賈亮花，崔林剛，張 松

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動(dòng)力學(xué)中心泌尿外科，河南鄭州 450052）

原發(fā)性膀胱輸尿管返流（vesicoureteral reflux，VUR）多見于兒童。早在公元150年GALEN 和LEONARDO 就認(rèn)識(shí)到VUR。目前，本病治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療等。盡管有些外科手術(shù)在某些病例治療效果優(yōu)于保守治療，但并未從根本上改變保守治療仍是VUR 治療首選的情況。然而，VUR 選擇保守還是手術(shù)治療存在爭議。我們認(rèn)為大多數(shù)VUR 患者仍應(yīng)首選保守治療，選擇方法及理由如下。

1 觀察療法可為VUR 消退贏得時(shí)間

文獻(xiàn)報(bào)道VUR 可能會(huì)自發(fā)消退［1］。根據(jù)VUR國際返流分級標(biāo)準(zhǔn)及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)返流指南［2］，VUR等級、年齡、返流側(cè)（單側(cè)vs.雙側(cè)）等是影響VUR 自然消退的因素［3］。文獻(xiàn)報(bào)道85%以上的輸尿管返流的患兒是Ⅰ～Ⅲ級。2003年HOBERMAN檢查302例年齡在1～24個(gè)月伴有發(fā)熱性尿路感染兒童（其中男孩33 例），其中Ⅰ～Ⅲ級返流人數(shù)為204例［1］；ISMAILI（2011年）檢查209 例平均年齡在10個(gè)月的兒童發(fā)現(xiàn)輸尿管返流者53人（25%），其中Ⅰ～Ⅲ級返流45 人［1］。文獻(xiàn)報(bào) 道［4］Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級VUR 每年的自然消退率平均約為13%；ESBJORNER等［5］觀察303例0～2 歲、Ⅲ～Ⅴ級的VUR 患兒，發(fā)現(xiàn)到4～6歲時(shí)VUR 的自然消退率可達(dá)50%以上?？梢娤喈?dāng)比例的Ⅰ～Ⅲ級返流隨著時(shí)間可以自然消退。因此，預(yù)防性控制尿路感染觀察等待可為患兒贏得返流消退的時(shí)間，馬上手術(shù)治療并非VUR的最佳選擇。

2 控制尿路感染及預(yù)防性服用抗生素對于治療VUR 具有重要意義

返流患兒易伴發(fā)泌尿系感染，泌尿系感染又可加重返流，二者之間的因果關(guān)系難以理清。長期返復(fù)尿路感染可導(dǎo)致膀胱輸尿管三角區(qū)肌肉發(fā)育不成熟，先天性的膀胱輸尿管三角區(qū)肌肉發(fā)育不成熟又可導(dǎo)致VUR。此外，有學(xué)者認(rèn)為對VUR 患兒進(jìn)行抗感染治療的根本目的是防止VUR 所引起的尿路感染，從而預(yù)防VUR 患兒腎臟損害。幾乎所有國內(nèi)外報(bào)道中對VUR 患兒都給予口服抗生素治療或預(yù)防泌尿系感染，尤其是在診斷為VUR 的第1年，任何等級的VUR 患兒都須服用抗生素預(yù)防治療［6］。持續(xù)小劑量抗生素預(yù)防治療可以防止泌尿系感染的復(fù)發(fā)，長期保持尿液的無菌狀態(tài)，從而阻止菌尿返流造成腎損傷，隨著年齡的增長，輸尿管壁段長度發(fā)育完善，膀胱三角區(qū)肌肉成熟，返流可能自然消退。因此，預(yù)防性使用抗生素不失為治療VUR 的一個(gè)組成部分。

3 針對膀胱功能障礙進(jìn)行治療可促使VUR 消失

隨著尿動(dòng)力學(xué)的普及以及新生兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的開展，越來越多的專家認(rèn)識(shí)到，膀胱功能障礙是引起兒童VUR 返流的重要相關(guān)因素之一。與VUR 有關(guān)的膀胱功能障礙有膀胱順應(yīng)性降低、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱充盈期和排尿期逼尿肌收縮亢進(jìn)、膀胱內(nèi)壓力升高，而膀胱內(nèi)壓增高可促使尿液返流。

通過尿動(dòng)力學(xué)檢查，可以了解膀胱順應(yīng)性是否降低及評價(jià)膀胱功能，從而指導(dǎo)患兒進(jìn)行膀胱直腸功能訓(xùn)練，采用行為治療及時(shí)和定時(shí)排空膀胱或應(yīng)用抗膽堿藥物、高纖維膳食防止便秘、動(dòng)畫生物反饋進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、清潔間歇導(dǎo)尿、灌腸等方法進(jìn)行治療［7］。治療后隨著膀胱功能的改善膀胱充盈壓恢復(fù)到正常范圍，無抑制收縮消退，功能梗阻解除，返流可自然中止。KIBAR 報(bào)道78例VUR 兒童診斷為膀胱功能障礙，平均年齡9（5～14）歲，其中VURⅠ級26人、Ⅱ級32人、Ⅲ級28人、Ⅳ級12人［1］。對所有受試者進(jìn)行為期平均6（2～14）個(gè)月的尿療法（入廁姿勢調(diào)整、定時(shí)排尿）和生物反饋治療，在6個(gè)月隨訪中，患者主觀感受癥狀減輕的≥90%。因此，積極治療尿動(dòng)力學(xué)確診的膀胱功能障礙是治療VUR 的有效選擇。

4 VUR 手術(shù)治療的效果仍有爭議

手術(shù)治療的效果是糾正返流和保護(hù)腎臟。但是，手術(shù)治療效果近年備受質(zhì)疑。雖然手術(shù)糾正返流的成功率近98%，但和抗生素預(yù)防性治療相比［8］，手術(shù)后尿路感染復(fù)發(fā)率和非手術(shù)治療相比無明顯差別。另外，一組114例日本兒童（52例男、62例女，平均年齡4年10個(gè)月，平均隨訪時(shí)間4年）長期隨訪研究顯示膀胱輸尿管返流治療（藥物治療或外科治療）發(fā)現(xiàn)腎疤痕形成率及進(jìn)展率、腎臟的濾過及濃縮功能和非手術(shù)治療相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9－10］。手術(shù)治療VUR 患兒只是糾正了解剖異常，并不能降低患兒發(fā)生腎瘢痕的形成和改善腎功能，這點(diǎn)同非手術(shù)治療并無區(qū)別。因此，同非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療的益處并不明顯。

綜上所述，VUR 應(yīng)選擇保守治療。

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