楊媚 王化虹

·短篇論著·

十二指腸球部胃黏膜異位21例臨床分析

楊媚1王化虹2

目的探討十二指腸球部黏膜異位的臨床及內(nèi)鏡特征。方法回顧性分析2013年2月至2014年6月在昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)病理證實的21例十二指腸球部胃黏膜異位的患者臨床、內(nèi)鏡資料。結(jié)果十二指腸球胃黏膜異位前壁和小彎較多見，內(nèi)鏡下大致可見四種表現(xiàn)，彌漫小結(jié)節(jié)樣增生1例，散在顆粒樣增生2例，局部隆起型1例，息肉樣增生17例。病理提示固有層可見胃體腺，部分可見胃底腺幽門腺。結(jié)論內(nèi)鏡下分型以息肉樣增生最多見，單純內(nèi)鏡診斷符合率低，組織病理學(xué)檢查是確診本病的主要手段。

十二指腸球部；胃黏膜異位；

對象與方法

一、臨床資料

2013年2月至2014年6月在昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)并于病理確認的21例十二指腸胃黏膜異位患者。其中男14人，女7人，年齡25歲到76歲，平均年齡58.1歲。病程1個月到10年不等。臨床癥狀主要有上腹不適、腹痛、反酸、燒心、噯氣等。所有患者均簽署知情同意書。

二、檢查方法

采用奧林巴斯GIF-260型電子胃鏡，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸病變后，活檢鉗鉗取組織行病理診斷，病理檢查標(biāo)本經(jīng)10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片，常規(guī)HE染色后光學(xué)顯微鏡下觀察。

結(jié)果

一、內(nèi)鏡下診斷

鏡下直視診斷十二指腸球部隆起性病變性質(zhì)待定9例（42.9%），十二指腸球部息肉9例（42.9%），十二指腸炎3例（14.2%）。4例患者合并食管炎，1例患者合并有Barrett食管。幽門螺旋桿菌檢測均為陰性（包括快速尿素酶試驗及病理組織化學(xué)染色）。

二、病灶分布

球部病變位于前壁12例（57.1%）、小彎3例（14.3%）、后壁1例（4.8%）、前壁和小彎2例（9.5%）、前壁和大彎2例（9.5%）、球腔散在分布1例（4.8%）。

三、形態(tài)特征

鏡下大體分四型。1例（4.8%）表現(xiàn)彌漫小結(jié)節(jié)樣增生，球部粗糙，充血、糜爛伴陳舊血痂（圖1），2例（9.5%）散在顆粒樣增生，伴或不伴充血、糜爛（圖2）。1例（4.8%）為局部隆起型病變，直徑1.0～1.5 cm，表面粗糙伴糜爛（圖3）。17例（80.9%）息肉樣增生，可單個或多發(fā)，亞蒂或廣基，大小在0.2～0.8cm，直徑大者表面可成分葉狀。

四、病理特征

所有十二指腸球部黏膜標(biāo)本病理檢查顯示病變由含有主細胞和壁細胞為主的胃上皮組織組成，與球部黏膜有分界，固有層可見胃體腺，部分可見胃底腺及幽門腺。

五、癥狀分析

反酸11例，燒心11例，惡心1例，噯氣5例，腹脹5例，上腹痛2例，上腹不適3例，早飽2例，腹瀉4例。

六、治療及隨訪

圖1 球部胃黏膜異位結(jié)節(jié)增生型所見（A彌漫小結(jié)節(jié)樣增生，球部粗糙，充血、糜爛伴陳舊血痂胃鏡所見；B 40×病理所見；C 100×病理所見）

