)科雜志，1997，14（5）：234-235.

［2］范宏宇.補土伏火法小議［J］.山東中醫(yī)雜志，2009，28（3）：207.

［3］吳文笛.中醫(yī)氣機圓運動機理本源探討［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33（6）：28-30，54.

Professor Guo Lizhong′s Experience of Applying Heavy Modified FuZi LiZhong Tang to Incurable Disease of Cold-deficiency Pattern

ZHAO Ding Director：GUO Lizhong
Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Professor Guo Lizhong′s experience of applying heavy modified FuZi LiZhong Tang to incurable disease of cold-deficiency pattern was stated by four effective cases：lung cancer，heart palpitation，gastric upset and diarrhea，its pathogenesis was Yang deficiency of spleen and kidney，stagnation of cold-dampness in middle energizer，clinical application of FuZi LiZhong Tang was analyzed from Yang-invigorating，academic thinking circular motion，therefore，to providea new thinking for TCM treatment of incurable diseases.

FuZi LiZhong Tang；cold-deficiency pattern；incurable disease；Guo Lizhong

R256

A

1004-6852（2014）05-0032-03

2013-11-28

國家科技支撐計劃項目（編號2013BA I13B00）

趙鼎（1988—），男，碩士研究生。研究方向：腎臟疾病的中醫(yī)診治。