蘇海燕，胡 俐

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心 402160）

隨著現(xiàn)代醫(yī)藥的飛速發(fā)展，新藥品層出不窮。一方面給臨床醫(yī)師提供了更多的治療手段，給病患帶來了福音；同時也加大了醫(yī)務(wù)人員正確使用藥物的難度［1-2］。藥物誤用或不合理聯(lián)用導(dǎo)致的藥源性疾病屢見報道［3］。如何安全、合理用藥，成為擺在醫(yī)療主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者面前的一大問題［4］。充分利用信息技術(shù)是解決該問題的方法之一，也成為行業(yè)內(nèi)探究的一項重要課題。本院充分利用現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）進(jìn)行改造，并結(jié)合合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS），探索并實踐了信息化技術(shù)在藥品管理中的應(yīng)用，達(dá)到規(guī)范醫(yī)師處方行為、減少用藥差錯、提高醫(yī)囑效率、提高醫(yī)院整體藥學(xué)水平的目的，效果顯著。

1 系統(tǒng)設(shè)計及實現(xiàn)

系統(tǒng)設(shè)計的核心目標(biāo)是參照國家相關(guān)藥物政策及本院制訂的藥物使用相關(guān)規(guī)定，充分利用信息系統(tǒng)，從臨床醫(yī)師的處方（醫(yī)囑）行為到臨床藥師的監(jiān)督和管控，以及領(lǐng)導(dǎo)層的決策支持，在這一完整的用藥管理流程中用智能化方式消除人為因素造成的可控的錯誤［1］。

1.1 流程設(shè)計 以系統(tǒng)設(shè)計的核心目標(biāo)為基礎(chǔ)，流程設(shè)計結(jié)合HIS和PASS各自的功能特性，定義了各項功能的集成關(guān)系和監(jiān)控管理的實現(xiàn)過程。從醫(yī)生工作站下達(dá)藥療醫(yī)囑開始，調(diào)用HIS控制程序，實時監(jiān)測是否存在不合理醫(yī)囑，若存在，則系統(tǒng)直接不允許下達(dá)；然后再調(diào)用PASS的安全用藥審查程序，包括藥物相互作用、配伍禁忌、過敏癥、特殊人群用藥等15項審查在內(nèi)，并在保存醫(yī)囑后以不同顏色的指示燈顯示警示級別并彈出詳細(xì)提示信息。同時，如果存在絕對禁忌的藥品，則該醫(yī)囑不允許發(fā)送。在發(fā)送醫(yī)囑時，再次調(diào)用HIS的控制程序，將有時間限制的藥療醫(yī)囑（如：Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24h等）再度進(jìn)行審查和控制。合格的藥品醫(yī)囑數(shù)據(jù)最后將傳送到PASS 的臨床用藥監(jiān)管平臺，供臨床藥師進(jìn)行處方點評等監(jiān)控工作。臨床醫(yī)師用藥管理流程設(shè)計，見圖1。

1.2 功能設(shè)計

1.2.1 HIS管控流程 根據(jù)國家相關(guān)藥物政策，并結(jié)合本院實際情況，制訂了包括抗菌藥物及中成藥使用管理的一系列相關(guān)細(xì)則。尤其因為抗菌藥物的不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已成為全球性公共衛(wèi)生問題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)，故對抗菌藥物的管理尤為嚴(yán)格［5］?？咕幬锕芾砑?xì)則包括抗菌藥物分級管理、聯(lián)合用藥、圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物及特殊級抗菌藥物用藥管理等方面。如：門診、急診患者只能使用一聯(lián)抗菌藥物；住院患者只允許具有副高及以上職稱的醫(yī)生才能同時使用二聯(lián)抗菌藥物；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24h；特殊級抗菌藥物必須由相關(guān)人員會診后方可使用等。中成藥的管理包括住院患者中成藥輸液使用時間不超過兩周；同一類型的中成藥只能使用一個品規(guī)等。同時，結(jié)合PASS安全用藥審查的結(jié)果，有絕對禁忌證的藥品禁止發(fā)送醫(yī)囑等。針對該管理要求，在HIS通過增加函數(shù)和過程，在醫(yī)生工作站嵌入限制程序，對醫(yī)生開具處方（醫(yī)囑）和護(hù)士發(fā)送醫(yī)囑等環(huán)節(jié)進(jìn)行實時限制和干預(yù)。凡是不符合以上管理要求的處方（醫(yī)囑）均不允許下達(dá)或者發(fā)送。同時，為滿足臨床需要，為各種限制設(shè)置“綠色通道”，大大提高了軟件的可用性［6］。HIS管控程序功能結(jié)構(gòu)，見圖2。