圖2 球部胃黏膜異位顆粒增生型所見（A、D散在顆粒樣增生，伴或不伴充血、糜爛胃鏡所見；B、E 40×病理所見；C、F 100×病理所見）

根據(jù)患者癥狀給予對癥藥物治療，19例患者均有不同程度的緩解，2例患者需長期口服PPI藥物方能控制癥狀。

討論

目前研究大多認為胃黏膜異位癥與先天發(fā)育異常有關(guān)，可發(fā)生在消化管黏膜的任何部位或內(nèi)胚層分化形成的器官。常見發(fā)生異位部位：食管43.41%，最為常見。異位于十二指腸球部者占約26.67%，文獻報道異位在小腸麥克爾憩室者占異位消化道黏膜的13.50%[1]，胃黏膜異位至直腸者罕見，目前國內(nèi)僅見2例報道[2-3]。還有一些人認為十二指腸胃黏膜異位與高濃度酸環(huán)境及慢性炎癥刺激有關(guān)[4]。另外有人認為成人十二指腸胃黏膜異位與十二指腸胃上皮化生有關(guān)，而非真正的胃黏膜異位，十二指腸胃上皮化生（DGM）是一種常見現(xiàn)象，尤其多見于十二指腸球部邊緣，這是由于十二指腸球部受炎癥刺激，黏膜暴露在高濃度胃酸中，引起腸上皮一種適應(yīng)性改變[5]。臨床表現(xiàn)為胃黏膜酸分泌而產(chǎn)生的以上腹痛、不適及反酸等癥狀為主[6]。籍中蘇等報道根據(jù)內(nèi)鏡下的形態(tài)表現(xiàn)將其分為兩類：一類為球部多發(fā)小隆起，扁平、結(jié)節(jié)樣，形態(tài)大小相似，為0.2～0.4 cm；另一種呈單發(fā)息肉狀，較大，表面分葉或光滑，廣基或有蒂[7]。在昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的21例中發(fā)現(xiàn)大致有四種表現(xiàn)：①彌漫小結(jié)節(jié)樣增生，球部粗糙，充血、糜爛伴陳舊血痂（圖1）；②散在顆粒樣增生，伴或不伴充血、糜爛（圖2）；③局部隆起型病變，直徑1.0～1.5 cm，表面粗糙伴糜爛（圖3）；④息肉樣增生，可單個或多發(fā)，多發(fā)多見，亞蒂或廣基，大小在0.2～0.8 cm，直徑大者表面可成分葉狀。我們觀察到的第1及第3種表現(xiàn)，黏膜病變較廣泛，不同于文獻所描述的息肉樣表現(xiàn)，而與淋巴瘤、上皮內(nèi)瘤變等表現(xiàn)有相似之處，但質(zhì)地柔軟，非僵硬，而不考慮惡性病變，但是否提示十二指腸胃黏膜異位與癌前病變有一定的相關(guān)性呢？病理顯示由主細胞及壁細胞為主的胃上皮組成。21例患者幽門螺桿菌檢測均為陰性，考慮十二指腸球胃黏膜異位時十二指腸球部酸分泌增多，反射性抑制胃泌素分泌，改變了胃內(nèi)pH值，不利于幽門螺桿菌的生長。十二指腸胃黏膜異位患者合并食管炎者較多，是否也提示本類患者處于高酸環(huán)境者居多，提示高酸對十二指腸的影響。由于異位胃黏膜分泌的胃酸刺激，改變了十二指腸的堿性環(huán)境，可引起病人反復(fù)出現(xiàn)上腹疼痛、噯氣、反酸、腹脹等不適。H2RA和PPI具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，因此，可有效緩解癥狀，但去除病灶是根治的唯一手段。

圖4 球部胃黏膜異位息肉增生型所見（A、D息肉樣增生，可單個或多發(fā)，亞蒂或廣基胃鏡所見；B、E 40×病理所見；C、F 100×病理所見）

綜上臨床醫(yī)生在臨床工作中需要注意以下幾點：①十二指腸胃黏膜異位雖好發(fā)于中老年男性，但青年女性也可發(fā)??；②臨床表現(xiàn)無特異性；③患者胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸息肉、十二指腸粗糙時注意考慮存在十二指腸胃黏膜異位；④注意與淋巴瘤、上皮內(nèi)瘤變等惡性病變鑒別；⑤退鏡時于近幽門口處仔細觀察可提高檢出率；⑥對癥治療可改善癥狀，但對組織學(xué)改變可能性不大，去除病灶是根治的唯一手段；⑦可能為癌前病變，重視隨訪。

1Jacobs E,Dehou MF.Heterotopic gastric mucosa in the upperesophagus:a prospective study of 33 cases and review ofliterature.Endoscopy,1997,29(8):710-715.

2梅延輝,傅延亮,劉希杰,等.直腸異位胃黏膜并瘺管形成1例.臨床小兒外科雜志,2006,5(2):160.

3張克儉,張明剛,佟杰.少見部位胃黏膜異位33例及文獻復(fù)習(xí).中日友好醫(yī)院學(xué)報,2012,26(5):259-261.

4Matsui K,Kitagawa M.Biopsy study of polyps in the duodenal bulb. Am J Gastroenterol,1993,88(2):253-257.

5Bernheim J,Novis BH.Heterotopic and metaplastic gastric mucosa in the duodenum.Isr J Med Sci,1989,25(6):321-323.

6張志偉,李元平,耿焱.十二指腸球部胃黏膜異位癥56例分析.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2009,22(3):291-292.

7籍中蘇,張文田,周杰,等.十二指腸球部胃黏膜異位的診斷（附11例報告）.中華消化內(nèi)鏡雜志,1998,15(1):45.

2014-08-26）

（本文編輯：張亞歷）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.008

1 102208北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃科；2 100034北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科