圖1 臨床醫(yī)師用藥管理流程設(shè)計

1.2.2 PASS安全用藥審查流程 除了HIS增加了相應(yīng)的控制程序外，PASS可以為臨床醫(yī)師下醫(yī)囑時提供藥品說明書、輸液配伍及藥物相互作用等提示，在臨床醫(yī)師用藥過程中起到較好的輔助作用，在更寬泛的知識層面對醫(yī)生用藥進(jìn)行了智能化的支持和控制。其中，PASS的安全用藥審查是對臨床醫(yī)生處方的監(jiān)測部分，因需實時交互，必須嵌入到HIS的醫(yī)生工作站中。它是基于循證醫(yī)學(xué)的原理，采用計算機(jī)數(shù)據(jù)庫等技術(shù)將醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的專業(yè)審查原理以知識庫的形式存儲，并模仿專家解決問題的推理方式和思維過程，運用知識庫對現(xiàn)實中的問題做出判斷和決策，可在醫(yī)生開出醫(yī)囑后的數(shù)秒內(nèi)，根據(jù)從HIS端提取的患者病生態(tài)、過敏癥等信息，監(jiān)測審查其使用的藥物是否存在藥物相互作用、配伍禁忌、過敏藥物等問題，并在發(fā)現(xiàn)問題時以不同的顏色的指示燈和對話框及時給予相應(yīng)的提示，來協(xié)助醫(yī)生正確地篩選藥物和確定醫(yī)囑，以減少錯誤發(fā)生的可能。

圖2 HIS管控程序功能結(jié)構(gòu)圖

1.2.3 PASS系統(tǒng)臨床藥師監(jiān)管流程 醫(yī)生和護(hù)士工作站的管控程序很大程度上保證了處方（醫(yī)囑）錄入的準(zhǔn)確性，而PASS的臨床用藥監(jiān)管平臺則將這些數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和分析，將管控的結(jié)果與績效相結(jié)合，對全院的用藥管理進(jìn)行決策支持。PASS的臨床用藥監(jiān)管平臺主要包含臨床藥師的處方監(jiān)測、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析功能。該平臺采用了智能商務(wù)架構(gòu)，架構(gòu)分為3層：（1）數(shù)據(jù)獲取，PASS從HIS獲取有用的數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行清理以保證數(shù)據(jù)的正確性，最后將經(jīng)過轉(zhuǎn)換、重構(gòu)后的數(shù)據(jù)存入PASS的數(shù)據(jù)倉庫中。（2）數(shù)據(jù)管理，PASS按照需求將抽取來的患者信息、醫(yī)藥處方等數(shù)據(jù)按照星形結(jié)構(gòu)設(shè)計數(shù)據(jù)倉庫，將數(shù)據(jù)分為院、科兩級的數(shù)據(jù)集市。（3）數(shù)據(jù)使用，PASS通過分析和數(shù)據(jù)挖掘工具，對信息進(jìn)行處理，根據(jù)用戶需求對信息進(jìn)行調(diào)用和展示。將全面、準(zhǔn)確、科學(xué)的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)于用戶面前，支持管理與決策，見圖3。

圖3 PASS臨床藥師監(jiān)管平臺結(jié)構(gòu)圖

1.2.4 數(shù)據(jù)庫及后臺設(shè)計

1.2.4.1 數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)調(diào)用 由于PASS后臺數(shù)據(jù)庫信息量很大，與醫(yī)院、患者的其他信息之間的交互和計算也很頻繁，為了不影響現(xiàn)有HIS的正常運行，PASS需要獨立擁有一個數(shù)據(jù)庫。PASS與HIS均采用當(dāng)前主流的大型數(shù)據(jù)庫軟件ORACLE。PASS以動態(tài)鏈接庫（DLL）的方式提供嵌入HIS的標(biāo)準(zhǔn)集成接口，通過傳入?yún)?shù)的方式進(jìn)行調(diào)用。

1.2.4.2 藥品數(shù)據(jù)字典及配對 因為PASS與HIS互相調(diào)用頻繁，故PASS與HIS 必須共用一套數(shù)據(jù)字典，使其遵循同樣的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。PASS 的數(shù)據(jù)字典包含兩大部分。（1）基礎(chǔ)表，主要是HIS提供的部分基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包含：科室名稱、醫(yī)生姓名、藥品字典等數(shù)據(jù)表。（2）主要業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表，每日由HIS接口中抽取相關(guān)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，包含：患者門診醫(yī)囑、患者住院醫(yī)囑、住院擺藥記錄、藥房處方主記錄等數(shù)據(jù)表。同時，PASS需要與HIS的藥品數(shù)據(jù)字典表和給藥途徑數(shù)據(jù)字典表進(jìn)行配對，藥品配對主要建立藥品名稱、劑型、給藥單位之間的對應(yīng)關(guān)系；給藥途徑配對主要建立給藥途徑之間的對應(yīng)關(guān)系，使PASS能正確、全面識別從HIS傳入的患者用藥情況信息［7］。

2 結(jié) 果

從2011～2012年抗菌藥物指標(biāo)情況變化曲線圖（圖4）可以看到，借助信息化手段對本院臨床醫(yī)生用藥情況進(jìn)行管理以來，住院患者抗菌藥物使用率由80.65%降至51.35%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度由182DDD 降至27DDD，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例由100%降至18.03%，各項指標(biāo)完全達(dá)到原衛(wèi)生部發(fā)布的《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》的要求。同時，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30min至2h；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24h，有效地解決了圍術(shù)期患者抗菌藥物使用時間過長的問題。處方的總體合格率均保持在99%以上。

圖4 2011～2012年抗菌藥物指標(biāo)情況

3 討 論

本院充分利用信息系統(tǒng)控制醫(yī)生的處方行為及護(hù)士發(fā)送醫(yī)囑行為，（1）將一系列控制和安全提示增加到了系統(tǒng)的設(shè)計當(dāng)中，用智能化的方式保證錄入的準(zhǔn)確性［8］；（2）在醫(yī)生工作站應(yīng)用PASS，并提供大量的醫(yī)藥學(xué)信息，將原來由醫(yī)務(wù)人員借助查閱書本或者依靠大腦記憶來完成的合理用藥檢查交給計算機(jī)系統(tǒng)來完成；同時從只能人工審查少量患者的醫(yī)囑，擴(kuò)大到可以自動審查醫(yī)院全部的醫(yī)囑，改變醫(yī)生僅憑經(jīng)驗用藥的方法，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

以往臨床藥師對合理用藥的監(jiān)控限于人力成本和時間成本，只能抽樣調(diào)查，數(shù)據(jù)既不全面和準(zhǔn)確，也不滿足數(shù)據(jù)挖掘和分析的需要。同時，這種人為模式只能做到事后知曉，難以給予醫(yī)師及時指導(dǎo)和監(jiān)管。借助PASS的監(jiān)管平臺，臨床藥師可以對處方進(jìn)行全方位統(tǒng)計和分析；同時，每個問題均可追溯到原始處方信息，方便藥師進(jìn)行分析評估。不僅如此，信息系統(tǒng)充分發(fā)揮其強(qiáng)大的數(shù)據(jù)整合和分析能力，將管控的結(jié)果與績效功能相結(jié)合，對全院的用藥管理進(jìn)行決策支持。

本院借助信息技術(shù)加強(qiáng)臨床醫(yī)師用藥管理以來，極大地消除了以往信息滯后，管理被動的弊端，真正實現(xiàn)了臨床醫(yī)師用藥的全過程質(zhì)量管理［9-10］。由此可見，將信息技術(shù)當(dāng)作推進(jìn)合理用藥管理工作的重要的助手和輔助工具，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保患者用藥安全的新的研究方向和必然趨勢［11-13］。

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